十二指腸破裂

1、外傷性十二指腸破裂診治體會【關(guān)鍵詞】破裂診治十二指腸的大部分位于腹膜后,損傷的發(fā)病率很低, 約占整個腹部創(chuàng)傷的3.7 5。十二指腸損傷的診斷和處理存在不少困難，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率都相當(dāng)高 。本院 2002 年 1 月至 2006 年 12 月共收治外傷性十二指腸破裂患者9 例，現(xiàn)就其診斷和治療體會分析如下。1臨床資料1.1 一般資料：本組 9 例病人中 ,男 5 例,女 4 例；年齡 27 64 歲, 平均 42 歲。損傷原因：車禍傷 6 例，重物撞傷 3 例。損傷部位：十二指腸降部破裂 7 例，十二指腸水平部破裂 2 例。破裂口大?。盒∮?1/2 腸管周徑 6 例，大于 1/2 而小于 2

2、/3 腸管周徑 2 例，大于 2/3 腸管周徑 1 例。合并傷：腎臟挫裂傷 2 例，腹膜后血腫 1 例，四肢骨折 1 例。從受傷到手術(shù)時間： 2 65 小時。1.2 治療與結(jié)果： 合并傷予以相應(yīng)處理， 針對十二指腸破裂行以下手術(shù)方法治療：十二指腸破裂單純修補(bǔ)加大網(wǎng)膜覆蓋 4 例；十二指腸破裂修補(bǔ)加十二指腸改良憩室化手術(shù) 3 例；十二指腸破裂口與空腸Roux?鄄吻合加十二指腸改良憩室化手術(shù) 2 例。結(jié)果： 9 例病人均治愈出院。2 討論2.1診斷：十二指腸損傷的術(shù)前診斷相當(dāng)困難，絕大多數(shù)為腹內(nèi)臟器損傷剖腹探查時才明確診斷。究其原因：十二指腸損傷較多見于二、三段 ,而十二指腸第二、 三段位于腹膜后

3、 , 損傷后早期癥狀體征多不明顯容易延誤診斷,本組病例有4 例從受傷時間到確診時間超過了24 小時；因發(fā)病率不高，醫(yī)生缺乏警惕性和經(jīng)驗不足，根本就沒有考慮到十二指腸破裂的潛在可能和危險；十二指腸損傷無明顯特異性表現(xiàn)，如腰部酸脹、臍周疼痛、心率增快等，難以聯(lián)系到十二指腸破裂。本組有1 例病人傷后僅自覺臍周輕微疼痛，當(dāng)時予以腹穿、腹部平片、B 超檢查均未見異常，抗炎治療后患者無任何不適癥狀，只表現(xiàn)為心率增快，大于 110 次/ 分，復(fù)查上腹部CT，提示右腎前旁間隙大量點狀積氣，術(shù)中證實為十二指腸破裂。因此，筆,者認(rèn)為十二指腸損傷的術(shù)前診斷應(yīng)注意：提高警惕，凡上腹部創(chuàng)傷有腹膜炎體征均應(yīng)想到十二指腸損

4、傷的可能，以便采取積極的治療措施；上腹部創(chuàng)傷伴有腰背部、會陰部疼痛，有腹膜后十二指腸損傷可能；診斷性穿刺抽出淡黃色膽汁樣液體，多為十二指腸或膽道損傷；口服泛影葡胺造影劑在透視下可早期發(fā)現(xiàn)十二指腸破裂；對疑有十二指腸損傷時，可行上腹部CT 檢查，若發(fā)現(xiàn)右腎旁間隙或十二指腸周圍積液或積氣，則可確診。此外，對于高度懷疑十二指腸損傷者，應(yīng)及早手術(shù)探查。術(shù)中探查應(yīng)十分仔細(xì)，探查時如發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，十二指腸側(cè)方黃染，局部捻發(fā)感、皂化斑或后腹膜蜂窩織炎時，應(yīng)想到十二指腸損傷。術(shù)中行 Kocher 切口，并松解屈氏韌帶，以探查十二指腸全部，以防漏診。當(dāng)術(shù)中難以判斷有無十二指腸損傷時，可從胃管注入美藍(lán)，觀察十二

5、指腸周圍有無藍(lán)染，協(xié)助診斷。2.2 治療：十二指腸破裂均需手術(shù)治療 ,該手術(shù)的致命并發(fā)癥就是十二指腸瘺，一旦發(fā)生，死亡率極高。容易并發(fā)瘺的原因是： 血運較差： 十二指腸由胰十二指腸上動脈和胰十二指腸下動脈供血，均屬于終末支供血，另外破裂口周圍腸壁常由于挫傷和消化液刺激，造成無菌性炎癥水腫，影響局部血運；十二指腸腸腔壓力較高： 由于漏出的消化液抑制腸道平滑肌及腹膜后副交感神經(jīng)叢， 產(chǎn)生麻痹性腸梗阻， 腸腔的液氣不易排出，壓力升高，尤其是屬于腹膜外位器官的十二指腸，被動擴(kuò)張能力差，難以緩解腸腔壓力增高的影響，易造成修補(bǔ)后滲漏。另外，十二指腸是接受消化液最多的腸段，相對較窄，也是腔內(nèi)壓力增高易再破裂

6、的因素。因此選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式以保證破裂口充足的血運及最大限度降低十二指腸腔內(nèi)壓力，從而防止十二指腸瘺的發(fā)生，是治療十二指腸破裂的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為：對于十二指腸裂口較小，局部血液循環(huán)良好，創(chuàng)傷時間短的病例，可予以修剪創(chuàng)緣失活組織，單純破裂口橫行縫合修補(bǔ)加大網(wǎng)膜覆蓋，于吻合口旁置 2 根粗引流管，并將胃管置入破裂口水平以下，使十二指腸周圍不潴留液體，且降低腸腔內(nèi)壓力，創(chuàng)造良好的修復(fù)條件；對于破口較小，但病程長，破口周圍炎性反應(yīng)及污染較重的病人，或裂口直徑大于十二指腸周徑1/2 者，但局部腸壁挫傷不嚴(yán)重，估計縫合無張力，可行十二指腸破裂修補(bǔ)加十二指腸改良憩室化胃空腸吻和術(shù)，將胃腸減壓管置入輸入袢，破

7、裂口旁置2 根雙套管引流；對降部、橫部裂口較大，局部挫傷重，直接縫合困難，有張力時，不能免強(qiáng)修補(bǔ)者，宜采用十二指腸破裂口與空腸Roux?鄄 y 吻合加十二指腸改良憩室化手術(shù)。本組1 病例破裂口超過3/4 腸管周徑，且受傷時間以超過48 小時，采用此手術(shù)方式，病人順利治愈。筆者采取的十二指腸改良憩室化手術(shù)，方法是用1-0 可吸收線于胃幽門處行肌層環(huán)繞縫扎，閉合幽門，再于距屈氏韌帶約15cm 處行結(jié)腸后胃空腸吻和術(shù)。十二指腸破裂屬于嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷之一 ,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人若按常規(guī)進(jìn)行復(fù)雜、費時、創(chuàng)傷性大的確定性手術(shù),往往帶來災(zāi)難性結(jié)局。因此筆者依據(jù) “保留胃幽門胰十二指腸切除術(shù)”的理論基礎(chǔ)，行十二指腸改良

8、憩室化手術(shù)，此方法與傳統(tǒng)胃竇切除術(shù)相比，操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、符合生理、可減少并發(fā)癥，作為一種損傷控制性手術(shù)，有其一定的實用價值。 雖不切除胃竇有發(fā)生吻合口潰瘍的可能，但可使用制酸劑或加做選擇性迷走神經(jīng)切除得以防治。十二指腸憩室化的作用是： 胃液轉(zhuǎn)流； 膽汁及胰液減少：由于分泌胰泌素的S 細(xì)胞及分泌膽囊收縮素(CCK) 的細(xì)胞均主要分布在十二指腸及上段空腸粘膜，受胃液及食物刺激時其分泌釋放增多，但胃液轉(zhuǎn)流不經(jīng)過十二指腸后，這兩種激素釋放減少，使進(jìn)入十二指腸的胰液及膽汁減少。在這兩種因素的共同作用下，十二指腸液減少，十二指腸腔內(nèi)壓力下降，從而有利于破裂口愈合。術(shù)后管理：應(yīng)確保腹腔引流管和胃腸減壓

9、通暢，一般于術(shù)后 57 天拔管；術(shù)后適當(dāng)輸入血漿、白蛋白等，以減輕組織水腫，提高組織生命力，促進(jìn)破裂口愈合；加強(qiáng)抗炎治療，防治感染；補(bǔ)充水、電解質(zhì)及各種營養(yǎng)成分，維持代謝平衡；使用奧曲肽，可減少胰液，膽汁等消化液的分泌，降低腸腔內(nèi)壓力；擴(kuò)肛、開塞露納肛、清潔灌腸等，促進(jìn)肛門排氣、排便，亦可降低腸腔壓力。【參考文獻(xiàn)】 吳在德，吳肇汗 . 外科學(xué) M. 第 6 版 . 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2003 ，428. 黃潔夫 . 腹部外科學(xué) .北京：人民衛(wèi)生出版社， 2001， 814. 黎沾良 . 嚴(yán)重創(chuàng)傷的損傷控制性手術(shù). 中國實用外科雜志 , 2006,26(12):909-910. 朱憲彝 .

10、 臨床內(nèi)分泌學(xué) M. 天津： 天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996，594 596.遇到失意傷心事，多想有一個懂你的人來指點迷津，因他懂你，會以我心，換你心，站在你的位置上思慮，為你排優(yōu)解難。一個人，來這世間，必須懂得一些人情事理，才能不斷成長。就像躬耕于隴畝的農(nóng)人，必須懂得土地與種子的情懷，才能有所收獲。一個女子，一生所求，莫過于找到一個懂她的人，執(zhí)手白頭，相伴終老。即使蘆花暖鞋，菊花枕頭，也覺溫暖；即使粗食布衣，陋室簡靜，也覺舒適，一句“懂你 ”,叫人無怨無悔，愿以自己的一生來交付。懂得是彼此的欣賞，是靈魂的輕喚，是惺惺相惜，是愛，是暖，是彼此的融化；是走一段很遠(yuǎn)的路，驀然回首卻發(fā)現(xiàn)，我依然在你的視線里；是回眸相視一笑的無言；是一條偏僻幽靜的小路，不顯山，不露水，路邊長滿你喜愛的花草，靜默無語卻馨香盈懷