衛(wèi)生行政執(zhí)法文書目錄及式樣

1、衛(wèi)生行政執(zhí)法文書目錄1產(chǎn)品樣品采樣記錄2非產(chǎn)品樣品采樣記錄3產(chǎn)品樣品確認書4技術鑒定委托書5檢驗結果告知書6衛(wèi)生監(jiān)督意見書7責令（限期）改正通知書8衛(wèi)生行政控制決定書9衛(wèi)生行政控制處理決定書10抽樣取證決定書11抽樣取證物品處理決定書12查封（扣押）決定書13查封（扣押）處理決定書14當場行政處罰決定書15衛(wèi)生行政取締決定書16封條17案件受理記錄18立案報告19案件移送書20現(xiàn)場檢查筆錄121現(xiàn)場檢查筆錄223詢問筆錄24證據(jù)先行登記保存決定書25證據(jù)先行登記保存處理決定書26現(xiàn)場照片（圖片、影像資料）證據(jù)27相對人提供材料通知書28案件調(diào)查終結報告29合議記錄30案件處理內(nèi)部審批表31行政

2、處罰事先告知書32陳述和申辯筆錄33行政處罰聽證通知書34聽證筆錄35聽證意見書36案件集體討論筆錄37行政處罰決定書38執(zhí)法文書送達回執(zhí)39罰沒物品處理記錄40涉案物品清單41結案報告 衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書編號： 產(chǎn)品樣品采樣記錄 被采樣人： 采樣地址： 采樣目的：采樣時間 年 月 日 時 分 采樣方法： 樣品名稱生產(chǎn)或進口代理單位樣品規(guī)格生產(chǎn)日期或批號采樣數(shù)量代表數(shù)量包裝狀況或儲存條件備注：被采樣人簽名： 衛(wèi)生執(zhí)法人員簽名 衛(wèi)生行政機關并蓋章 年 月 日 年月日 備注：本記錄一式三聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被采樣人，第三聯(lián)隨樣品送檢。衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書編號： 非

3、產(chǎn)品樣品采樣記錄 被采樣人：采樣地點： 采樣目的：采樣時間 年 月 日 時 分采樣方法：采樣設備或儀器：采集樣品名稱：采集樣品份數(shù)：被采樣物品或場所狀況：被采樣人簽名： 衛(wèi)生執(zhí)法人員簽名 年 月 日 年月日 衛(wèi)生行政機關并蓋章備注：本記錄一式三聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被采樣人，第三聯(lián)隨樣品送檢。衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書產(chǎn)品樣品確認告知書文號： ：本機關依法于 年 月 日在 采集到標識為 生產(chǎn)（進口代理），地址為 ，生產(chǎn)日期（或批號）為 ，規(guī)格為 ，商標為 的 樣品。根據(jù) 的規(guī)定，你單位可在收到本告知書10日內(nèi)將樣品真實性的確認意見直接寄回本機關。你單位也可在收到本告知書10日內(nèi)派

4、員攜帶身份證明、單位授權證明到本機關對產(chǎn)品的真實性進行現(xiàn)場確認。對樣品真實性有異議的，應在上述時限內(nèi)提出并提供書面證明材料。逾期未書面回復或者逾期回復的，本機關將按照對樣品真實性無異議處理。聯(lián)系地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章年 月 日 備注：本通知書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交確認人。 衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書技術鑒定委托書 文號： ：本機關為衛(wèi)生行政案件調(diào)查或者監(jiān)督抽檢的需要，特委托你單位對以下事項進行技術鑒定。委托事項如下：聯(lián)系人： 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章電話： 年 月 日 ：我單位接受委托并根據(jù)你單位的要求進行鑒定。收到樣品件，有關資料件。 受委

5、托單位名稱并蓋章 年 月 日 備注：本委托書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交受委托人。衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書檢驗結果告知書 文號： ： 本機關依法對你單位 進行采樣并委托有關單位進行了檢驗，檢驗報告見附件。依據(jù)的規(guī)定，如對本檢驗結果有異議，可在收到檢驗報告之日起十日內(nèi)提出書面復核申請，并申明理由。微生物檢驗結果不作復檢。特此告知。附件：聯(lián)系地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：聯(lián)系人： 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章 年 月 日備注：本告知書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)送樣品生產(chǎn)、代理或經(jīng)營單位。衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書編號：衛(wèi)生監(jiān)督意見書 被監(jiān)督人 法定代表人負責人地 址 聯(lián)系電話

6、衛(wèi)生監(jiān)督意見：被監(jiān)督人簽收： 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章 年 月 日 年 月 日備注：本意見書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。 衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書 編號： 責令（限期）改正通知書 文號： ： 本機關于 年 月 日對你（單位） 進行了檢查，發(fā)現(xiàn)存在以下問題： 依據(jù) ，現(xiàn)責令你（單位）對以上問題 改正，逾期不改正的，本機關將依法查處。聯(lián)系人： 電 話： 地 址： 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章 年 月 日 備注：本通知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當事人。衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書 編號： 衛(wèi)生行政控制決定書 文號： ： 鑒于 原因，根據(jù) 的規(guī)定，本機關決定對下列物品

7、或場所進行行政控制：控制物品或場所名稱控制地點控制方式 如不服本控制決定，可在收到之日起60天內(nèi)依法向 申請行政復議或在三個月內(nèi)向 人民法院起訴，但不影響本控制決定的執(zhí)行。當事人簽收： 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章 年 月 日 年 月 日備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當事人。衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書 編號：衛(wèi)生行政控制處理決定書 文號 ：本機關于 年 月 日作出的 號衛(wèi)生行政控制決定書，對你（單位）的有關物品或場所作出了行政控制決定，經(jīng)研究，現(xiàn)決定依法 。特此通知。 當事人簽收： 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章 年 月 日 年 月 日備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第

8、二聯(lián)交當事人。衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書 編號： 抽樣取證決定書 文號： :你（單位）因 行為，違反了 的規(guī)定。依照中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款的規(guī)定，本機關決定對你（單位）的下列物品予以抽樣取證。附：抽樣取證物品清單名 稱生 產(chǎn) 單 位規(guī)格型號生產(chǎn)日期數(shù)量當事人簽名或蓋章： 年 月 日行政執(zhí)法人員： 、 年 月 日 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章 備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當事人。衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書 編號：抽樣取證物品處理決定書文號： ：本機關于 年 月 日向你（單位）作出抽樣取證通知書（ ），對 等物品進行了抽樣取證。現(xiàn)根據(jù)調(diào)查（檢驗、檢測、鑒

9、定）結果，依照 的規(guī)定，對被抽樣取證的物品作出以下處理： 。附：抽樣取證物品處理清單名 稱生 產(chǎn) 單 位規(guī)格型號生產(chǎn)日期數(shù)量當事人簽名或蓋章： 年 月 日行政執(zhí)法人員： 、 年 月 日 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當事人。衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書 編號： 查封（扣押）決定書 文號： ：因你（單位）涉嫌 一案，依據(jù) 之規(guī)定，本機關決定對你（單位）下列物品予以查封（扣押）。查封（扣押）物品存放于 ,在此期間，你（單位）不得使用、銷售、轉移、損毀、隱匿。如你（單位）對本行政強制措施不服，可以在收到本通知書之日起60天內(nèi)向 申請行政復議，也可以在收到

10、本通知書之日起三個月內(nèi)直接向 人民法院提起訴訟。附：查封、扣押物品清單名 稱生 產(chǎn) 單 位規(guī)格型號生產(chǎn)日期數(shù)量當事人簽名或蓋章： 年 月 日行政執(zhí)法人員： 、 年 月 日 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當事人。 衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書 編號： 查封(扣押)處理決定書 文號： ：本機關于 年 月 日對你（單位）的物品實施查封（扣押）措施?，F(xiàn)根據(jù)調(diào)查處理結果，決定對你（單位）被查封（扣押）的物品，自 年 月 日起解除查封(扣押)措施。其中應退還你（單位）的物品，請于 年 月 日前到 領取。逾期不領取的，本機關將依照有關規(guī)定予以處理。附：查封、扣押

11、處理物品清單 名 稱生 產(chǎn) 單 位規(guī)格型號生產(chǎn)日期數(shù)量當事人簽名或蓋章： 年 月 日行政執(zhí)法人員： 、 年 月 日 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章 備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當事人。衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書編號：當場行政處罰決定書 ：本機關于 年 月 日查明你（單位）有下列違法行為： 以上行為有為證。 上述行為已違反了 之規(guī)定，現(xiàn)依據(jù) 規(guī)定 ，決定予以你（單位） 的行政處罰。同時責令改正違法行為。罰款于收到本決定書之日起十五日內(nèi)繳至 ，地址。逾期不繳納罰款的，依據(jù)行政處罰法第五十一條第（一）項規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書之日

12、起60日內(nèi)向或 人民政府申請行政復議，或三個月內(nèi)向 人民法院起訴，但不得停止執(zhí)行本處罰決定。逾期不申請行政復議也不向人民法院起訴，又不履行處罰決定的，本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行。 本決定書于 年 月 日 收到，衛(wèi)生執(zhí)法人員簽名 衛(wèi)生執(zhí)法人員在處罰前已向我（單位）告知了權利，并聽取了我的陳述和申辯。 當事人簽收： 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章年月日年月日 備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被處罰人。 衛(wèi)生行政執(zhí)法文書編號：衛(wèi)生行政取締決定書文號： ：你（單位） 的行為，違反了 的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定，本機關決定予以取締，具體措施如下： 如果你（單位）不服本決定，可以在收到本決定書

13、之日起60日內(nèi)向 依法申請行政復議或3個月內(nèi)向 人民法院提起行政訴訟，但不影響本決定的執(zhí)行。當事人簽收： 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章： 年 月 日 年 月 日 備注：本通知一式兩聯(lián)，第一聯(lián)送當事人，第二聯(lián)衛(wèi)生行政機關留存。 封 條 封至年月日 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章年月日 年 月 日 年 月 日衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書案件受理記錄 案件來源： 案發(fā)單位（人）:受理時間 年 月 日時分案情摘要：處理意見： 經(jīng)辦人簽名： 年 月 日負責人意見： 負責人簽名： 年 月 日衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書立 案 報 告當事人：案件來源： 受理時間：發(fā)案時間： 發(fā)案地點：案情摘要：經(jīng)初步審查，當事人的行

14、為違反了 的規(guī)定，依法應當給予行政處罰，建議立案。經(jīng)辦人簽名： 年 月 日負責人審批意見： 負責人簽名： 年 月 日 衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書案 件 移 送 書 文號： ：本機關于 年 月 日受理的 案件，因為 ，根據(jù) 的規(guī)定，應當由你單位處理?，F(xiàn)將下列材料移送你單位，并請將查處結果函告本機關。 附：1.案件有關材料 件：（1）（2）(3)2.移送案件涉案物品清單 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章 年 月 日 備注：本移送書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交受移送單位。衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書 現(xiàn)場檢查筆錄 第 頁共 頁 當事人姓名： 住址： 身份證號碼： 性別： 民族： 聯(lián)系電話：許可

15、證件名稱及號碼： 許可事項：檢查機關：檢查時間 年 月 日 時 分至 時 分檢查地點：衛(wèi)生執(zhí)法人員 、 出示執(zhí)法證件后，在 陪同下依法進行檢查。檢查記錄如下：被檢查人簽名： 衛(wèi)生執(zhí)法人員簽名 年 月 日 年月日衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書 現(xiàn)場檢查筆錄 第 頁共 頁 當事人名稱： 地址： 法定代表人： 職務： 聯(lián)系電話：許可證件名稱及號碼： 許可事項：檢查機關：檢查時間 年 月 日 時 分至 時 分檢查地點：衛(wèi)生執(zhí)法人員 、 出示執(zhí)法證件后，在 陪同下依法進行檢查。檢查記錄如下：被檢查人簽名： 衛(wèi)生執(zhí)法人員簽名 年 月 日 年月日衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書 詢 問 筆 錄 第 頁共 頁被

16、詢問人：詢問機關：詢問時間 年 月 日 時 分至 時 分詢問地點：衛(wèi)生執(zhí)法人員 、 出示證件后，依法進行詢問調(diào)查。詢問內(nèi)容如下： 被詢問人簽名：衛(wèi)生執(zhí)法人員簽名 年 月 日 年 月 日衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書 編號：證據(jù)先行登記保存決定書 文號： ：因你（單位） 的行為，涉嫌違反了 的規(guī)定，為防止證據(jù)滅失或以后難以取得，依照中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款的規(guī)定，本機關決定對下列物品予以先行登記保存證據(jù)。先行登記保存證據(jù)物品自 年 月 日至 年 月 日，以 方式，存放于 。在此期間，當事人或者有關人員不得銷毀或轉移證據(jù)。附：先行登記保存證據(jù)物品清單名 稱生 產(chǎn) 單 位規(guī)格型號生產(chǎn)

17、日期數(shù)量當事人簽收： 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章年 月 日 年 月 日 備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當事人。衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書編號：證據(jù)先行登記保存處理決定書 文號： ：根據(jù)中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款規(guī)定，對本機關年月日作出的號證據(jù)先行登記保存決定書載明的作為證據(jù)保存的物品，作出以下處理決定：當事人簽收： 衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章年 月 日 年 月 日備注：本決定書一式三聯(lián)，第一聯(lián)存根，第二聯(lián)交當事人，第三聯(lián)留存執(zhí)法案卷。衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書編號： 現(xiàn)場照片（圖片、影像資料）證據(jù)取證人： 取證地點： 取證時間：說明反映的問題：確認人： 確認

18、時間：衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書 相對人提供材料通知書 ： 本機關在調(diào)查 案件時，需要查詢 ，根據(jù) 規(guī)定，請你（單位）協(xié)助提供如下相關材料：請你（單位）于 年 月 日前，將上述資料送交本機關。聯(lián)系地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：當事人簽收： 衛(wèi)生行政機關并蓋章 年 月 日 年 月 日備注：本通知一式二聯(lián)，第一聯(lián)送當事人，第二聯(lián)衛(wèi)生行政機關留存衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書案件調(diào)查終結報告 當 事 人：案 由：承辦機構：承 辦 人：案情及違法事實：相關證據(jù)：爭議要點：處理建議：承辦人： 年 月 日 承辦機構負責人意見：負責人簽名： 年 月 日衛(wèi)生行政機關負責人意見：負責人簽名： 年 月 日

19、 衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書 合 議 記 錄 第 頁共 頁 案由：合議主持人：參加合議人員：合議時間年月日時分至時 分合議地點：違法事實：相關證據(jù)：處罰依據(jù)：合議過程記錄：合議結論：合議人員簽名： 記錄人員簽名： 衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書案件處理內(nèi)部審批表文書名稱及文號：事實理由及依據(jù)承辦人意見：簽 名： 年 月 日 承辦機構負責人意見：負責人簽名： 年 月 日 衛(wèi)生行政機關法制機構負責人意見：負責人簽名：年 月 日 衛(wèi)生行政機關負責人意見：負責人簽名：年 月 日 衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書行政處罰事先告知書文號 ：根據(jù) ，本機關于 年 月 日對你（單位） 的行為予以立案調(diào)查?，F(xiàn)

20、已查明，你（單位） （陳述違法事實。載明違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、構成要件、危害后果等內(nèi)容）。本機關認為你（單位）的上述行為違反了××法第×條第×款第×項關于“”的規(guī)定，已構成違法。具體有 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 等證據(jù)為憑。（如有從重、從輕、減輕或者其他有裁量幅度的處罰等情形的，應進行描述并闡述理由和依據(jù)）?，F(xiàn)依據(jù)××法第×條第×款的規(guī)定，擬對你（單位）作出如下行政處罰：1、x x x2、x x x（其中為罰款處罰的，罰款數(shù)額應大寫）根據(jù)中華人民共和國行政處罰法第三十一條、第三十二條的規(guī)定，如你（單位）對本機關上述認定的違法事實、處罰依據(jù)及處罰內(nèi)容等有異議的，可在 年 月 日前提出書面陳述、申辯意見，或到 進行陳述、申辯。其中對你（單位）擬作出 （符合聽證條件的處罰種類、幅度） 的行政處罰，符合聽證條件，根據(jù)中華人民共和國行政處罰法第四十二條的規(guī)定，你（單位）有要求舉行聽證的權利。如你（單位）要求舉行聽證，應當在收到本告知后3日內(nèi)提出，逾期視為放棄聽證權利。逾期不提供陳述、申辯意見，又不要求舉行聽證，本機關將依法作出行政處罰決定。聯(lián)