莆田市調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

1、莆田市衛(wèi)生局關(guān)于調(diào)整莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案 的意見【時(shí)效性】 有效【頒布單位】 莆田市衛(wèi)生局 【頒布日期】 2009/03/20 【實(shí)施日期】 2009/04/01 【失效日期】【內(nèi)容分類】 其它文件【文號(hào)】【題注】 【正文】 各縣區(qū)（管委會(huì)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各縣區(qū)衛(wèi)生 局，湄洲灣北岸社會(huì)事務(wù)局，湄洲島社會(huì)事務(wù)辦：為進(jìn)一步規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，提高基金使用率 和保障水平， 逐步擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面， 鞏固和完善我市新型農(nóng) 村合作醫(yī)療制度，根據(jù)衛(wèi)生部、財(cái)政部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān) 于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見 （衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā) 2007 253 號(hào)）和 福

2、建省衛(wèi)生廳、 福建省財(cái)政廳關(guān)于完善福建 省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的意見 （閩衛(wèi)基婦 200844 號(hào)）及福建省新農(nóng)合辦關(guān)于莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償 方案審核意見 （閩合醫(yī)辦函【 2009】 6 號(hào)），決定對(duì)我市 2009 年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案進(jìn)行調(diào)整，具體如下：一、規(guī)范統(tǒng)籌模式和基金分配 我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式：以大病統(tǒng)籌為原則，采取 住院統(tǒng)籌加特殊門診統(tǒng)籌模式。 市新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)辦公室負(fù) 責(zé)對(duì)縣區(qū)制定和調(diào)整統(tǒng)籌模式進(jìn)行指導(dǎo)。新農(nóng)合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病統(tǒng)籌 基金和風(fēng)險(xiǎn)基金四部分。 基金分配比例： 籌資總額扣除風(fēng)險(xiǎn)基金 和大病統(tǒng)籌基金（大病統(tǒng)

3、籌基金按統(tǒng)籌基金總額5%提?。┖?，分別按住院統(tǒng)籌基金 80、門診統(tǒng)籌基金 20的比例設(shè)立。風(fēng)險(xiǎn)基金應(yīng)依照省財(cái)政廳、衛(wèi)生廳關(guān)于建立新型農(nóng)村合作 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的通知 （閩財(cái) 200527 號(hào)）規(guī)定，每年按 3% 的比 例從籌集的合作醫(yī)療資金中提取， 直到累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)基金達(dá)到年籌資 總額 10 % 的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取風(fēng)險(xiǎn)基金。2009 年起，人均籌資水平提高到 100 元，其中各級(jí)政府年人 均補(bǔ)助 80 元，農(nóng)民個(gè)人年繳費(fèi) 20 元。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余應(yīng)不超 過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的 25；其中當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余應(yīng) 不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的 15（含風(fēng)險(xiǎn)基金） ?；鸾Y(jié) 余率過(guò)高的縣區(qū)要認(rèn)真分析

4、原因，提高基金使用率。二、明確基金統(tǒng)籌范圍 基金只能用于農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，不在單獨(dú)設(shè)立住院分娩 和體檢等基金；計(jì)劃免疫、疾病控制、婦幼保健和健康教育等公 共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用由政府專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算， 不得從新型農(nóng)村合作 醫(yī)療基金中開支。 對(duì)于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目， 應(yīng)先 執(zhí)行優(yōu)惠政策， 再對(duì)符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定給 予補(bǔ)償， 但合計(jì)補(bǔ)償額不得超過(guò)其實(shí)際住院費(fèi)用。 對(duì)于已有免費(fèi) 治療的項(xiàng)目，不納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。住院統(tǒng)籌補(bǔ)償：住院統(tǒng)籌基金全部用于參合農(nóng)民的住院醫(yī)療 費(fèi)用補(bǔ)償。 應(yīng)將參加新農(nóng)合的孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院分娩費(fèi)用納入基 金補(bǔ)償范圍， 按同等的住院補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償， 并

5、將各項(xiàng)費(fèi)用錄 入住院病例補(bǔ)償數(shù)據(jù)庫(kù)； 對(duì)于困難家庭孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院分娩的 自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)用， 按照福建省農(nóng)村困難家庭醫(yī)療救助試點(diǎn)辦 法的規(guī)定予以補(bǔ)助。特殊門診統(tǒng)籌補(bǔ)償：我市列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊門診統(tǒng) 籌補(bǔ)償?shù)牟》N從 6 種擴(kuò)大到 10 種：有惡性腫瘤化學(xué)治療和放射 治療（含白血?。?、重癥尿毒癥透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移 植抗排異反應(yīng)治療、慢性心功能衰竭、再生障礙性貧血、糖尿病 （降血糖藥品） 、高血壓（降壓藥品） 、結(jié)核病輔助治療、精神分 裂癥等 10 種。大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償：將可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用總額超過(guò)封頂線的人員 列為大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償對(duì)象。三、補(bǔ)償方案及管理 實(shí)行全市統(tǒng)一的住院補(bǔ)償、特殊門

6、診補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€、封頂線、 補(bǔ)償比例標(biāo)準(zhǔn)， 盡量減少縣區(qū)間的補(bǔ)償差異， 統(tǒng)一使用莆田衛(wèi)生 局制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄和診療項(xiàng)目， 啟動(dòng)全市 大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償工作。（一）住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線 100 元， 補(bǔ)償比例 80?？h區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線 300 元，補(bǔ)償比 例 65%。市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線 600 元，補(bǔ)償比例 50%。非 本縣區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線 1000 元，補(bǔ)償比例 40。以上 各級(jí)補(bǔ)償封頂線 4 萬(wàn)元，不采取零起付線的做法。 對(duì)參合農(nóng)民在 一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的， 只計(jì)算其中最高級(jí)醫(yī)院的 一次起付線。 封頂線是參合農(nóng)民在年度內(nèi)一次

7、或多次住院累計(jì)獲 得最高的補(bǔ)償金額。各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，避免留 觀的門診病例轉(zhuǎn)為住院，人為提高住院率。對(duì)意外受傷的無(wú)對(duì)方責(zé)任者（包括中小學(xué)生、老人）須報(bào)案 申請(qǐng)，經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定的其醫(yī)療費(fèi)用納入新農(nóng)合基金補(bǔ) 償。（二）特殊門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方法：對(duì)惡性腫瘤化學(xué)治療和放射 治療（含白血病） 、重癥尿毒癥透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移 植抗排異反應(yīng)治療、 慢性心功能衰竭、 再生障礙性貧血的補(bǔ)償標(biāo) 準(zhǔn)為 0起付線，補(bǔ)償比例 50%，封頂線 3 萬(wàn)元；糖尿?。ń笛?藥品）、高血壓（降壓藥品）、結(jié)核病輔助治療 （必須根據(jù)縣區(qū) （管 委會(huì)）疾病控制中心開具的證明到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

8、購(gòu)買抗結(jié) 核輔助藥品） 、精神分裂癥的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為 0 起付線，補(bǔ)償比例 50%，封頂線 2000 元。以上 10 種特殊門診病種的參合患者經(jīng)縣 區(qū)級(jí)及市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷后， 事先向縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)報(bào)告、備案，將支付每項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，保存就診病歷，項(xiàng)目 清單和費(fèi)用發(fā)票， 可在年終將本年度的多次門診費(fèi)用按特殊門診 統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償；也可實(shí)行半年一報(bào)或一季一報(bào)的方式， 封頂線是參合農(nóng)民年度內(nèi)一次或多次門診累計(jì)獲得最高的補(bǔ)償 金額。（三）特大病種補(bǔ)償方法：本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法診治的 10 類病種（器官移植：肝、腎、心、肺等；干細(xì)胞移植、骨髓移植； 冠脈搭橋；復(fù)雜先天性心臟病； 腦腫瘤及腦

9、血管疾病的放射治療、 伽瑪?shù)丁?X 刀、光子刀治療；癲癇的手術(shù)治療；帕金森病的立體 定向療法；視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，眼底熒光血管造影；嚴(yán)重的產(chǎn)科合 并癥、并發(fā)癥；重度新生兒溶血?。┨卮蟛》N，確需轉(zhuǎn)到省內(nèi)省 級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)縣區(qū)（管委會(huì)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格審批 后，其住院費(fèi)用比照縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療的補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償。（四）大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償辦法。 為充分利用新農(nóng)合醫(yī)療統(tǒng)籌基金，減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 2009 年起在全市新農(nóng)合基金中按 5 元/ 人提取，納入市新農(nóng)合管 理中心專戶統(tǒng)籌管理， 同時(shí)對(duì)當(dāng)年度基金結(jié)余超過(guò)當(dāng)年籌集統(tǒng)籌 基金總額的 15%的縣區(qū)（管委會(huì)） ，其超過(guò)結(jié)余部分的基金均納 入市新農(nóng)合管理

10、中心專戶統(tǒng)籌管理， 統(tǒng)籌基金全部用于全市符合 大病補(bǔ)充補(bǔ)償條件的人員。 補(bǔ)充補(bǔ)償堅(jiān)持公開、 公平、公正原則， 制定補(bǔ)償細(xì)則 “陽(yáng)光操作 ”，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。 （具體補(bǔ)償細(xì)則 將按年度適時(shí)調(diào)整下發(fā)）（五）規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)基金管理辦法。進(jìn)一步規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)基金管理，確保風(fēng)險(xiǎn)基金安全， 2009 年起， 我市將對(duì)各縣區(qū)（管委會(huì)）歷年以來(lái)每年提取 3%的風(fēng)險(xiǎn)基金， 納入市新農(nóng)合管理中心統(tǒng)一管理 （風(fēng)險(xiǎn)基金達(dá)到當(dāng)年籌集基金總 額 25% 的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取風(fēng)險(xiǎn)基金） 。市新農(nóng)合管理中心 對(duì)各縣區(qū)（管委會(huì)）風(fēng)險(xiǎn)基金進(jìn)行專戶管理，不得挪用或轉(zhuǎn)為他 用，按照各縣區(qū)（管委會(huì)）提取上來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)基金的總額進(jìn)行獨(dú)立 核算，封閉

11、管理。 提取風(fēng)險(xiǎn)基金時(shí)間是每年的第一季度由各縣區(qū) （管委會(huì)） 將款項(xiàng)劃入市新農(nóng)合管理中心專戶， 風(fēng)險(xiǎn)基金的使用 只限于各縣區(qū)（管委會(huì)）在基金非正常超支、出險(xiǎn)等情況下進(jìn)行 審報(bào)回?fù)?。（六）新農(nóng)合用藥范圍統(tǒng)一采用福建省新農(nóng)合醫(yī)療中藥基 本用藥目錄（閩衛(wèi)函【 2008】 347 號(hào)）和關(guān)于統(tǒng)一使用莆 田市新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄 的通知（莆合醫(yī)辦函 20092 號(hào)）（以下統(tǒng)稱新農(nóng)合基本用藥目錄 ）。對(duì)新農(nóng)合基本用藥 目錄 外的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行比例限額管理， 市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄 外藥品比例不得超過(guò)總費(fèi)用的 15%，縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超 過(guò) 10% ，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用目錄范圍外藥

12、 品。各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，嚴(yán)格控 制目錄范圍外醫(yī)藥費(fèi)用的比例， 對(duì)違反規(guī)定的當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià) 不合格，并且延期一年參加醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審，情節(jié)嚴(yán)重的，全市 通報(bào)批評(píng)， 連續(xù)兩年均超過(guò)規(guī)定比例的， 取消醫(yī)院等級(jí)稱號(hào)并在 半年內(nèi)不得重新申請(qǐng)醫(yī)院評(píng)審， 取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和評(píng)優(yōu)評(píng)先資 格。四、完善轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法按照簡(jiǎn)化程序、方便群眾的原則，完善農(nóng)民轉(zhuǎn)診和報(bào)銷補(bǔ)償 辦法。在本市、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不必辦理轉(zhuǎn)診手 續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支， 在醫(yī)院窗口直接兌現(xiàn)報(bào) 銷，方便參合農(nóng)民。各縣區(qū)（管委會(huì)）公立醫(yī)院分別是轄區(qū)內(nèi)各 級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 市級(jí)公立醫(yī)院為全市性的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 民營(yíng) 醫(yī)院由各縣區(qū)（管委會(huì)）確定。注重引導(dǎo)農(nóng)民在本埠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)就醫(yī)，規(guī)范農(nóng)民縣外就醫(yī)行為。在一些農(nóng)民工集中生活的縣區(qū)，農(nóng)民工輸出地與輸入地的縣 區(qū)新農(nóng)合管委會(huì)辦公室應(yīng)積極協(xié)商， 在輸入地指定參加新