如何看待呼吸道分泌物、尿等部位檢出的念珠菌

1、 如何看待呼吸道分泌物、尿等如何看待呼吸道分泌物、尿等部位檢出的念珠菌？部位檢出的念珠菌？l 定植定植部位真菌感染的診斷：部位真菌感染的診斷：困難較大，難以區(qū)分污染、定植和困難較大，難以區(qū)分污染、定植和感染感染腹腔感染腹腔感染胃腸道為念珠菌定植部胃腸道為念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往難以并的腹腔感染往往難以區(qū)分定植和感染區(qū)分定植和感染泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)前尿道為念珠菌定植前尿道為念珠菌定植部位，獲取合格的深部位，獲取合格的深部組織標(biāo)本要求較高部組織標(biāo)本要求較高呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)口咽部、鼻咽部為念珠口咽部、鼻咽部為念珠菌定植部位，痰培養(yǎng)出菌定植部位，痰培養(yǎng)出現(xiàn)念珠

2、菌同樣不能確診現(xiàn)念珠菌同樣不能確診痰液檢測痰液檢測支氣管肺泡灌洗液檢測支氣管肺泡灌洗液檢測尿液檢測尿液檢測腹水檢測腹水檢測結(jié)果判讀的最重要前提：標(biāo)本合格結(jié)果判讀的最重要前提：標(biāo)本合格 侵襲性念珠菌感染的診斷既不能完全依賴于微生物學(xué)證據(jù)侵襲性念珠菌感染的診斷既不能完全依賴于微生物學(xué)證據(jù)的獲得，又不能脫離實(shí)驗(yàn)室菌株的培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的提示的獲得，又不能脫離實(shí)驗(yàn)室菌株的培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的提示內(nèi)容提要內(nèi)容提要如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待腹腔標(biāo)本檢出的念珠菌？如何看待腹腔標(biāo)本檢出的念珠菌？“痰液檢測念珠菌

3、陽性痰液檢測念珠菌陽性”一定是念珠菌定植么？一定是念珠菌定植么？不一定不一定痰標(biāo)本鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能痰標(biāo)本鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能痰標(biāo)本采集本身就存在諸多可能被污染的情況痰標(biāo)本采集本身就存在諸多可能被污染的情況標(biāo)本不合格標(biāo)本不合格(即污染即污染)痰標(biāo)本在運(yùn)送或保存或接種等過程中易受到污染痰標(biāo)本在運(yùn)送或保存或接種等過程中易受到污染定植定植念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部無論是痰液還是支氣管分泌物檢測陽性，多為定植菌無論是痰液還是支氣管分泌物檢測陽性，多為定植菌感染感染在重癥醫(yī)學(xué)科，真菌感染已經(jīng)較為常見，重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師在重癥醫(yī)學(xué)科，真菌感染已經(jīng)較為常見，重癥醫(yī)學(xué)

4、科的醫(yī)師認(rèn)為認(rèn)為“痰培養(yǎng)念珠菌陽性痰培養(yǎng)念珠菌陽性”一定是定植菌的觀念是錯(cuò)誤的一定是定植菌的觀念是錯(cuò)誤的臨床上，這種情況往往易被忽略且不易避免臨床上，這種情況往往易被忽略且不易避免鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索多次送檢的意義多次送檢的意義怎么樣才算是一份合格的痰標(biāo)本？怎么樣才算是一份合格的痰標(biāo)本？咳痰標(biāo)本的采集方法咳痰標(biāo)本的采集方法醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本，如有必要，可用吸痰器采集醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本，如有必要，可用吸痰器采集病人先用無菌生理鹽水漱口，去除表面的菌群，病人先用無菌生理鹽水漱口，

5、去除表面的菌群，教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液時(shí)間要求時(shí)間要求清晨的痰含菌量最多，是最佳采集時(shí)間清晨的痰含菌量最多，是最佳采集時(shí)間在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本標(biāo)本采集后標(biāo)本采集后12h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理如果無痰可用如果無痰可用35NaCl 5ml霧吸約霧吸約5min導(dǎo)痰，也可用物理療法、體位引流、導(dǎo)痰，也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰不建議不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變一份合格的痰標(biāo)本應(yīng)該是痰涂片鏡檢每低倍視野一份合

6、格的痰標(biāo)本應(yīng)該是痰涂片鏡檢每低倍視野25個(gè)多核白細(xì)胞個(gè)多核白細(xì)胞 念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相 酵母相為芽生孢子酵母相為芽生孢子，在無癥狀寄居及傳播中起作用，不引起癥狀，在無癥狀寄居及傳播中起作用，不引起癥狀 菌絲相為芽生孢子伸長呈假菌絲，大量繁殖菌絲相為芽生孢子伸長呈假菌絲，大量繁殖，侵襲組織能力加強(qiáng)，出現(xiàn)臨床癥狀，侵襲組織能力加強(qiáng)，出現(xiàn)臨床癥狀需要注意的是，念珠菌中的需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能產(chǎn)生假菌絲光滑念珠菌不能產(chǎn)生假菌絲/菌絲菌絲，所以，臨床不能因?yàn)?，所以，臨床不能因?yàn)椤扮R檢念珠菌處于酵母相鏡檢念珠菌處于酵母相”就排除感染就

7、排除感染鏡檢假菌絲或菌絲的重要意義鏡檢假菌絲或菌絲的重要意義酵母相菌絲相假菌絲無隔、無分支念珠菌多為假菌絲多次送檢陽性：多次送檢陽性：可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù) 2010中國念珠菌病診斷與治療專家共識中國念珠菌病診斷與治療專家共識 合格的痰或支氣管分泌物標(biāo)本合格的痰或支氣管分泌物標(biāo)本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性，以及真菌培養(yǎng)有次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性，以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長，且念珠菌生長，且2次培養(yǎng)為同一菌種可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)次培養(yǎng)為同一菌種可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù) 痰液、支氣管肺泡灌洗液的直接檢查痰液、支氣管肺泡灌洗液的直接檢查

8、(細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng)細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng))是是IFI診斷的微生物診斷的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一另外，多次送檢藥敏試驗(yàn)也可為臨床抗真菌治療藥物的選擇提供幫助另外，多次送檢藥敏試驗(yàn)也可為臨床抗真菌治療藥物的選擇提供幫助“支氣管支氣管肺泡灌洗液肺泡灌洗液(BALF)檢測念珠菌陽性檢測念珠菌陽性” 一定是念珠菌感染么？一定是念珠菌感染么？很有可能很有可能合格的合格的BALF含非病原性菌很少含非病原性菌很少BALF可能會受到上呼吸道分泌物的污染可能會受到上呼吸道分泌物的污染采用遠(yuǎn)端帶氣囊的保護(hù)性導(dǎo)管可避免標(biāo)本采集環(huán)節(jié)的污染采用遠(yuǎn)端帶氣囊的保護(hù)性導(dǎo)管可避免標(biāo)本采集環(huán)節(jié)的污染標(biāo)本不合格標(biāo)本不合格(即

9、污染即污染)臨床上，嚴(yán)格無菌操作可很大程度上避免這種污染臨床上，嚴(yán)格無菌操作可很大程度上避免這種污染感染感染BALF能獲取肺泡表面襯液能獲取肺泡表面襯液一份合格的一份合格的BALF含非病原性菌很少含非病原性菌很少BAL檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位常見的兩種情況常見的兩種情況 肺部念珠菌感染：臨床主要癥狀及危害主要由念珠菌感染引起肺部念珠菌感染：臨床主要癥狀及危害主要由念珠菌感染引起 混合感染：檢出多種菌，肺部細(xì)菌真菌甚至結(jié)核混合感染混合感染：檢出多種菌，肺部細(xì)菌真菌甚至結(jié)核混合感染支氣管肺泡灌洗較常用于支氣管肺泡灌洗較常用于ICU病房的重癥患

10、者、經(jīng)抗生素治療未獲改善的患者、病房的重癥患者、經(jīng)抗生素治療未獲改善的患者、機(jī)械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結(jié)核患者機(jī)械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結(jié)核患者怎么樣才算是一份合格的怎么樣才算是一份合格的BALF標(biāo)本？標(biāo)本？支氣管肺泡灌洗術(shù)支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalceolar lavage,BAL)按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格操作，回收液量，至少應(yīng)回收按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格操作，回收液量，至少應(yīng)回收30-40%以上，以上，BALF方能進(jìn)行分析方能進(jìn)行分析第一份回收的標(biāo)本往往混支氣管內(nèi)成分，為防止其干擾，也可將第一份標(biāo)本與其它標(biāo)第一份回收的標(biāo)本往往混支氣管內(nèi)成分，為防止其干擾，也可將第一份

11、標(biāo)本與其它標(biāo)本分開檢查本分開檢查術(shù)后回收灌洗液處理術(shù)后回收灌洗液處理首先用單層紗布過濾以除去粘液，將濾液離心后分離上清液供生化檢查和免疫學(xué)測定，首先用單層紗布過濾以除去粘液，將濾液離心后分離上清液供生化檢查和免疫學(xué)測定，沉淀物供細(xì)胞檢查沉淀物供細(xì)胞檢查微生物學(xué)檢查的標(biāo)本須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；微生物學(xué)檢查的標(biāo)本須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；合適的合適的BALF應(yīng)要求：應(yīng)要求：達(dá)到規(guī)定的回收比例，回收率達(dá)到規(guī)定的回收比例，回收率40%，活細(xì)胞，活細(xì)胞95%以上以上不混有血液，紅細(xì)胞數(shù)小于不混有血液，紅細(xì)胞數(shù)小于10%不應(yīng)混有多量的上皮細(xì)胞不應(yīng)混有多量的上皮細(xì)胞(一般小于一般小于3%)BALF檢測念珠菌陽性檢測

12、念珠菌陽性可作為預(yù)防性抗真菌治療的信號可作為預(yù)防性抗真菌治療的信號 由于肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn)無特征性，確診較困難，因此，對于有下列情況之一由于肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn)無特征性，確診較困難，因此，對于有下列情況之一者均應(yīng)考慮到肺念珠菌感染的可能者均應(yīng)考慮到肺念珠菌感染的可能 長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者; 接受化療、放療患者出現(xiàn)肺部感染時(shí); 原有肺部細(xì)菌感染經(jīng)足量抗生素治療無效，病情持續(xù)惡化或好轉(zhuǎn)后又惡化者; 胸片、CT檢查肺部出現(xiàn)新的病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細(xì)菌性、病毒性肺炎解釋者 如果此時(shí)如果此時(shí)BALF檢測念珠菌陽性，就要考慮應(yīng)用抗真菌藥物進(jìn)行

13、治療檢測念珠菌陽性，就要考慮應(yīng)用抗真菌藥物進(jìn)行治療BAL臨床應(yīng)用的局限臨床應(yīng)用的局限BAL的禁忌癥如下：嚴(yán)重的心、肺功能損害者；新近發(fā)生急性心肌梗死的禁忌癥如下：嚴(yán)重的心、肺功能損害者；新近發(fā)生急性心肌梗死患者；新近發(fā)生大咳血者；活動性肺結(jié)核未經(jīng)治療者等患者；新近發(fā)生大咳血者；活動性肺結(jié)核未經(jīng)治療者等操作復(fù)雜：要嚴(yán)格遵循無菌操作原則操作復(fù)雜：要嚴(yán)格遵循無菌操作原則在急性感染期甚至有可能導(dǎo)致感染播散在急性感染期甚至有可能導(dǎo)致感染播散內(nèi)容提要內(nèi)容提要如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待腹腔標(biāo)本檢出的念珠

14、菌？如何看待腹腔標(biāo)本檢出的念珠菌？“尿液檢測念珠菌陽性尿液檢測念珠菌陽性”一定是念珠菌定植么？一定是念珠菌定植么？不一定不一定尿液檢測念珠菌陽性與念珠菌菌尿癥尿液檢測念珠菌陽性與念珠菌菌尿癥尿培養(yǎng)念珠菌陽性尿培養(yǎng)念珠菌陽性檢驗(yàn)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)污染污染定植定植尿路感染尿路感染念珠菌血癥早期癥候念珠菌血癥早期癥候念珠菌菌尿癥念珠菌菌尿癥臨床臨床有無尿管有無尿管有無感染征象有無感染征象是否高?；颊呤欠窀呶；颊哂袩o泌尿系粘膜功能破壞有無泌尿系粘膜功能破壞關(guān)鍵問題：持續(xù)培養(yǎng)是否陽性？關(guān)鍵問題：持續(xù)培養(yǎng)是否陽性？其它部位培養(yǎng)是否陽性？其它部位培養(yǎng)是否陽性？關(guān)鍵問題：是不是需要預(yù)防治療？關(guān)鍵問題：是不是需要預(yù)防治療

15、？哪些患者需要治療？哪些患者需要治療？怎么樣才算是一份合格的尿液標(biāo)本？怎么樣才算是一份合格的尿液標(biāo)本？清潔中段尿清潔中段尿 盡量取晨起第一次尿液盡量取晨起第一次尿液 棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細(xì)菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細(xì)菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿?qū)蚬苣蛞簩?dǎo)尿管尿液 集尿袋內(nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)；集尿袋內(nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)； 導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因?yàn)楹茈y避免沒有尿道菌群污染。導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因?yàn)楹茈y避免沒有尿道菌群污染。 留置導(dǎo)管尿液標(biāo)本常通過專門的采樣端口采集，不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液留置導(dǎo)管尿液標(biāo)

16、本常通過專門的采樣端口采集，不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢 多次收集或多次收集或24小時(shí)尿不能用作培養(yǎng)小時(shí)尿不能用作培養(yǎng) 室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若30min內(nèi)不能及時(shí)培養(yǎng)尿液則必須內(nèi)不能及時(shí)培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也要盡可能及時(shí)送檢，不宜超過冷藏，但也要盡可能及時(shí)送檢，不宜超過8h一部分患者可能是導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染一部分患者可能是導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染01020所有ICUs跨科室400床位跨科室400床位內(nèi)科外科神經(jīng)外科神經(jīng)科心血管外科Christine Geffers, et al.Dtsch Arzte

17、bl Int 2011; 108(6): 8793流行病學(xué)數(shù)據(jù)來自于 KISS (德國院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)) 586個(gè)個(gè)ICUs中導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染中導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染白念珠菌繼大腸桿菌，腸球菌和綠膿桿菌排第四位白念珠菌ICUs導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染率為8.7%內(nèi)科ICU最高12.5%導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染%“尿液檢測念珠菌陽性尿液檢測念珠菌陽性”對于哪些患者有意義？對于哪些患者有意義？直接鏡檢念珠菌數(shù)量及形態(tài)特點(diǎn)的提示直接鏡檢念珠菌數(shù)量及形態(tài)特點(diǎn)的提示尿念珠菌定量：尿念珠菌定量： 一種觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)念珠菌菌尿菌落計(jì)數(shù)一種觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)念珠菌菌尿菌落計(jì)數(shù)1 X 104 CFU/mL時(shí)，在嚴(yán)重疾病患者中時(shí)，在嚴(yán)

18、重疾病患者中預(yù)示侵襲性念珠菌病預(yù)示侵襲性念珠菌病(IC)，抗真菌治療不能夠影響念珠菌菌尿的清除，抗真菌治療不能夠影響念珠菌菌尿的清除 醫(yī)師常常并不依照尿培養(yǎng)念珠菌陽性結(jié)果醫(yī)師常常并不依照尿培養(yǎng)念珠菌陽性結(jié)果 通過念珠菌形態(tài)鑒別定植與感染：通過念珠菌形態(tài)鑒別定植與感染： 有學(xué)者通過假菌絲生長或抗體包裹來判斷感染與定植，該方法的不足是有學(xué)者通過假菌絲生長或抗體包裹來判斷感染與定植，該方法的不足是u 光滑念珠菌不產(chǎn)生假菌絲、白念珠菌長假菌絲也會受光滑念珠菌不產(chǎn)生假菌絲、白念珠菌長假菌絲也會受pH值、營養(yǎng)因素的影響值、營養(yǎng)因素的影響u 而抗體包裹不具有特異性而抗體包裹不具有特異性決不能忽視直接鏡檢的意

19、義決不能忽視直接鏡檢的意義有基礎(chǔ)疾病的住院患者需警惕念珠菌菌尿癥有基礎(chǔ)疾病的住院患者需警惕念珠菌菌尿癥1991-1993年，美國一項(xiàng)多中心，前瞻性研究：年，美國一項(xiàng)多中心，前瞻性研究：861例患者中例患者中89.1%有潛在基礎(chǔ)疾有潛在基礎(chǔ)疾病，白念珠菌是最常見的分離菌病，白念珠菌是最常見的分離菌0204060手術(shù)操作糖尿病泌尿道疾病惡性腫瘤營養(yǎng)不良外傷粒缺移植無神經(jīng)源性膀胱12.2%前列腺病，結(jié)石或其它部位阻塞11.6%腎衰竭7.5%復(fù)發(fā)感染3.7%內(nèi)在的腎臟疾病2.7%Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):14-8.患者比例%

20、有臨床表現(xiàn)及高危因素的患者需警惕念珠菌菌尿癥有臨床表現(xiàn)及高危因素的患者需警惕念珠菌菌尿癥無癥狀念珠菌尿：多為良性 無危險(xiǎn)因素的病人 有危險(xiǎn)因素的門診病人 有危險(xiǎn)因素的住院病人有癥狀念珠菌尿： 尿道炎 前列腺炎 膀胱炎 輸尿管真菌球 原發(fā)性腎念珠菌病 血源播散性念珠菌病(累及腎)危險(xiǎn)因素糖尿病腎移植高齡留置導(dǎo)尿管女性伴細(xì)菌尿延長住院期泌尿道先天畸形入住ICU泌尿道結(jié)構(gòu)異常使用廣譜抗生素尿停滯膀胱功能障礙腎結(jié)石Fisher JF, et al. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S457-66.需需警惕警惕尿路念珠菌播散至血的可能尿路念珠菌播散至血的可能 一

21、項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，念珠菌菌尿癥與院內(nèi)念珠菌血癥顯著相關(guān)一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，念珠菌菌尿癥與院內(nèi)念珠菌血癥顯著相關(guān) 因此，因此， 泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成為繼發(fā)性念珠菌敗血也可成為繼發(fā)性念珠菌敗血癥的發(fā)源地癥的發(fā)源地 需需警惕警惕念珠菌菌尿癥可能是念珠菌血癥播散至此念珠菌菌尿癥可能是念珠菌血癥播散至此 一項(xiàng)研究表明：在一項(xiàng)研究表明：在135 例由念珠菌所引起的敗血癥中發(fā)現(xiàn)念珠菌從泌尿道侵入者例由念珠菌所引起的敗血癥中發(fā)現(xiàn)念珠菌從泌尿道侵入者占占7% 因此，因此， 泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一

22、部分,也可成為繼發(fā)性念珠菌敗血也可成為繼發(fā)性念珠菌敗血癥的發(fā)源地癥的發(fā)源地 在發(fā)現(xiàn)念珠菌菌尿癥以后結(jié)合患者臨床癥狀進(jìn)行血液念珠菌檢測是必要的在發(fā)現(xiàn)念珠菌菌尿癥以后結(jié)合患者臨床癥狀進(jìn)行血液念珠菌檢測是必要的念珠菌菌尿癥與念珠菌血癥的相關(guān)性念珠菌菌尿癥與念珠菌血癥的相關(guān)性內(nèi)容提要內(nèi)容提要如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待腹腔標(biāo)本檢出的念珠菌？如何看待腹腔標(biāo)本檢出的念珠菌？ 如何看待如何看待“重癥醫(yī)學(xué)科患者腹水念珠菌檢測陽性重癥醫(yī)學(xué)科患者腹水念珠菌檢測陽性”腹水鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能腹水鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果

23、陽性的可能采集標(biāo)本可能會受到空氣、醫(yī)務(wù)人員的手等因素污染采集標(biāo)本可能會受到空氣、醫(yī)務(wù)人員的手等因素污染標(biāo)本不合格標(biāo)本不合格(即污染即污染)標(biāo)本在運(yùn)送或保存或接種等過程中易受到污染標(biāo)本在運(yùn)送或保存或接種等過程中易受到污染定植定植念珠菌廣泛定植于胃腸道，在穿孔或胰腺炎患者，即使念珠菌廣泛定植于胃腸道，在穿孔或胰腺炎患者，即使引流液檢測到念珠菌，也可能是胃腸道內(nèi)的定植菌漏出引流液檢測到念珠菌，也可能是胃腸道內(nèi)的定植菌漏出感染感染在重癥醫(yī)學(xué)科，深部真菌感染多繼發(fā)于細(xì)菌感染之后，或是在重癥醫(yī)學(xué)科，深部真菌感染多繼發(fā)于細(xì)菌感染之后，或是與細(xì)菌感染混合存在與細(xì)菌感染混合存在鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲

24、可以為定植還是感染提供一些線索鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索評估臨床癥狀、重視危險(xiǎn)因素、及時(shí)抗真菌治療評估臨床癥狀、重視危險(xiǎn)因素、及時(shí)抗真菌治療重癥醫(yī)學(xué)科復(fù)雜性腹腔感染，給予抗生素之前同時(shí)送血和腹水檢測重癥醫(yī)學(xué)科復(fù)雜性腹腔感染，給予抗生素之前同時(shí)送血和腹水檢測腹水標(biāo)本采集和送檢的注意事項(xiàng)腹水標(biāo)本采集和送檢的注意事項(xiàng)采集要求采集要求嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作在應(yīng)用抗生素之前采集在應(yīng)用抗生素之前采集診斷性穿刺，可直接用診斷性穿刺，可直接用20ml或或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行采集，注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行采集，立即注入試管內(nèi)立即注入試管內(nèi),一般需三管，且順序不宜顛倒：

25、一般需三管，且順序不宜顛倒： 一管做鏡檢 一管做生化檢查 一管做培養(yǎng) 送檢要求送檢要求采集后應(yīng)立即送檢，同時(shí)需注意抗凝采集后應(yīng)立即送檢，同時(shí)需注意抗凝 重癥醫(yī)學(xué)科患者重癥醫(yī)學(xué)科患者一定要等確診腹腔念珠菌感染才抗真菌治療么？一定要等確診腹腔念珠菌感染才抗真菌治療么？不，強(qiáng)調(diào)預(yù)防性用藥的必要性不，強(qiáng)調(diào)預(yù)防性用藥的必要性指南：侵襲性真菌感染分級診斷，分層治療指南：侵襲性真菌感染分級診斷，分層治療宿主宿主因素因素臨床臨床特征特征微生微生物學(xué)物學(xué)組織病組織病理學(xué)理學(xué)擬診擬診臨床診斷臨床診斷確診確診重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南指南(2007)念珠菌病診斷與治療專家共

26、識念珠菌病診斷與治療專家共識.中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志.2011;11(2):81-95高危高危 擬診擬診(possible)：僅符合：僅符合1項(xiàng)宿主因素、項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，但不符合微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，但不符合微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷臨床診斷(probable):患者需符合患者需符合1項(xiàng)宿主因素、項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 確診確診(proven) ：組織病理學(xué)檢查是診斷侵襲性念珠菌感染的組織病理學(xué)檢查是診斷侵襲性念珠菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”預(yù)防性治療預(yù)防性治療經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)性性治療治療病原治療病原治療搶先治療搶先治療循證學(xué)證據(jù)：早期治

27、療改善預(yù)后循證學(xué)證據(jù)：早期治療改善預(yù)后15%9%30%62%35%50%0%10%20%30%40%50%60%70%新發(fā)生的念珠菌定植侵襲性念珠菌感染死亡率氟康唑組氟康唑組(n=23)安慰劑組安慰劑組(n=20)一項(xiàng)對49例接受腹部外科手術(shù)患者進(jìn)行的研究結(jié)果Eggimann P et al. Crit Care Med. 1999;27:1066-72。一項(xiàng)由瑞士兩所醫(yī)院參加的，對49例接受腹部手術(shù)的患者進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，并對43例患者進(jìn)行了評估目的在于評價(jià)氟康唑是否有效防止外科手術(shù)患者發(fā)生念珠菌感染（氟康唑400mg/日，靜脈滴注；用藥至腹部疾病緩解）結(jié)論：對腹部手術(shù)后高危

28、患者預(yù)防性抗真菌治療可有效防止外科手術(shù)患者發(fā)生念珠菌感染百分比百分比(%)機(jī)理：真菌細(xì)菌混合感染的死亡率更高機(jī)理：真菌細(xì)菌混合感染的死亡率更高真菌細(xì)菌混合感染相互作用可能的機(jī)制真菌細(xì)菌混合感染相互作用可能的機(jī)制1 物理方面的作用：包括細(xì)菌附著于真菌物理方面的作用：包括細(xì)菌附著于真菌的表面或與真菌聚集在一起的表面或與真菌聚集在一起(a) 化學(xué)改變：不同的細(xì)菌菌體可能會產(chǎn)生化學(xué)改變：不同的細(xì)菌菌體可能會產(chǎn)生一些影響念珠菌形態(tài)學(xué)的小分子物質(zhì)一些影響念珠菌形態(tài)學(xué)的小分子物質(zhì)(b) 代謝產(chǎn)物互相影響代謝產(chǎn)物互相影響(c) 改變微環(huán)境改變微環(huán)境(d) 對宿主免疫應(yīng)答的影響對宿主免疫應(yīng)答的影響(e)細(xì)菌和真菌可以直接或間接地在菌體生長、細(xì)菌和真菌可以直接或間接地在菌體生長、生理過程、菌株致病力等方面相互影響生理過程、菌株致病力等方面相互影響2 一些研究表明一些研究表明：白念珠菌感染合并大腸白念珠菌感染合并大腸桿菌感染的死亡率更高桿菌感染的死亡率更高1.Peleg AY et al. Nat Rev Microbiol. 2010 May;8(5):340-9. 2.2.Carneiro HA et al. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2650