上消化道大出血鑒別與外科處理原則

1、上消化道大出血鑒別與外科處理原則一一、 概述概述 定義：急性上消化道出血定義：急性上消化道出血是指近端空腸以上的消化是指近端空腸以上的消化道（食管、胃、十二指腸道（食管、胃、十二指腸、胰膽近端空腸等病變引、胰膽近端空腸等病變引起）的急性出血，是臨床起）的急性出血，是臨床常見急癥。常見急癥。 大量出血大量出血 指一次出血量超出全身總血容量的指一次出血量超出全身總血容量的20%20%（約（約800-800-1000ml1000ml）。主要表現(xiàn)為嘔血和）。主要表現(xiàn)為嘔血和/ /或黑糞，常伴有不同程或黑糞，常伴有不同程度的休克癥狀和體征。度的休克癥狀和體征。 失血性休克失血性休克 消化道大出血導(dǎo)致有效

2、循環(huán)消化道大出血導(dǎo)致有效循環(huán)血容量迅速減少、組織器官灌流血容量迅速減少、組織器官灌流不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損。不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損。 失血性休克臨床表現(xiàn)失血性休克臨床表現(xiàn) 失血性休克失血性休克 起初表現(xiàn)起初表現(xiàn): :頭暈乏力頭暈乏力 心悸出汗心悸出汗 惡心惡心 暈厥暈厥 休克早期休克早期:P :P 脈壓脈壓BPBP正常正常 休克期：癥狀進(jìn)一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識(shí)障礙，尿量休克期：癥狀進(jìn)一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識(shí)障礙，尿量 發(fā)熱發(fā)熱 T38.5T38.5，3 35d5d氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 腸源性：尿素氮數(shù)小時(shí)腸源性：尿素氮數(shù)小時(shí)，1 12 2天達(dá)高峰天達(dá)高峰 貧血貧血 早期無變化

3、。早期無變化。3 34h4h因組織液滲入血管因組織液滲入血管血液稀釋血液稀釋貧血的血象變化。貧血的血象變化。24h24h內(nèi)網(wǎng)內(nèi)網(wǎng)織織RBCRBC。2 25hWBC(5hWBC(肝硬化脾亢可不高肝硬化脾亢可不高) )休克臨床表現(xiàn)和程度休克臨床表現(xiàn)和程度分分期期程程度度神志神志口渴口渴皮膚粘膜皮膚粘膜脈搏脈搏血壓血壓體表體表血管血管尿量尿量估計(jì)估計(jì)失血失血量量色澤溫度休克代償期輕度神情表情痛苦精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼100，有力SP正?；蛏愿逥P增高，脈壓變小正常正常20%以下休克失代償期中度尚清楚，表情淡漠很渴蒼白發(fā)冷100-120SP:90-70脈壓小表情靜，脈塌陷，CAP充盈遲緩尿少2

4、0-40%重度模糊-昏迷非常渴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速細(xì)弱，捫不清SP70CAP充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷少尿，無尿40%誤診率：誤診率：20%病死率：病死率：10%高度重視！高度重視！大出血常見病因大出血常見病因 消化性潰瘍：消化性潰瘍： 占占40-50%，其中，其中3/4為十二為十二指腸潰瘍；指腸潰瘍； 多位于球部后壁和小彎；多位于球部后壁和小彎； 動(dòng)脈性出血?jiǎng)用}性出血 注意：藥物（阿司匹林注意：藥物（阿司匹林、吲哚美莘）；吻合口、吲哚美莘）；吻合口潰瘍潰瘍門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥-胃底食道靜脈曲胃底食道靜脈曲張破裂出血：張破裂出血：20-25%20-25%應(yīng)激性潰瘍：應(yīng)激性

5、潰瘍：有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出血斑。泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出血斑。膽道出血膽道出血特點(diǎn)：周期性、急期、鑄型病因：結(jié)石、腫瘤、肝外傷.臨床分析臨床分析1、嘔血還是咯血？2、上消化道出血？下消化道出血？3、上消化道出血原因？嘔血還是咯血？嘔血還是咯血？1、病史2、體征3、相關(guān)輔助檢查上、下消化道出血鑒別上、下消化道出血鑒別 1、下消化道出血罕見嘔血 2、小量上消化道出血可以不嘔血 3、上消化道大出血可以嘔血，也可以便血 4、嘔吐咖啡色血RBC經(jīng)胃酸作用后變成“正鐵血紅素” 5、“柏油樣”HB經(jīng)腸道的硫化物作用形成“硫化鐵”大出

6、血？大出血？上消化道出血？上消化道出血？1、發(fā)生概率2、既往病史3、臨床特點(diǎn)4、體格檢查5、輔助檢查出血量-經(jīng)驗(yàn)談食管、胃底靜脈曲張出血：“急、猛”，一次出血量500-1000ml，可以出現(xiàn)休克，臨床嘔血多見，單純便血少胃、十二指腸潰瘍、胃癌、胃炎出血：“急”，一次出血量多500ml以內(nèi)膽道出血：一次出血量多在200-300ml，“周期性”需要結(jié)合病史、體檢、必要檢查！需要結(jié)合病史、體檢、必要檢查！消化性潰瘍1、青壯年好發(fā)2、典型“節(jié)律痛”，反酸、噯氣3、近期無明顯的“貧血、消瘦”4、胃鏡、消化道造影“典型潰瘍”特點(diǎn)門脈高壓癥1、既往肝炎、血吸蟲病史、長期飲酒史2、出血來勢兇猛3、肝掌、蜘蛛痣

7、、肝脾腫大.4、腹壁靜脈曲張、腹水.胃癌1、中老年好發(fā)2、上腹部不適；近期貧血、消瘦3、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹壁包塊.4、胃鏡、消化道造影應(yīng)激性潰瘍1、創(chuàng)傷、應(yīng)急史；2、使用非甾體類藥物史、膽道出血膽道出血特點(diǎn)：周期性、急期、鑄型病因：結(jié)石、腫瘤、肝外傷.查體：皮膚、鞏膜黃染；右上腹壓痛、肌緊張；肝區(qū)叩痛.不同程度肝功能異常注意！1、肝硬化門脈高壓癥患者，有20-30%大出血可能是門脈高壓性胃病出血；10-15%合并消化性潰瘍2、部分DU、胃癌患者，可以“大出血”為首發(fā)癥狀3、不能用以上常見病解釋時(shí)，尚需考慮：Mallor-Wess綜合癥、食管裂孔疝、血友病相關(guān)輔助檢查！相關(guān)輔助檢查！輔助檢查

8、輔助檢查1、三腔二囊管2、X線鋇餐3、纖維內(nèi)鏡4、DSA5、超聲、CT三腔二囊管100-150ml150-200ml明確出血部位簡單易行需要患者配合?。和纯唷⒉l(fā)癥多、再出血率高X線鋇餐纖維內(nèi)鏡1、明確出血部位2、實(shí)施治療24h內(nèi)陽性率可達(dá)95%DSA 1、出血量、出血量0.5ml/分鐘分鐘 2、超選擇栓塞止血、超選擇栓塞止血99mTC標(biāo)記RBC的腹部-閃爍掃描可發(fā)現(xiàn)出血部位的放射性聚集：出血5ml，1h內(nèi)獲得結(jié)果對(duì)間隙性出血幫助較大超聲、CT1、有助于發(fā)現(xiàn)肝、膽、胰病變鑒別診斷2、了解門靜脈直徑、了解有無血栓、癌栓及膽道情況三三 救治救治（一）急救原則（一）急救原則 上消化道大出血為臨床急癥

9、，必須積極搶救。治療原則：休克者及上消化道大出血為臨床急癥，必須積極搶救。治療原則：休克者及時(shí)補(bǔ)充血容量，給予止血藥，同時(shí)針對(duì)出血病因治療。時(shí)補(bǔ)充血容量，給予止血藥，同時(shí)針對(duì)出血病因治療。一般處理一般處理 平臥位休息平臥位休息 ，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量 積極補(bǔ)充血容量、立即配血、輸足量全血，保證積極補(bǔ)充血容量、立即配血、輸足量全血，保證輸液通暢。輸液通暢。止血治療止血治療 （一）（一）非曲張靜脈出血的非曲張靜脈出血的止血方法止血方法抑制胃酸分泌藥：抑制胃酸分泌藥：PPI (首選首選)、 H2RA、內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻內(nèi)鏡直視止血：

10、激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）噴灑、注射）其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）1/10000腎上腺素腎上腺素or硬化劑硬化劑多見于潰瘍多見于潰瘍出血出血口服凝血酶、去甲腎上腺素口服凝血酶、去甲腎上腺素曲張靜脈出血曲張靜脈出血的止血方法的止血方法藥物止血藥物止血血管加壓素血管加壓素生長抑素生長抑素三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視止血內(nèi)鏡直視止血硬化劑注射止血硬化劑注射止血(EVS)(EVS)曲張靜脈套扎術(shù)曲張靜脈套扎術(shù)(EVL) (EVL) 組織粘合劑注射法組織粘合劑注射法其他：手術(shù)其他：手術(shù)出血量大、速度快、再

11、出血量大、速度快、再出血及死亡率高出血及死亡率高止血治療止血治療(二）二）氣囊壓迫止血?dú)饽覊浩戎寡欢夜苋欢夜軆?yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)缺點(diǎn)：痛苦，并發(fā)癥多缺點(diǎn)：痛苦，并發(fā)癥多( (吸入吸入性肺炎、窒息，食管粘膜壞性肺炎、窒息，食管粘膜壞死、心律失常等死、心律失常等) )早期再出血率高早期再出血率高食管囊食管囊(100-150ml)(100-150ml)胃囊胃囊(150(150200ml)200ml)v不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施指征指征食管靜脈曲張出血食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍，杜氏潰瘍，息肉出血有近期出血跡像的潰瘍，杜氏潰瘍，息肉出血噴射狀噴射狀滲血性活

12、動(dòng)性出血滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血管裸露有血凝塊附著有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)不需內(nèi)鏡治療不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血注射止血治療注射止血治療彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U4000U或用噴管直接噴灑到病灶或用噴管直接噴灑到病灶處止血處止血 噴灑止血噴灑止血止血夾止血止血夾止血手術(shù)治療手術(shù)治療經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動(dòng)性出血者，應(yīng)掌握時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，其指征是：經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動(dòng)性出血者，應(yīng)掌握時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，其指征是： 上消化道大出血且出現(xiàn)休克，經(jīng)積極止血處理和大量快速輸血，仍不能止血和上消化道大出血且出現(xiàn)休克，經(jīng)積極止血處理和大量快速輸血，仍不能止血和改善病情者應(yīng)立即手術(shù)。改善病情者應(yīng)立即手術(shù)。 反復(fù)發(fā)生消化性潰瘍大出血且間隔時(shí)間較短者，可考慮早期手術(shù)治療。反復(fù)發(fā)生消化性潰瘍大出血且間隔時(shí)間較短者，可考慮早期手術(shù)治療。 年齡超過歲的消化性潰瘍出血，出血量多，經(jīng)小時(shí)治療仍出血不止者。年齡超過歲的消化性潰瘍出血，出血量多，經(jīng)小時(shí)治療仍出血不止