亞低溫治療重型顱腦損傷

1、亞低溫治療重型顱腦損傷臨床研究韋明鋒丁勇強(qiáng)(東莞市中堂醫(yī)院神經(jīng)外科廣東東莞523220【摘要】目的探討使用亞低溫治療重型顱腦損傷患者的療效。方法收治52例重型顱腦患者,格拉斯哥昏迷記分(GCS38分、無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。隨機(jī)分為亞低溫組與對(duì)照組;患者入院后亞低溫組進(jìn)行亞低溫治療,對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療。于傷后3個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行GCS評(píng)分。結(jié)果亞低溫組患者恢復(fù)良好率(53.8%顯著高于對(duì)照組(34.6%,死亡率(11.5%也顯著低于對(duì)照組(30.8%,差異均具有顯著性(P<0.05。但亞低溫組血小板減少的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.05。結(jié)論亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者有較

2、好的腦保護(hù)作用,患者預(yù)后得到改善?！娟P(guān)鍵詞】重型顱腦損傷亞低溫治療時(shí)間窗療效重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病,其死亡率和致殘率較高1。臨床試驗(yàn)表明,亞低溫治療能顯著降低重型顱腦損傷后顱內(nèi)高壓,維持腦血流量,降低腦組織氧代謝,從而減輕腦外傷后缺血、缺氧所致的繼發(fā)性腦損害2。1資料與方法1.1一般資料選取的我科20062008年收治56例重型顱腦損傷患者(格拉斯哥昏迷量表,GCS,隨機(jī)分為亞低溫組和對(duì)照組。治療過(guò)程中兩組患者除亞低溫組使用亞低溫及冬眠藥物治療外,其余治療方法均相同。亞低溫組:男性19例,女性7例;年齡1753歲,平均37.5歲;致傷原因及情況:車(chē)禍傷15例,跌落傷8例,其它傷3例;

3、腦挫裂傷14例,顱內(nèi)血腫6例,原發(fā)性腦干損傷3例,彌漫性損害3例;GCS68分l6例,3 5分10例。對(duì)照組:男性20例,女性6例;年齡1852歲,平均36.3歲;致傷原因及情況:車(chē)禍傷15例,跌落傷7例,其它4例;腦挫裂傷15例,顱內(nèi)血腫7例,原發(fā)性腦干損傷2例,彌漫性軸索損傷2例;GCS68分17例,35分者9例。兩組在GCS評(píng)分、性別構(gòu)成比、年齡、致傷原因及情況、手術(shù)治療等方面差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05,具有可比性。1.2治療方法亞低溫治療組:患者急診入院或手術(shù)后立即采用美國(guó)CSZ醫(yī)用控溫儀(Blanketrol II型控溫儀杭州步步行貿(mào)易有限公司代理對(duì)頭頸部及全身進(jìn)行有效

4、降溫,并給氣管切開(kāi),呼吸機(jī)輔助呼吸,亞低溫治療儀溫度設(shè)在3234(肛溫,靜滴:氯丙嗪100mg +異丙嗪100mg+阿曲庫(kù)銨100mg+生理鹽水500ml,維持藥物劑量1040ml/h,使患者肛溫每小時(shí)降0. 5,保持肛溫在3234,顱內(nèi)壓降至正常范圍24h 后,停止亞低溫治療,采用自然復(fù)溫每小時(shí)提高肛溫0. 1,2436h回升到36后停止復(fù)溫。具體方法:首先撤去物理降溫,再減少冬眠藥物,最后停呼吸機(jī)。兩組床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、SpO2、顱內(nèi)壓,CT動(dòng)態(tài)觀察,監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒀?、血糖、血乳酸、凝血因子、血液流變學(xué)等。對(duì)照組:除不采用亞低溫措施外,其余治療及搶救措施與亞低溫組相同。2結(jié)果

5、2.1兩組患者預(yù)后比較按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS判定顱腦損傷患者預(yù)后3。由表1可見(jiàn)亞低溫組患者恢復(fù)良好率(53.8%顯著高于對(duì)照組(34.6%(2= 1.95,P<0.05,死亡率(11.5%也顯著低于對(duì)照組的(30.8%(2=2.88,P<0.05。表1兩組患者預(yù)后比較例(%組別例數(shù)良好中殘重殘植物狀態(tài)死亡亞低溫組2614(53.84(15.42(7.73(11.53(11.5對(duì)照組269(34.62(7.73(11.54(15.48(30.82.2兩組患者并發(fā)癥比較由表2可見(jiàn)兩組患者治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、肺炎、血小板減少、白細(xì)胞減少以及低血鉀。亞低溫組血小板減少的發(fā)生率明顯高

6、于對(duì)照組(2=2.15,P<0.05,其他并發(fā)癥兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2兩組患者并發(fā)癥比較(例組別例數(shù)低血壓肺炎血小板減少低血鉀白細(xì)胞減少亞低溫組2635742對(duì)照組26262423討論重型顱腦損傷由于應(yīng)激、血-腦脊液屏障的破壞、腦細(xì)胞耗能和耗氧量增加、內(nèi)源性毒物的損害作用,而發(fā)生腦缺血、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等一系列繼發(fā)性病理過(guò)程,從而導(dǎo)致不可逆性腦損害。亞低溫治療重型顱腦損傷可以降低腦耗氧量,減輕損傷后腦組織酸中毒程度。降低腦耗氧量亦即降低了腦缺氧程度(因?yàn)槟X組織能量完全依賴(lài)于血流供氧和葡萄糖,從而減少乳酸堆積。通過(guò)抑制腦脊液中乙酰膽堿、兒茶酚胺、興奮性氨基酸、一氧化氮的生成和釋放,

7、從而抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損害。白三烯能使血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮,增加血-腦脊液屏障通透性,形成腦水腫,亞低溫治療可抑制該過(guò)程,保護(hù)血-腦脊液屏障,減輕了血管源性腦水腫等。亞低溫治療能夠明顯降低腦損傷后細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,減少神經(jīng)元壞死。減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞,促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)。臨床研究表明早期行·8681·Journal of Clinical and Experimental Medicine Vol.9,No.24Dec.2010后路椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折臨床研究鄧振博謝紅兵那順達(dá)來(lái)黃賢文肖輝杰朱海斌(廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院外二科廣東廣州51

8、1470【摘要】目的探討后路椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效。方法回顧性分析我院自2007年6月至2010年2月采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的腰椎爆裂骨折患者30例的臨床資料。對(duì)患者的術(shù)后的椎體高度、Cobb角(后凸畸形和神經(jīng)功能(Frankel分級(jí)恢復(fù)情況進(jìn)行分析。結(jié)果所有患者經(jīng)過(guò)624個(gè)月隨訪,術(shù)后無(wú)繼發(fā)截癱,無(wú)內(nèi)固定失敗及并發(fā)癥,壓縮椎體高度平均恢復(fù)39.8°,畸形角較術(shù)前改善18.7°,13例神經(jīng)功能恢復(fù)至D級(jí)和E級(jí)。結(jié)論后路椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折相對(duì)完善,有利于矯正畸形,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),并發(fā)癥少?！娟P(guān)鍵詞】胸腰椎爆裂骨折釘-棒

9、系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)脊髓損傷胸腰段是脊柱活動(dòng)度最大的部分,由于軀干活動(dòng)應(yīng)力集中、脊柱生理彎曲移行等特點(diǎn)而成為脊柱骨折的好發(fā)部位,脊髓或馬尾損傷是較為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。胸腰椎爆裂骨折在脊柱外傷中較為常見(jiàn),其損傷機(jī)制復(fù)雜,損傷類(lèi)型亦復(fù)雜多樣,其中有相當(dāng)一部分是多節(jié)段胸腰段骨折,還有不少伴有非相鄰節(jié)段骨折,這類(lèi)患者容易漏診且處理棘手。近年來(lái),后路椎弓根釘-棒內(nèi)固定治療方法由于椎弓根釘-棒內(nèi)固定系統(tǒng)具有穩(wěn)定性高,固定節(jié)段少,影響脊柱活動(dòng)度小等優(yōu)點(diǎn)1得到了應(yīng)用。我院自2007年6月至2010年2月采用后路椎弓根釘-棒內(nèi)固定治療的腰椎爆裂骨折患者30例,收到了良好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料腰椎

10、爆裂骨折患者30例,其中男性16例,女性14例,年齡2069歲,平均49.5歲,受傷時(shí)間8h9d。傷后至手術(shù)時(shí)間:12h9d,平均7.6d;受傷原因:墜落傷14例,車(chē)禍傷13例,重物砸傷3例;按Denis三柱理論分類(lèi)均為爆裂骨折,其中單節(jié)段骨折24例,雙節(jié)段椎體骨折6例(其中非相鄰雙節(jié)段骨折2例;骨折部位:T112例,T1212例,L113例,L23例;術(shù)前CT檢查均顯示椎體后壁不完整并有碎骨塊壓迫硬膜,且錐體壓縮超過(guò)錐體高度50%,椎管內(nèi)矢狀徑占位> 20%,其中占位>30%15例。神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)A級(jí)2例,B級(jí)4例,C級(jí)7例,D級(jí)9例,E級(jí)8例。術(shù)前均行X線(xiàn)及CT檢

11、查,Cobb角平均28°(13°39°,肛門(mén)、會(huì)陰部反射消失6例。1.2手術(shù)方法該組患者均行后路椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療,采用全麻或硬膜外麻醉,俯臥位,后正中入路,C型臂X線(xiàn)透視定位傷椎,顯露傷椎及上下各一節(jié)段椎板關(guān)節(jié)突和橫突,兩側(cè)同時(shí)撐開(kāi)復(fù)位并臨時(shí)固定,對(duì)6例椎管內(nèi)占位>50%和2例有脊髓神經(jīng)完全性損傷者行半椎板或全椎板切除椎管探查和減壓(椎管360°環(huán)形減壓或椎管次全減壓,再行脊髓探查。在傷椎上、下椎體椎弓根部位定位進(jìn)針,根據(jù)術(shù)前CT及X 線(xiàn)測(cè)量采取不同的進(jìn)針角度,用探針插入探測(cè)釘?shù)来_定在椎弓根內(nèi),根據(jù)其深度于傷椎上下各1櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥

12、櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥櫥個(gè)椎體兩側(cè)按亞低溫治療可有效改善腦組織代謝,降低顱內(nèi)壓,減輕繼發(fā)性損害,降低患者的病死率和致殘率。本研究通過(guò)對(duì)亞低溫組、對(duì)照組的療效分析,發(fā)現(xiàn)亞低溫組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05,死亡率則顯著低于對(duì)照組(P<0.05,說(shuō)明亞低溫治療可明顯改善重型顱損傷患者的預(yù)后。亞低溫治療時(shí)間窗一般為214d,我們的體會(huì)是根據(jù)患者的腦水腫情況,顱內(nèi)壓情況,耐受情況及體溫等可作適當(dāng)調(diào)整,但是應(yīng)該注意治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)常有并發(fā)癥發(fā)生,如:心律不齊,血壓下降,血小板減少,復(fù)溫后顱內(nèi)壓反跳性增高,血黏度增加,凝血功能障礙,低

13、血鉀癥,免疫功能受抑制5。本研究亞低溫組血小板減少的發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05。但隨著復(fù)溫或進(jìn)行相應(yīng)的處理,可以及時(shí)糾正,不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對(duì)廣泛性腦挫裂傷、腦水腫嚴(yán)重的病人要適當(dāng)延長(zhǎng)亞低溫治療時(shí)間,以78d為宜。參考文獻(xiàn)1王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)M.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:199-200.2只達(dá)石,張賽,肖緒林,等.亞低溫治療重型顱腦損傷病人的機(jī)理及臨床療效研究J.中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(5:316-320.3姜新建,任祖東,李明,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用J.安徽醫(yī)學(xué),2009,30(6:642-643.4靜雨摘譯,享迪審校.降溫對(duì)腦損傷病人有神經(jīng)保護(hù)作用J.國(guó)外醫(yī)學(xué)情報(bào),1998,19(11:21-22.5Shiozaki T,Hayakata T,Taneda M,et al.A multicenter prospectiverandomized controlled trial of the effica