單獨值班一般要點

1、如何單獨值班一、胸痛 （一）明原因的當然好：（1）如胸腔閉式引流術后胸痛應該多是傷口痛（顱痛定60mg im，回去繼續(xù)吹水）、或肺復張后肺臟層頂?shù)揭鞴艿耐矗魈觳榉吭賻退纬鰜睃c，還喊痛就顱痛定60mg im）。（2）如肺部炎癥、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，應該不會很劇烈，跟病人解釋一下就不管他了，明天再跟主管醫(yī)生說。 個人覺得，以上二種挺多見。 （二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾?。海?）急性心梗（2）繼發(fā)性氣胸（如COPD并發(fā)）（3）肺栓塞 個人經(jīng)驗，急性心梗偶可見，最可怕。COPD并張力性氣胸挺多見的，應警惕，不過可能多是入院時就有，但沒診斷到，因為入院后臥在床上休息后就不

2、會像活動著那樣容易氣胸啦；而且好像多是在白天發(fā)生（可能因為活動多），還沒見過晚上的。 只要有胸痛，都應逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！ 因此：（1）查生命體征；（2）認真聽診肺部，若一側呼吸音消失伴有明顯呼吸困難應想到氣胸可能，這時毫不猶豫報告上級和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不猶豫地查心電圖，除外急性心梗，若有所發(fā)現(xiàn)（異常Q波、ST-T改變）應加做后壁及右室，急查肌紅肌鈣蛋白、心肌酶譜。若心電圖與入院時不同，為新發(fā)T波低平或倒置，考慮心絞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不報告上級醫(yī)師。（4）若有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”，應考慮到肺栓塞可能，當然，呼吸科其他普通病人可有這個所謂“

3、三聯(lián)征”，其無特異性，而且肺梗畢竟少見；但若同時還有一側下肢腫、痛，或不久前有骨折、手術、創(chuàng)傷等高危因素的，應當說：要高度懷疑肺栓塞，予查D-二聚體百益無一害！若其低于500（或陰性），基本可以除外肺栓塞。 上述有陽性的均應報告老總，沒陽性的話 （三）放心睡覺的指征 綜上，值班醫(yī)生面對不明原因的胸痛，放心睡覺的指征是：（1）生命體征平穩(wěn)（T、P、R、Bp、SPO2）（2）肺部無一側呼吸音明顯減弱（排除氣胸）。（3）無可疑肺栓塞及高危因素（即符合D-二聚體陰性無胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”，無一側肢體腫、痛，無不久前有骨折、手術、創(chuàng)傷病史。其中一條）（4）心電圖無異常Q波且無ST-T改變且無其

4、他室速、室上速、高血鉀等會出命的心電圖。 二、呼吸困難 患者多是訴氣喘/氣緊/氣急/氣促。 （一）關鍵還是觀察患者的生命體征和一般情況。若患者精神佳，說話毫不停頓，口唇不紺，測SPO2 90%多，心率無明顯快。給他低流量吸氧就行了；不爽就給個霧化（NS5ml+普米克令舒2ml+萬托林1ml 霧吸）；給個氨茶堿0.1 PO也是一種辦法。這種人應該占有一半吧。 張力性氣胸（多發(fā)于有COPD等基礎病的）、嚴重哮喘、痰液堵塞氣道、急性左心衰及肺水腫。但說來說去，其實呼吸科最多見的還是COPD急性發(fā)作。于是 是很常見、極需謹慎的，即：（1）明顯呼吸困難、（2）心率加快（特別是>120次的）、（3）

5、口唇紺、（4）測SPO2下降、（5）滿肺粗濕啰音的。 我覺得，遇到五項之二項或以上的，應毫不猶豫的放下手頭其他工作去對付他，因為這種可以出人命。我見過幾個已出了人命的生前無非就是這種。 此時要（1）血氣分析st!（2）考慮COPD并張力性氣胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常規(guī)；但若SPO2明顯低，就算PCO2高也要調中高流量吸氧，因為“此時的主要矛盾是會出人命的低氧血癥，而非CO2潴留，抑制呼吸”大內(nèi)副主任，算長了見識）（4）NS250+氨茶堿0.25+地塞米松10mg ivdrip；法莫替丁20mg+5%NS250 ivdrip。（5）看起來很重的：心電監(jiān)護、告病危、做好醫(yī)患溝通，報告上級醫(yī)

6、師（6）請ICU急會診（7）待血氣分析結果出來可調整用藥，如使用可拉明（尼可剎米）（PCO2>9Kpa即可用），如改變氧流量。 出現(xiàn)了第（一）種情況，可放心睡覺；出現(xiàn)了（二），無明顯睡覺指征，最好多看著他。三、腹痛、腹脹、腹瀉 這里不談外科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科常見的有劇烈疼痛的急腹癥（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宮外孕破、急性闌尾炎、腎絞痛、急性胃炎、急性膽囊炎），因為在呼吸科病房住院的少見這些（？），病人多是僅有較輕的脹痛。但對于腸梗阻、上消化道出血我覺得不應輕易除外。 腹痛/腹脹應考慮的是：急性心梗（特別是有腹痛沒腹脹的）、明顯低鉀血癥、菌群失調、消化道潰瘍、未明原因的痙攣痛。 呼吸科病

7、房單純較劇的腹痛不多見，伴有腹脹腹瀉較多，考慮為 （1）與電解質紊亂有關的腹脹（呼吸科病人多數(shù)有酸堿失衡、水電解質紊亂，以低鉀低鈉最多見）。若之前查過血鉀明顯低的，又沒怎么補的，進食又差的，那應該考慮到低鉀所致的腹脹的可能，若腸鳴音消失，會不會有低鉀性的腸麻痹？可以考慮急查個電解質。 （2）長期應用廣譜抗菌素，菌群失調所致的脹部脹痛，伴有腹瀉這種應該在平時治療就注意，可“思連康（四聯(lián)活菌片）1.0-1.5 Tid”。而做為值班醫(yī)生，我想可臨時予以思密達1-2包溫水沖服，特別是對伴有腹瀉的，效果應該是佳的；若無腹瀉僅有腹脹，又排除低血鉀（進食好，之前查無低鉀）、腸梗阻（腸鳴音存在，仍有排便排氣）

8、，可嗎丁啉10mg PO對癥。 （3）消化道潰瘍應該可以從問病史和查體獲得初步診斷，可給予口服抑酸護胃藥如泮托拉唑40mg PO或胃舒平2#嚼服。 （4）與胸腔疾病有關的牽涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要說心梗 對于有高血壓、糖尿病等高危因素、有心臟病史的或老年人，應查心電圖排除急性心梗、心絞痛。經(jīng)驗表明：急性心梗并非完全表現(xiàn)為胸痛，相當一部分表現(xiàn)為腹痛。 （5）對于較明顯的痙攣痛，病因又不明的，可予以654-2針10mg im。 四、大咯血 在呼吸科值夜班絕對有機會碰到病人突發(fā)咯血。 每日咯<100ml為少量，100-500ml為中量，>500ml或一次咯血>100

9、ml為大量。咯血的危險在于：容易阻塞大氣管致窒息而突發(fā)死亡，窒息是咯血最常見的死亡原因。 因此不管任何原因引起的咯血，都須緊急處理。 （1）只有咯血絲痰或少量陳舊血塊才是我們小醫(yī)生獨立處理的指征：予安絡血 10mg im，怕的話就再加個立其丁20mg+NS40ml持續(xù)泵入，5ml/h始，據(jù)血壓調速。但須注意再觀察有無活動性出血！ （2）大、中咯血都應叫上級醫(yī)生，中咯血一般是安絡血 10mg im+立止血1KU im+立其丁20mg+NS40ml持續(xù)泵入，5ml/h始，據(jù)血壓調速。甚至可+氨甲苯酸(止血芳酸)0.2+(止血敏2.0)+(VitK120mg)+NS250 ivdrip必要時或大咯血

10、時可用垂體后葉素（5-10U+ NS30/25%GS40 慢推），高血壓、冠心病、孕婦禁用（須牢記）。推后可20-20U+5%GS250ivdrip?；蛴蒙L抑素3mg+NS40ml持續(xù)泵入，4ml/h。 治療后患側臥位，吸氧。 窒息搶救（咯血突停、煩躁或神志改變、發(fā)紺、呼吸消失）：頭低腳高45度俯臥。 五、發(fā)熱 成年的>39度才須降溫，老年人38度多就可酌情降溫。 值班醫(yī)生無非僅是給予對癥治療。 每個醫(yī)院都有自己的退熱習慣，附院內(nèi)科為： 萘普生0.125 PO+胃舒平2#嚼服（平均值一天班用2次），據(jù)我觀察，效果尚可，但一般一二個小時后才起效；安痛定2ml im起效就較快，但不見得效果就比前者好多少。 還不行就冰敷。 仍不退且較高可考慮 地塞米松5或10mg iv （效果明顯）個人覺得，可加個法莫替丁20mg PO，而且對于那些胃潰瘍啊，胃出血啊的還是不要用好了。 注意補液，若無DM，可5%GNS500+Vit C 2.0 ivdrip，有DM就用NS啰。囑多飲水，可溫水擦浴。 六、血壓升高 偏高：心痛定10mg 舌下含服/消心痛5mg PO/克甫定25mg