病因?qū)W研究證據(jù)的評價例題

1、病因?qū)W研究證據(jù)的評價例題p危險因素（危險因素（risk factor）: 是指與疾病的發(fā)生及其消長具有一定因是指與疾病的發(fā)生及其消長具有一定因果關(guān)系的因素，但尚無充分依據(jù)果關(guān)系的因素，但尚無充分依據(jù)能闡明其明確的致病效應(yīng)。然而，當(dāng)這些因素存在時，其相關(guān)的疾?。ㄊ录┠荜U明其明確的致病效應(yīng)。然而，當(dāng)這些因素存在時，其相關(guān)的疾?。ㄊ录┌l(fā)生率會相應(yīng)增高；而當(dāng)被消除后，又可以使該病（事件）的發(fā)生率隨之下發(fā)生率會相應(yīng)增高；而當(dāng)被消除后，又可以使該?。ㄊ录┑陌l(fā)生率隨之下降。例如：吸煙、高血壓、高膽固醇血癥等為缺血性心臟病的危險因素。降。例如：吸煙、高血壓、高膽固醇血癥等為缺血性心臟病的危險因素。p病因

2、學(xué)（病因?qū)W（etiology）: 是研究致病因素作用于人體，在內(nèi)外環(huán)境綜合影響下，導(dǎo)致人體發(fā)病及其發(fā)病機(jī)制是研究致病因素作用于人體，在內(nèi)外環(huán)境綜合影響下，導(dǎo)致人體發(fā)病及其發(fā)病機(jī)制的科學(xué)。的科學(xué)。單一病因致病單一病因致病單一病因一種疾病單一病因多種疾病多病因致病多病因致病一種疾病多種病因宿主環(huán)境因素致病因素流行病學(xué)三角強(qiáng)調(diào)保持平衡狀態(tài)以維持健康強(qiáng)調(diào)保持平衡狀態(tài)以維持健康病因模型病因模型病因和宿主都處于環(huán)境的包圍中病因和宿主都處于環(huán)境的包圍中, ,如一個球體如一個球體, ,健康或疾病是宿主和環(huán)境相互作用的產(chǎn)物健康或疾病是宿主和環(huán)境相互作用的產(chǎn)物輪狀模型輪狀模型社會學(xué)環(huán)境理化環(huán)境生物環(huán)境宿主遺傳物質(zhì)

3、 病因?qū)W研究的意義病因?qū)W研究的意義p疾病的病因?qū)W研究是正確認(rèn)識疾病發(fā)生疾病的病因?qū)W研究是正確認(rèn)識疾病發(fā)生和流行規(guī)律的基礎(chǔ)，也是正確診斷、有和流行規(guī)律的基礎(chǔ)，也是正確診斷、有效預(yù)防和治療疾病的科學(xué)基礎(chǔ)。效預(yù)防和治療疾病的科學(xué)基礎(chǔ)。p應(yīng)用正確的科研設(shè)計方法進(jìn)行疾病病因應(yīng)用正確的科研設(shè)計方法進(jìn)行疾病病因的研究和評價、探求真實的因果關(guān)系，的研究和評價、探求真實的因果關(guān)系，具有十分重要的意義。具有十分重要的意義。病因?qū)W研究的設(shè)計方法病因?qū)W研究的設(shè)計方法p隨機(jī)對照試驗隨機(jī)對照試驗p隊列研究隊列研究p病例對照研究病例對照研究p橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查p系列病例報告和個案報道系列病例報告和個案報道論證強(qiáng)度論證強(qiáng)度

4、可行性可行性設(shè)計類型設(shè)計類型性質(zhì)性質(zhì)可行性可行性論證強(qiáng)度論證強(qiáng)度隨機(jī)對照試驗隨機(jī)對照試驗前瞻性前瞻性差差 + +隊列研究隊列研究多數(shù)前瞻性多數(shù)前瞻性少數(shù)回顧性少數(shù)回顧性較好較好 + +病例病例- -對照研究對照研究回顧性回顧性好好 + +橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查斷面斷面好好 + +系列病例報告系列病例報告?zhèn)€案報道個案報道好好 +/ +/ 循證醫(yī)學(xué)實踐步驟循證醫(yī)學(xué)實踐步驟臨床病例： 患者：男性，患者：男性，55歲。抑郁癥病史歲。抑郁癥病史20年，近年，近2 月出現(xiàn)憂月出現(xiàn)憂愁、情緒低落、注意力不能集中和晨間早醒。診斷患者嚴(yán)愁、情緒低落、注意力不能集中和晨間早醒。診斷患者嚴(yán)重抑郁發(fā)作，需要服用抗抑郁藥

5、。重抑郁發(fā)作，需要服用抗抑郁藥。 近年常用選擇性近年常用選擇性5 羥色胺再吸收抑制劑（羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）鹽鹽酸帕羅西汀作為一線抗抑郁藥，有報道稱該藥可能增加出血的風(fēng)酸帕羅西汀作為一線抗抑郁藥，有報道稱該藥可能增加出血的風(fēng)險。該患者近險。該患者近5 年因骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，一直在服用酮洛芬年因骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，一直在服用酮洛芬腸溶膠囊劑（一種非甾體抗炎藥，腸溶膠囊劑（一種非甾體抗炎藥，NSAID）。）。 同時服用同時服用SSRI 和和NSAID 是否會增加患者胃腸道出血的是否會增加患者胃腸道出血的危險？危險？ 向患者推薦用藥前，需要查尋資料明確此問題。向患者推薦用藥前，需要查尋資料

6、明確此問題。提出需要解決的臨床問題提出需要解決的臨床問題p需要回答的問題是：需要回答的問題是： 成年抑郁癥患者，服用成年抑郁癥患者，服用SSRI 類抗抑類抗抑郁藥，與不服用抗抑郁藥的患者相比，是郁藥，與不服用抗抑郁藥的患者相比，是否會增加嚴(yán)重胃腸道出血的風(fēng)險？否會增加嚴(yán)重胃腸道出血的風(fēng)險？p4個要素為：個要素為：p研究對象：成年抑郁癥患者研究對象：成年抑郁癥患者p干預(yù)措施：服用干預(yù)措施：服用SSRI 類抗抑郁藥類抗抑郁藥p比較的措施：不服用抗抑郁藥比較的措施：不服用抗抑郁藥p關(guān)心的結(jié)果：嚴(yán)重胃腸道出血關(guān)心的結(jié)果：嚴(yán)重胃腸道出血p檢索相關(guān)研究證據(jù)檢索相關(guān)研究證據(jù)p檢索的數(shù)據(jù)庫：檢索的數(shù)據(jù)庫：pE

7、vidence Based Mental HealthpClinical Evidence ( :/ clinicalevidence )pCochrane Library ( /index0.htm)pPubmed ( :/ )p評價研究證據(jù)評價研究證據(jù) (1)p病因研究證據(jù)病因研究證據(jù)真實性評價真實性評價： 1. 除暴露的危險因素/干預(yù)措施外，其它重要特征在組間是否可比？ 2. 測量各組暴露因素/干預(yù)措施和臨床結(jié)局的方法是否一致（結(jié)果測量是否客觀或采用盲法）？ 3. 是否隨訪了所有納入的研究對象，隨訪時間是否足夠長？ 4. 研究結(jié)果是否符合病因的

8、條件？ 1) 因果時相關(guān)系是否明確？ 2) 是否存在劑量效應(yīng)關(guān)系？ 3) 暴露因素/干預(yù)措施的消長是否與疾病/不良反應(yīng)的消長一致？ 4) 不同研究的結(jié)果是否一致？ 5) 危險因素與疾病或不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律p 病因研究證據(jù)的重要性評價：病因研究證據(jù)的重要性評價： 1. 暴露因素與結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？ 2. 暴露因素與結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度如何？p病因研究證據(jù)的適用性評價：病因研究證據(jù)的適用性評價： 1. 你的患者與研究中的研究對象是否存在較大的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用？ 2. 你的患者發(fā)生疾病/不良反應(yīng)的危險性如何？ 3. 你的患者對治療措施的期望和選擇如何？價值觀如何？

9、 4. 是否有備選的治療措施？評價研究證據(jù)評價研究證據(jù) (2) 研究病因/不良反應(yīng)時，除暴露的危險因素/干預(yù)措施外，如果研究各組間其它影響結(jié)局的因素不一致時，會影響結(jié)果的真實性。1. 1. 除暴露的危險因素除暴露的危險因素/ /干預(yù)措施外，其它重要特征在干預(yù)措施外，其它重要特征在組間是否可比？組間是否可比？p例如：研究住院對例如：研究住院對(高血壓高血壓)病死率的影響病死率的影響病死率高病死率高社區(qū)社區(qū)病死率低病死率低?？漆t(yī)院專科醫(yī)院（高血壓患者：性別、年齡相似）（高血壓患者：性別、年齡相似）（二）測量各組暴露因素（二）測量各組暴露因素/ /干預(yù)措施和臨床結(jié)局的方法是否一致（結(jié)果測量是否客觀或

10、采用干預(yù)措施和臨床結(jié)局的方法是否一致（結(jié)果測量是否客觀或采用盲法）盲法）p回憶偏倚回憶偏倚 (recall bias)：p訪談?wù)咂性L談?wù)咂?(interviewer bias)： 例如，采用病例對照研究調(diào)查白血病的危險因素時，白血病患者更關(guān)注自己的病況，更容易回憶起過去曾經(jīng)接觸過的暴露因素 研究人員如果知道調(diào)查的對象為白血病患者，也會更主動、更詳盡地了解患者的暴露史（三）是否隨訪了所有納入的研究對象，隨訪時間是否足夠長？（三）是否隨訪了所有納入的研究對象，隨訪時間是否足夠長？p在前瞻性研究中，隨訪時間越長，研究對象失訪的可能性越大p觀察期的長短應(yīng)根據(jù)疾病/不良反應(yīng)發(fā)生的自然史確定p例如例如

11、: 研究研究“鋁制品是否引起早老性癡呆？鋁制品是否引起早老性癡呆？” 暴露因素：暴露因素： 鋁制品鋁制品觀察數(shù)周，兩者沒觀察數(shù)周，兩者沒有關(guān)系有關(guān)系 早老性癡呆早老性癡呆（四）研究結(jié)果是否符合病因的條件？（四）研究結(jié)果是否符合病因的條件？p確定暴露因素確定暴露因素/干預(yù)措施與疾病干預(yù)措施與疾病/不良反應(yīng)間的關(guān)系為因果關(guān)不良反應(yīng)間的關(guān)系為因果關(guān)系：系：p1因因-果時相關(guān)系是否明確？果時相關(guān)系是否明確？ 因-果效應(yīng)順序的確定主要有賴于前瞻性研究，而病例對照研究、描述性研究在因-果效應(yīng)時相順序的確定上論證強(qiáng)度低。飲用咖啡飲用咖啡尿失禁尿失禁p2是否存在劑量是否存在劑量-效應(yīng)關(guān)系？效應(yīng)關(guān)系？p當(dāng)暴露因

12、素在劑量、暴露時間、暴露頻度等方面與疾病的發(fā)生和損傷程度間存在相關(guān)性，則有助于確定因-果關(guān)系。p物理、化學(xué)因素的致病效應(yīng)、和些藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)通常與劑量、接觸時間成正比。每日吸煙每日吸煙1-14支p 但生物因素所導(dǎo)致的疾病，難以肯定劑量-效應(yīng)關(guān)系（如 多少結(jié)核桿菌進(jìn)入人體才可能導(dǎo)致結(jié)核病的發(fā)生）。死亡風(fēng)險增加15-24支25支50%132%220%p3暴露因素暴露因素/干預(yù)措施的消長是否與疾病的消長一致？干預(yù)措施的消長是否與疾病的消長一致？p如果隨著危險因素的消長，疾病的發(fā)生率隨之消長，隨著治療措施的使用或終止，不良反應(yīng)的發(fā)生也隨之增加或減少或消失，則有助于確定因-果關(guān)系。p例如：“反應(yīng)停致

13、胎兒海豹肢畸形”。p4不同研究的結(jié)果是否一致？不同研究的結(jié)果是否一致？p如果檢索到多篇研究證據(jù)或系統(tǒng)評價，且為研究人員在不同地區(qū)、時間，采用不同或相同的設(shè)計和方法進(jìn)行，均獲得暴露因素/干預(yù)措施與疾病/不良反應(yīng)關(guān)系的一致結(jié)果，則兩者的因-果關(guān)系更可信，否則需要進(jìn)一步研究證實。p例如，有關(guān)孕婦妊娠早期服用地西泮是否會引起胎兒唇裂（oral cleft）的問題：隊列研究 3篇病例-對照研究 6篇（RR=1.19；0.34 to 4.15）（OR=1.79；1.13 to 2.82）p5暴露因素暴露因素/干預(yù)措施與疾病的關(guān)系是否符合生干預(yù)措施與疾病的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律？物學(xué)規(guī)律？ 因因果果有生物學(xué)

14、的可解釋性有生物學(xué)的可解釋性（受科學(xué)發(fā)展水平的限制）二、病因研究證據(jù)的重要性評價二、病因研究證據(jù)的重要性評價p1暴露因素與結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？暴露因素與結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？ 相對危險度（相對危險度（RR） 比值比（比值比（OR） 需要暴露的人數(shù)（需要暴露的人數(shù)（NNT）p2. 暴露因素與結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度如何？暴露因素與結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度如何？p因果聯(lián)系的強(qiáng)度因果聯(lián)系的強(qiáng)度p相對危險度（RR） 如：RCT或隊列研究 吸煙組膀胱癌的發(fā)生率吸煙組膀胱癌的發(fā)生率 a / a+bRR = = 未吸煙組膀胱癌的發(fā)生率未吸煙組膀胱癌的發(fā)生率 b / b+dp相對危險度（相對危險度（

15、RR） 隊列研究 暴露組暴露組(孕婦服用反應(yīng)停孕婦服用反應(yīng)停)后海豹兒發(fā)生率后海豹兒發(fā)生率RR = = 176 非暴露組非暴露組(孕婦未服用反應(yīng)停孕婦未服用反應(yīng)停)后海豹兒發(fā)生率后海豹兒發(fā)生率因果聯(lián)系的強(qiáng)度因果聯(lián)系的強(qiáng)度提示：服用反應(yīng)停的孕婦，其胎兒發(fā)生海豹兒畸形的風(fēng)險是 未服用反應(yīng)停孕婦的176倍q比值比（比值比（OR） 如：病例對照研究 病例組的暴露比病例組的暴露比 a / cOR = = 對照組的暴露比對照組的暴露比 b / d adbcq比值比（OR） 如：病例對照研究 病例組暴露比值病例組暴露比值(飲用咖啡史飲用咖啡史)OR = = 11 對照組暴露比值對照組暴露比值(飲用咖啡史飲用

16、咖啡史) 提示：尿失禁組飲用咖啡的機(jī)會是無尿失禁組的11倍q相對危險度（相對危險度（RR）、比值比（）、比值比（OR）的分布）的分布 RR或或 OR 1 RR或或 OR = 1 RR或或 OR 3或或OR4才有意義才有意義q相相對危險度（對危險度（RR）、比值比（）、比值比（OR）的調(diào)整）的調(diào)整 （sensitivity analysis) 調(diào)整后：調(diào)整后： RR或或 OR明顯變小明顯變小-結(jié)果不可信結(jié)果不可信 RR或或 OR無明顯變小無明顯變小-結(jié)果可信結(jié)果可信 RR或或 OR明顯變大明顯變大-結(jié)果可信結(jié)果可信q上述隊列研究的結(jié)果在調(diào)整多個導(dǎo)致基線不同的上述隊列研究的結(jié)果在調(diào)整多個導(dǎo)致基線不

17、同的 因素后，因素后，RR從從1.4增加為增加為1.7qRRI ( Relative risk increase)：相對危險增加率：相對危險增加率 暴露組疾病發(fā)生率暴露組疾病發(fā)生率 非暴露組疾病發(fā)生率非暴露組疾病發(fā)生率 RRI = 暴露組疾病發(fā)生率暴露組疾病發(fā)生率qARI (Absolute risk increase) 絕對危險增加率絕對危險增加率 ARI = 暴露組疾病生率暴露組疾病生率 非暴露組疾病發(fā)生率非暴露組疾病發(fā)生率qNNH (Number need to harm) 導(dǎo)致導(dǎo)致1例疾病的發(fā)生需要暴露的人數(shù)例疾病的發(fā)生需要暴露的人數(shù) NNH = 1 / ARIq例：上述鈣通道阻滯劑與

18、癌癥關(guān)系的隊列研究例：上述鈣通道阻滯劑與癌癥關(guān)系的隊列研究*暴露組（用鈣通道阻滯劑）癌癥發(fā)生率暴露組（用鈣通道阻滯劑）癌癥發(fā)生率=3.03%*非暴露組（未用鈣通道阻滯劑）癌癥發(fā)生率非暴露組（未用鈣通道阻滯劑）癌癥發(fā)生率=2.17% RRI = 3.03% - 2.17% / 3.03% = 28.38% ARI = 3.03% - 2.17% = 0.86% NNH = 1 / 0.86% = 116因果聯(lián)系的精確度因果聯(lián)系的精確度q計算計算RR或或OR的的95%可信區(qū)間可信區(qū)間 上述隊列研究上述隊列研究RR的的95%CI為為 三、病因研究證據(jù)的適用性評價三、病因研究證據(jù)的適用性評價p1. 你

19、的患者與研究中的研究對象是否存在較大的差異，導(dǎo)致你的患者與研究中的研究對象是否存在較大的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用？研究結(jié)果不能應(yīng)用？研究對象：研究對象： 性別、年齡、并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度、用藥劑量、病程、依從性、社會因素、文化背景、生物學(xué)及臨床特征等方面的差異p2你的患者發(fā)生疾病的危險性如何？你的患者發(fā)生疾病的危險性如何？p 針對單個病人的問題，需要根據(jù)研究證據(jù)提供的信息，估計你的患者發(fā)生疾病/不良反應(yīng)的危險性。p3你的患者對治療措施的期望和選擇如何？你的患者對治療措施的期望和選擇如何？ 價值觀如何？價值觀如何？醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療決策時，除了參考研究證據(jù)提供的信息，還需要讓患者知道干預(yù)措施可

20、能帶來的利弊，充分表達(dá)他們的期望、價值觀和選擇，雙方共同制訂醫(yī)療決策。p4是否有備選的治療措施？是否有備選的治療措施？p 在臨床實踐中，同一種疾病常常有多種治療措施可供選擇。因此，醫(yī)生應(yīng)告知患者和與137患者討論每一種措施的利弊，最后決定采用哪一種治療措施 應(yīng)用舉例應(yīng)用舉例p臨床問題：妊娠期高血壓病是否增加日后發(fā)生高血壓和腦卒中的臨床問題：妊娠期高血壓病是否增加日后發(fā)生高血壓和腦卒中的風(fēng)險？風(fēng)險？p引用文獻(xiàn)： Wilson BJ， Watson MS， Prescott GJ， Sunderland S, Campbell DM, Hannaford P, Smit WCS. 妊娠期高血壓病與

21、日后發(fā)生高血壓及卒中危險的關(guān)系：隊列研究的結(jié)果. 英國醫(yī)學(xué)雜志中文版2004；7(2)：81-87.p原文出處：Wilson BJ，Watson MS，Prescott GJ，Sunderland S, Campbell DM, Hannaford P，Smit WCS. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life：results from cohort study. BMJ 2003：326：845-849.文獻(xiàn)評價：文獻(xiàn)評價：一、病因研究證據(jù)真實性評價一、病因研究證

22、據(jù)真實性評價p1除暴露的危險因素/干預(yù)措施外，其它重要特征在組間是否可比？p本研究為回顧性隊列研究，包括3 個隊列：頭胎單胎妊娠被診斷患有先兆子癇或者子癇的所有婦女（子癇組）、頭胎單胎妊娠被診斷患有妊娠高血壓的所有婦女（妊娠高血壓組）、頭胎單胎妊娠沒有血壓升高病史的所有婦女（對照組）。p3 個隊列在個人資料、分娩年齡及分娩年代方面相匹配，但與對照組比較，2 個暴露組的研究對象較少從事職業(yè)等級為IIII的非體力工作和較少吸煙。作者未描述其它基線資料，但在結(jié)果分析計算RR時，采用多元Logistic 回歸分析法調(diào)整了隨訪過程中年齡、體重指數(shù)、社會階層以及吸煙行為的影響。p2測量各組暴露因素/干預(yù)措施和臨床結(jié)局的方法是否一致（結(jié)果測量是否客觀或采用盲法）？p暴露與否的確定是根據(jù)Aberdeen 市的產(chǎn)婦與新生兒數(shù)據(jù)庫的記錄，該數(shù)據(jù)庫準(zhǔn)確記錄了195