體重問卷-功能醫(yī)學(xué)優(yōu)選

1、功能醫(yī)學(xué)心腦血管疾病深度風(fēng)險評估問卷檔案信息：聯(lián)系人： _電話： _地址 :_ 填表日期： 2016/職業(yè)： _基本信息：姓名： _ 性別：男，女年齡： _歲，已停經(jīng)（限女性）是，否身高： _cm體重： _kgBMI ： _體脂率： _腰圍： _cm臀圍： _cm腰臀比： _家族史：其他家族成員發(fā)生過冠心?。扛赣H，母親，兄弟姐妹，確定沒有，不清楚其冠心病發(fā)病年齡？ 55 歲， 65 歲， 65 歲其他家族成員發(fā)生過腦卒中？父親，母親，兄弟姐妹，確定沒有，不清楚其他家族成員患有高血脂？父親，母親，兄弟姐妹，確定沒有，不清楚其他家族成員患有高血壓？父親，母親，兄弟姐妹，確定沒有，不清楚其他家族成員

2、患有糖尿??？父親，母親，兄弟姐妹，確定沒有，不清楚讓您的醫(yī)生列出你異常的基因結(jié)果（如果檢測）：_疾病史：你曾經(jīng)接受過冠心病手術(shù)？是，否，發(fā)生時間 _你曾經(jīng)發(fā)生過腦卒中（中風(fēng)）？是，否，發(fā)生時間 _你患有高血脂 ?是，否，不清楚你患有脂肪肝 ?是，否，不清楚你患有糖尿病 ?是，否，不清楚你患有高血壓 ?是，否，不清楚列出你目前患有的其他疾病，_列出你曾經(jīng)患過的重大疾病與手術(shù)：_列出你正在服用 / 使用的藥物： _列出你正在服用 / 使用的營養(yǎng)補充劑（保健產(chǎn)品）：_BMI ：正常 18.5-24.9，超重 25-28，肥胖 28-32，嚴重肥胖高于 32 腰臀比 ：男性 0.9，女性 0.8體脂率

3、：男性理想 10-18%，男性理想 17-23%（30 歲以后），男性過高 25%女性理想 17-25%，女性理想 20-27%（30 歲以后），女性過高 30%自我認識：1.我更擔心自己患上腫瘤而不是心腦血管疾??；是否2.我擔心自己會發(fā)生心腦血管疾病，我想采取一些可行的措施；是否3.抽煙會大大增加心腦血管疾病風(fēng)險；是否4.只要把血壓、血脂控制在合理水平就不會發(fā)生心腦血管疾?。皇欠裆盍?xí)慣：1.你抽煙？是 否偶爾 ，每天 _支，煙齡 _年2.你常吃的食物（可多選）？米飯主食面食主食素食為主紅肉很多葷素均衡魚類海鮮蔬菜很多水果很多油炸食物燒烤食物甜食或甜飲 經(jīng)常飲酒3.壓力相關(guān)沒有感覺壓力較大，

4、還能承受壓力很大，勉強承受屬于 A 型性格無宗教信仰不協(xié)調(diào)的家庭關(guān)系不協(xié)調(diào)的工作人際關(guān)系4.你平均每周鍛煉次數(shù)？從不鍛煉少于 2次3-5次多于 5次5.平均每次鍛煉時間為？少于 20 分鐘20-60 分鐘 大于 60 分鐘6.你平時做哪些運到？做家務(wù)騎自行車步行跑步登山游泳羽毛球廣場舞太極網(wǎng)球籃球足球瑜伽室內(nèi)舞蹈 平板支撐俯臥撐仰臥起坐其他： _7.近距離 (2公里以內(nèi) )外出辦事，您主要的出行方式是?步行乘車開車8.每天活動量？（正常步行1000步約需要 10分鐘） 6000步 2000-6000步 2000步睡眠狀況：1.過去一個月您的總體睡眠質(zhì)量如何非常好尚好不好多夢早醒易醒入睡困難白天

5、嗜睡2.過去一個月，您每天平均的實際睡眠時間約小時3.你熬夜嗎（ 12 點以后入睡）？從不偶爾經(jīng)常每天4.過去一個月，您是否要服藥（包括醫(yī)生開的處方或自購藥物）才能入睡？不用服藥每周平均1-2 次每周平均3 次以上5.你入睡后打鼾嗎？是否6.你有呼吸睡眠暫停綜合征嗎？是否胃腸消化：食欲不振？沒有輕度中度重度消化不良？沒有輕度中度重度腹脹？沒有輕度中度重度反酸噯氣？沒有偶爾經(jīng)常便秘？沒有偶爾經(jīng)常腹瀉 /粘液便？沒有偶爾經(jīng)常甲狀腺功能評估（結(jié)合甲狀腺激素THS/T3/T3/FT3/FT4診斷 )：疲勞乏力嗜睡 畏寒怕冷食欲不振水腫 眉毛脫落（外側(cè)1/3) 體重持續(xù)增加反應(yīng)變慢便秘抑郁心動過速手抖多

6、汗怕熱心悸腸蠕動增加，排便次數(shù)增加容易激動焦躁體重下降毛發(fā)纖細易斷指甲脆、易裂失眠腎上腺功能評估：慢性疲勞易怒早晨起不來床愛吃過咸或過甜的食物腹瀉肌肉疼痛潮熱多汗或盜汗 感覺中氣不足 抑郁莫名的焦慮緊張乏力性欲下降無原因的肌肉酸痛血糖代謝評估：如果吃飯被延遲，搖搖欲墜或無精神進食后疲勞緩解喜歡甜食糖尿病家族史下午渴望咖啡或糖心血管健康評估：1.B 超顯示頸動脈狹窄或增厚？是，否，不清楚2.B 超顯示下肢動脈狹窄或硬化？是，否，不清楚3.慢性心力衰竭？是，否4.你有間歇性跛行？是，否（間歇性跛行表現(xiàn)為步行后小腿肌肉疼痛，短暫休息后疼痛消失）5.多次心絞痛發(fā)作？是，否以下由醫(yī)生填寫： LDL 過高

7、；最近一次檢測結(jié)果 _： _ HDL 水平過低：最近一次檢測結(jié)果： _ TG 水平過高：最近一次檢測結(jié)果： _ sLDL-P 過高：最近一次檢測結(jié)果： _Lp(a) 過高：最近一次檢測結(jié)果：_同型半胱氨酸水平過高：最近一次檢測結(jié)果：_Hs-CRP 水平過高：最近一次檢測結(jié)果：_ MTHFR 基因缺陷；結(jié)果： _血糖水平過高：最近一次檢測結(jié)果：_糖化血紅蛋白水平過高：最近一次檢測結(jié)果：_胰島素水平過高：最近一次檢測結(jié)果：_糖耐量受損：是否頸動脈硬化：下肢動脈硬化：眼底動脈硬化：踝肱指數(shù)過低：最近一次檢測結(jié)果：_ -3 水平過低：最近一次檢測結(jié)果：_；理想歐米伽 -3 指數(shù) 8%25-H 維生素 D 水平過低：最近一次檢測結(jié)果：_血壓過高：最近一次檢測結(jié)果：_丙二醛水平過高：最近一次檢測結(jié)果：_睪酮水平過低（限男性） A 型性格綜合患者目前所有信息，患者的心腦血管疾病風(fēng)險：較低、中等、較高、很高為進一步作出判斷和診斷建議進一步檢查：血脂血糖尿酸血壓踝肱指數(shù) hs-CRP歐米伽 -