施工安全管理常用表格

1、施工安全管理常用表格表格說明1 .填表單位可根據(jù)施工項(xiàng)目的的規(guī)模和復(fù)雜程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格種類不能滿足工程實(shí)際需要時(shí)，可按照表格的設(shè)計(jì)原則另行增加。2 .各表格腳注中年列單位和份數(shù)為基本單位和最少份數(shù)，工作中可根據(jù)具體情況和要求具體指定各類表格的報(bào)送單位和份數(shù)。1.施工安全管理常用表格目錄序號(hào)表格名稱1安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃審核表2安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃變更審核表3安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表4安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表 （考核施工單位內(nèi)部各部門和班組）5項(xiàng)目部管理人員安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表6安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核匯總表7安全生產(chǎn)責(zé)任制審核表8安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表9安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行情況

2、評(píng)估表10安全生產(chǎn)管理制度學(xué)習(xí)記錄表11安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃審核表12安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃表13安全生產(chǎn)費(fèi)用投入臺(tái)帳14專項(xiàng)施工方案報(bào)審表15超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的單項(xiàng)工程安全專項(xiàng)施工方案專 家論證審查表16安全技術(shù)交底單17安全教育培訓(xùn)計(jì)劃表18職工安全教育培訓(xùn)登記表19二級(jí)安全教育培訓(xùn)登記表20現(xiàn)場設(shè)施安全管理臺(tái)帳21現(xiàn)場機(jī)械設(shè)備安全管理臺(tái)帳22消防設(shè)備設(shè)施安全管理臺(tái)帳23特種設(shè)備安全管理臺(tái)帳24特種設(shè)備安全管理卡25勞動(dòng)防護(hù)用品采購登記臺(tái)帳26勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放臺(tái)帳27起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)記錄表28起重機(jī)械運(yùn)行記錄29施工機(jī)具及配件檢查維護(hù)保養(yǎng)記錄表30施工現(xiàn)場臨時(shí)用電設(shè)備檢查記錄表31施

3、工現(xiàn)場臨時(shí)用電設(shè)備明細(xì)表32高空作業(yè)吊籃驗(yàn)收表33扣件式鋼管腳手架驗(yàn)收表34懸挑式腳手架驗(yàn)收表35混凝土模板工程驗(yàn)收表36基坑支護(hù)、開挖及降水工程驗(yàn)收表37臨邊洞口防護(hù)驗(yàn)收表38人工挖孔樁防護(hù)驗(yàn)收表39施工現(xiàn)場臨時(shí)用電驗(yàn)收表40安全防護(hù)用具進(jìn)場查驗(yàn)登記表41機(jī)械（電氣）設(shè)備進(jìn)場查驗(yàn)登記表42起重機(jī)械安裝驗(yàn)收表43起重機(jī)械基礎(chǔ)驗(yàn)收表44砂石料生產(chǎn)系統(tǒng)驗(yàn)收記錄45混凝土拌和系統(tǒng)檢查驗(yàn)收表46“三寶”、“四口”安全檢查驗(yàn)收表47啟閉機(jī)及閘門安全檢查驗(yàn)收表48船舶安全檢查驗(yàn)收表49施工車輛安全檢查驗(yàn)收表50中小型施工機(jī)具安全檢查驗(yàn)收表51施工機(jī)具及配件進(jìn)場查驗(yàn)登記表52塔式起重機(jī)安裝相關(guān)安全條件確認(rèn)表

4、53模板拆除審批表54施工現(xiàn)場消防設(shè)施驗(yàn)收表55施工現(xiàn)場消防重點(diǎn)部位登記表56施工現(xiàn)場安全警示標(biāo)志檢查表57動(dòng)火作業(yè)審批表58危險(xiǎn)作業(yè)審批臺(tái)賬59危險(xiǎn)性較大作業(yè)安全許可審批表60相美方安全管理登記表61意外傷害保險(xiǎn)登記表62事故隱患排查記錄表63生產(chǎn)安全事故重大事故隱患排查報(bào)告表64安全隱患排查記錄匯總表65安全隱患整改通知66安全隱患整改通知回復(fù)單67生產(chǎn)安全事故隱患排查治理情況統(tǒng)計(jì)分析月報(bào)表68重大危險(xiǎn)源辨識(shí)、分級(jí)評(píng)價(jià)表69重大危險(xiǎn)源識(shí)別與評(píng)價(jià)匯總表70危險(xiǎn)源（點(diǎn)）監(jiān)控管理表71重大危險(xiǎn)源監(jiān)控記錄匯總表72有毒、有害作業(yè)場所管理臺(tái)賬73接觸職業(yè)危害因素作業(yè)人員登記表74職業(yè)危害防治設(shè)備、器

5、材登記表75事故應(yīng)急預(yù)案演練記錄表76生產(chǎn)安全事故記錄表77生產(chǎn)安全事故登記表78生產(chǎn)安全事故月報(bào)表79生產(chǎn)安全事故快報(bào)表80安全生產(chǎn)檔案審核表81安全生產(chǎn)會(huì)議記錄表82安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員登記表83專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員登記表84特種作業(yè)人員登記表AQ2安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃審核表工程名稱：致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃，請貴方審核。附件：安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃。單位名稱：（全稱及蓋章） 負(fù)責(zé)人：（簽名）日期：年 月 日監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年 月日項(xiàng)目法人意見：項(xiàng)目法人：（全稱及蓋章） 負(fù)責(zé)人：（簽名）日期：年月日說明

6、：本表一式 份，由施工單位填寫，報(bào)監(jiān)理單位審核，項(xiàng)目法人同意后，項(xiàng)目法人、施工單位、監(jiān)理機(jī) 構(gòu)各一份。施工單位安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃變更審核表工程名稱目標(biāo)管理計(jì)劃變更內(nèi)容上變更原因（可另設(shè)附 頁）單位意見：施工單位：（全稱及蓋章）負(fù)責(zé)人：（簽名）日 期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及簽章）總監(jiān)理工程師：（簽名）：日 期： 年 月 日項(xiàng)目法人意見項(xiàng)目法人：（全稱及蓋章）負(fù)責(zé)人：（簽名）日 期： 年 月 日說明：說明：本表一式份，由施工單位填寫，報(bào)監(jiān)理單位審核，項(xiàng)目法人同意后，項(xiàng)目法人、施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份AQ3工程名稱:安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表考核單位被考核單位序 號(hào)項(xiàng)目考核要求

7、分 值實(shí)得分一傷亡控制指標(biāo)杜絕死亡、重傷事故，避免一般性傷害發(fā)生。一施工安全達(dá)標(biāo)1安全生產(chǎn)責(zé)任制建立安全責(zé)任制、嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任制、按規(guī)定配備專（兼） 職安全員、管理人員責(zé)任制考核合格。2目標(biāo)管理進(jìn)行安全責(zé)任目標(biāo)分解、落實(shí)考核辦法。3安全措施方案審查安全措施、監(jiān)督安全措施落實(shí)。4檢查安全檢查有記錄、檢查出事故隱患整改做到 四定”、對 重大事故隱患整改通知書所列項(xiàng)目如期完成。5教育新入廠工人進(jìn)行二級(jí)安全教育、有具體安全教育內(nèi)容、 變換工種時(shí)進(jìn)行安全教育、專職安全員按規(guī)定進(jìn)行年度 培訓(xùn)考核或考核合格。6特種作業(yè)持證上 崗特種作業(yè)人員均經(jīng)培訓(xùn)后從事特種作業(yè)、特種作業(yè)人員持操作證上崗。7工傷 事故工傷事故

8、按規(guī)定報(bào)告、工傷事故按事故調(diào)查分析規(guī)定處 理、建立工傷事故檔案。8安全標(biāo) 志有現(xiàn)場安全標(biāo)志布置總平面圖、 現(xiàn)場安全標(biāo)志按總平面 圖設(shè)置。三文明（創(chuàng)優(yōu)）施工目標(biāo)1封閉管理門衛(wèi)和門衛(wèi)制度、進(jìn)入現(xiàn)場佩戴工作卡。2現(xiàn)場防火動(dòng)火審核、動(dòng)火監(jiān)護(hù)管理。3治安綜合治理建立治安保衛(wèi)制度并進(jìn)行責(zé)任分解、治安防范措施。4施工現(xiàn)場標(biāo)牌五牌一圖設(shè)置、安全標(biāo)牌。檢查合計(jì)分考核結(jié)果：考核負(fù)責(zé)人：考核日期：說明：本表一式 份，由項(xiàng)目法人填寫，項(xiàng)目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份，用于考核施工單位安全生產(chǎn)目標(biāo) 完成情況。表中考核內(nèi)容僅供參考，項(xiàng)目法人應(yīng)根據(jù)目標(biāo)責(zé)任書的內(nèi)容制訂考核辦法。AQ5安全生產(chǎn)管理目標(biāo)考核表（20 年 季度

9、）工程名稱：考核單位：序 號(hào)被考核班 組、部門、責(zé)任人傷亡控制指標(biāo)安全達(dá)標(biāo)文明施工目標(biāo)隱患治理目標(biāo)考核結(jié)果考核人五無”目標(biāo)年度輕傷事故 頻率v 24 %o優(yōu)良合格不合格優(yōu)良合格不合格本月查處隱患 數(shù)量/隱患治理率 100%說明：1、本表一式 份，由施工單位填寫，用于考核施工單位內(nèi)部各部門、班組和責(zé)任人。2.考核結(jié)果分為優(yōu)良（打 ”）、合格（打和不合格（打 5； 3.五無”指無死亡事故、中毒事故、重大機(jī)械事故、火災(zāi)事故、重傷事故；4.年度輕傷事故頻率是指現(xiàn)場受輕傷人數(shù)與項(xiàng)目作業(yè)的平均人數(shù)之千分比率；5.安全達(dá)標(biāo)指以建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)JGJ 59中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)劃分；6.隱患治理率是指本月治理隱患與

10、查出隱患數(shù)量之百分比率。項(xiàng)目部管理人員安全生產(chǎn)管理目標(biāo)考核表（年季度）安全生產(chǎn)管理 總目標(biāo)一、傷亡控制指標(biāo)：零死亡、尢火災(zāi)事故、無坍塌事故、無重大機(jī)械事故、尢職業(yè)中毒事故、零重傷二、按照建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)JGJ 59要求達(dá)到合格等級(jí)以上三、文明施工按照本地標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到合格等級(jí)以上四、隱患治理率達(dá)到 100%序號(hào)管理人員目標(biāo)分解考核期考核結(jié)論被考核人考核負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人貫徹執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，建立本項(xiàng)目的規(guī)章制度，制定本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理目標(biāo)，落實(shí)本項(xiàng)目的各項(xiàng)安全管理工作，并落實(shí)安全管理責(zé)任，對所 承建的項(xiàng)目的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)評(píng)項(xiàng)目副經(jīng)理貫徹落實(shí)上級(jí)安全生產(chǎn)指令，掌握各種安全生產(chǎn)規(guī)章制度，協(xié)

11、助項(xiàng)目經(jīng)理做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作,并有針對性地制定實(shí)施細(xì)則，落實(shí)本項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理目標(biāo)，組織落實(shí)分解目標(biāo)，并監(jiān)督實(shí)施評(píng)項(xiàng)目技術(shù) 負(fù)責(zé)人對項(xiàng)目的安全技術(shù)管理工作負(fù)責(zé)，落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人布署的安全生產(chǎn)管理工作評(píng)專職安全員落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人布置的生產(chǎn)安全管理工作，根據(jù)不同的施工部位或施工內(nèi)容，在開工前晌班組進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)告知、書面安全技術(shù)交底和安全管 理交底。巡查作業(yè)期間現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施安全措施的落實(shí)情況，對存在的安全隱患提出整改意見并跟進(jìn)落實(shí)情況，按照檢查標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助項(xiàng)目經(jīng)理落實(shí)定期安全檢查考核工作。發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救，報(bào)告上級(jí)，針對險(xiǎn)情組織疏散，保護(hù)現(xiàn)場，協(xié)助上級(jí)進(jìn)行事故調(diào)查評(píng)施工員落實(shí)生產(chǎn)

12、安全管理工作和經(jīng)過審批的施工方案中的安全技術(shù)措施，根據(jù)不同的施工部位或施工內(nèi)容，在布置工作的同時(shí)組織班組進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)告知、安全技 術(shù)交底和安全管理交底；對所管的施工現(xiàn)場、環(huán)境、安全和一切安全防護(hù)設(shè) 施的完整、有效負(fù)責(zé)。在班組作業(yè)前以及檢查生產(chǎn)進(jìn)度的同時(shí)檢查班組作業(yè) 范圍的安全設(shè)施使用情況,對存在的隱患及時(shí)予以處理 ，嚴(yán)重的應(yīng)停止作業(yè)。發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救，報(bào)告上級(jí)，針對險(xiǎn)情組織疏散，保護(hù)現(xiàn)場，協(xié)助上級(jí) 進(jìn)行事故調(diào)查評(píng)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理目標(biāo)考核表（續(xù)表 1）序號(hào)被考核班組、 部門、責(zé)任人目標(biāo)分解考核期考核結(jié)論被考核人考核人試驗(yàn)員嚴(yán)格按照國家有關(guān)建筑施工安全的法律法規(guī)、 標(biāo)準(zhǔn),執(zhí)行本單位的安

13、全管理制度，試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)要求抽取樣品試驗(yàn)， 負(fù)責(zé)檢查試驗(yàn)報(bào)告的有效性，按規(guī)定及時(shí)提交實(shí)驗(yàn)報(bào)告。發(fā)現(xiàn)不合格品及時(shí)報(bào)告有關(guān)負(fù)責(zé)人處理按季度考評(píng)預(yù)算員/ 成本員按照有關(guān)建筑施工安全的法律法規(guī)以及本單位的安全管理制度，根據(jù)項(xiàng)目經(jīng)理的安排，結(jié)合工程實(shí)際，制定安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃，并按規(guī)定對安全生產(chǎn)資金的投入與實(shí)施進(jìn)行管理，負(fù)責(zé)審查安全生產(chǎn)資金在項(xiàng)目的落實(shí)情況，負(fù)責(zé)建立健全安全生產(chǎn)資金臺(tái)賬按季度考評(píng)機(jī)械設(shè)備管理 員負(fù)責(zé)所屬項(xiàng)目的機(jī)、電、起重設(shè)備的操作人員的專業(yè)安全教育，落實(shí)項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人布置的生產(chǎn)安全管理工作和專項(xiàng)施工機(jī)電設(shè)備施工方案中安全技術(shù)措施，向班組或操作人員進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)告知、安全技術(shù)交 底和安全管理

14、交底。對所負(fù)責(zé)的施工項(xiàng)目的機(jī)具、電氣、起重設(shè)備、壓力容器的安全負(fù)責(zé)，按制度檢查機(jī)電設(shè)備設(shè)施情況，對存在的隱患及時(shí)予以處理，嚴(yán)重的應(yīng)停止作業(yè)，并報(bào)告項(xiàng)目經(jīng)理、施工員處理。發(fā)生安全事故 應(yīng)立即組織搶救，報(bào)告上級(jí)，針對險(xiǎn)情組織疏散，保護(hù)現(xiàn)場，協(xié)助上級(jí)進(jìn)行事故調(diào)查在本項(xiàng)目任期內(nèi)，按季 度考評(píng)材料員根據(jù)工程的需要負(fù)責(zé)按國家標(biāo)準(zhǔn)采購施工使用安全產(chǎn)品、設(shè)施、勞動(dòng)防護(hù)用品，選擇符合資格的生產(chǎn)商和經(jīng)銷商進(jìn)貨。嚴(yán)格執(zhí)行材料進(jìn)場檢驗(yàn)、i驗(yàn)制度，供應(yīng)施工現(xiàn)場使用的一切機(jī)具和附件等，在購入時(shí)，必須有出廠合格證明，發(fā)放時(shí)必須保證符合安全要求，回收后必須驗(yàn)收。按施工平面圖和有關(guān)材料存放規(guī)定堆放材料，負(fù)責(zé)材料的儲(chǔ)存安全。按規(guī)

15、定填寫材料進(jìn)場檢查、檢驗(yàn)記錄，負(fù)責(zé)管理材料的合格證和檢驗(yàn)報(bào)告等資料，按規(guī)定定期移交在本項(xiàng)目任期內(nèi)，按季 度考評(píng)班組長及分包 單位 負(fù)責(zé)人在項(xiàng)目經(jīng)理或施工員的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本單位、本班組工作范圍的施工安全，認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度及用工制度，模范遵守安全操作規(guī)程。 掌握班組人員的技術(shù)、身體、精神（情緒）等情況合理安排工作，每日班前檢查機(jī)具、設(shè)備、防護(hù)用具及作業(yè)環(huán)境作業(yè)范圍的安全情況，并認(rèn)真做好安全交底。 作業(yè)中要督促班組人員嚴(yán)格遵守安全制度、安全操作規(guī)程和正確使用個(gè)人防護(hù)用品，糾正違章作業(yè)和不安全行為，有權(quán)拒絕違章指揮，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)解決，不能解決的要采取控制措施 ，并及時(shí)上報(bào)。組織開展本單位、班組

16、作業(yè)人員進(jìn)行安 全學(xué)習(xí)活動(dòng)，經(jīng)常進(jìn)行安全意識(shí)、安全技術(shù)知識(shí)教育，特別做好新調(diào)入員工、變換工種的員工、復(fù)工人員的安全教育，督促工人持證上崗，對新進(jìn)場的工人要進(jìn)行安全教育，在未熟悉工作環(huán)境前指定專人幫帶，負(fù)責(zé)其人身安全。組織開好班前安全生產(chǎn)會(huì)，做好收工前的安全檢查，組織一周的安全講評(píng)工作，及時(shí)總結(jié)交流安全生產(chǎn)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，表揚(yáng)好人好事。實(shí)行互保作業(yè)，即班組成員兩兩結(jié)對 ，互相監(jiān)督、互相保護(hù)、協(xié)調(diào)配合，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。發(fā)生工傷事故要立即組織搶救，保護(hù)好現(xiàn)場并向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報(bào)告在本項(xiàng)目任期內(nèi)，按季 度考評(píng)審批人（簽名）年月日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于考核內(nèi)部崗位人員，表中目標(biāo)、管理崗位和班組及其

17、職責(zé)等內(nèi)容僅作參考，可視工程的實(shí)際進(jìn)行增減AQ6安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核匯總表工程名稱：考核單位：序號(hào)被考核人員職務(wù)考核結(jié)果全年評(píng)價(jià)備注T度一季度二季度四季度說明：本表一式 份，由項(xiàng)目法人或施工單位填寫，用于內(nèi)部管理人員考核結(jié)果的匯總AQ7工程名稱：安全生產(chǎn)責(zé)任制審核表致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)責(zé)任制，請貴方審核。 附件：安全生產(chǎn)責(zé)任制。施工單位：（全稱及蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：（簽名）日限期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見:監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報(bào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，項(xiàng)目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份AQ9工程名稱

18、:安全生廣責(zé)任制考核表說明：本表一式 份，由考核單位填寫，用于考核單位內(nèi)部各部門和人員的安全生產(chǎn)目標(biāo)管理完成情況。被考核部門（人）考核時(shí)間責(zé) 任 制 考 核 情 況存 在 問 題考 核 意 見在此次的考核中，評(píng)定為考核單位：考核負(fù)責(zé)人:AQ10工程名稱:評(píng)估主持人評(píng)估日期安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行情況評(píng)估表安全生產(chǎn)管理制度評(píng)估概況:安全生產(chǎn)管理制度擬修訂理由及修訂內(nèi)容:參加評(píng)估人員簽名:說明：本表一式 份，由評(píng)估單位填寫，并印發(fā)內(nèi)部各部門和相關(guān)參建單位。AQ12安全生產(chǎn)管理制度學(xué)習(xí)記錄表工程名稱學(xué)習(xí)日期學(xué)習(xí)部門教育若受教育招參加人數(shù)學(xué)習(xí)內(nèi)容：記錄人：受教育人簽名：說明：本表一式 份，由組織學(xué)習(xí)單位填

19、寫，用于存檔和備查安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃審核表工程名稱：致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃，請貴方審核。附件：安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃。施工單位：（全稱及蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：（簽名）日 期： 年 月 日（審核意見）監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日項(xiàng)目法人意見:項(xiàng)目法人：（全稱及蓋章）負(fù)責(zé)人：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位申報(bào)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目法人簽署意見后，施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目法人 各存一份。AQ14工程名稱：安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃表序號(hào)費(fèi)用項(xiàng)目金額（力兀）使用日期備注1完善、改造和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施2安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)3

20、配備勞動(dòng)防護(hù)用品4安全評(píng)價(jià)、重大危險(xiǎn)源監(jiān)控、事故隱患評(píng)估和整 改5設(shè)備設(shè)施安全性能檢測檢驗(yàn)6應(yīng)急救援器材、裝備的配備及應(yīng)急救援演練7安全標(biāo)志、標(biāo)識(shí)及其他安全宣傳8職業(yè)危害防治措施、職業(yè)危害作業(yè)點(diǎn)檢測、職業(yè) 健康體檢9安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)、新工藝、新裝 備的推廣應(yīng)用10安全生產(chǎn)檢查11安全生產(chǎn)咨詢12安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)13其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)的物品或者活動(dòng)合計(jì)說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目法人各一份安全生產(chǎn)費(fèi)用投入登記臺(tái)賬序號(hào)登記 時(shí)間費(fèi)用項(xiàng)目名稱費(fèi)用使 用部門項(xiàng)目負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)人金額（力兀）備注說明：本表一式 份，各參建單位填寫，用于存檔和備

21、查AQ16專項(xiàng)施工方案報(bào)審表工程名稱：致：（監(jiān)理單位）我方已完成安全專項(xiàng)施工方案的編制，并經(jīng)公司技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請予以審查。附：總承包單位（項(xiàng)目章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（注冊章）：年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師（注冊章）：年 月 日超過一定危險(xiǎn)性較大單項(xiàng)工程安全專項(xiàng)施工方案專家論證審查表一、工程基本情況工程名稱地點(diǎn)建設(shè)單位施工總承包單位專業(yè)承包 單位超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程類別：危險(xiǎn)性較大工程基本情況：二、參加專家論證會(huì)的有美人員（簽名）類別姓名單位（全稱）學(xué)歷 專業(yè)職務(wù) 職稱手機(jī)專家組組長專家組成

22、員建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)理工程師監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師施工單位安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人施工單位工程技術(shù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專項(xiàng)方柔編制人貝項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人其他有關(guān)人員超過一定危險(xiǎn)性單項(xiàng)工程安全專項(xiàng)施工方案專家論證審查表（續(xù)表）三、專家組審查綜合意見及修改完善情況專家組審查意見：論證結(jié)論：匚通過口啰改通過小通過專家簽名：專家組組長（簽名）：年 月 日施工單位就專家論證意見對專項(xiàng)方案的修改情況：（對專家提出的意見逐條回復(fù)，可另附頁）施工總承包單位（公章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）：單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）

23、：單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月 日年 月 日監(jiān)理單位對修改情況的審核意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：總監(jiān)理工程師（注冊章）：年 月 日項(xiàng)目法人對修改情況的核驗(yàn)意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）：（公章）：年月 日說明：本表一式份，由施工單位填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目法人簽署意見后，施工單位、監(jiān)理單位、項(xiàng)目法人各一份AQ22安全技術(shù)交底單工程名稱施工單位施工部位施工內(nèi)容交底負(fù)責(zé)人施工期限年 月 日至年 月 日基本 亞要求施工 現(xiàn)場 針對 性交 底危險(xiǎn) 因素防范 措施應(yīng)急 措施交底人簽名接受父底負(fù) 責(zé)人簽名交底時(shí)間接受父底 人員簽名說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃表工程名稱：

24、單位名稱:序號(hào)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式培訓(xùn)學(xué)時(shí)培訓(xùn)對象授課人員說明：本表一式 份，由各參建單位分別填寫，用于存檔和備查職工安全教育培訓(xùn)記錄表單位名稱：工程名稱教育日期教育部門教育若受教育招培訓(xùn)學(xué)時(shí)教肓內(nèi)谷：記錄人：受教育人簽名：說明：本表一式 份，由參建單位分別填寫，用于存檔和備查三級(jí)安全教育培訓(xùn)登記表姓 名：身份證號(hào)碼：單位名稱：班組及工種：從業(yè)人員手冊證號(hào)：本工地建卡日期:二級(jí)安全教育內(nèi)容受教育人一級(jí) 教 育進(jìn)行安全基本知識(shí)、法規(guī)、法制教育，主要內(nèi)容：1、黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策；2、安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和法制觀念；3、本單位施工過程及安全規(guī)章制度 ，安全紀(jì)律；4、本單位安全生產(chǎn)形勢及歷史上

25、發(fā)生的重大事故及應(yīng)吸取的教訓(xùn)；5、發(fā)生事故后如何搶救傷員，排險(xiǎn) ，保護(hù)現(xiàn)場和及時(shí)進(jìn)行報(bào)告。教育部門簽名教育人年 月 日一 級(jí) 教 育進(jìn)行現(xiàn)場規(guī)章制度和遵章守紀(jì)教育，主要內(nèi)容是：1、本單位施工特點(diǎn)及施工安全基本知識(shí)；2、本單位（包括施工、生產(chǎn)現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、規(guī)定及安全 注意事項(xiàng)；3、本工種的安全操作技術(shù)規(guī)程；4、高處作業(yè)、機(jī)械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識(shí)；5、防火、防毒、防塵、防爆知識(shí)及緊急情況安全處置和安全疏 散知識(shí)；6、防護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)及防護(hù)用品、用具使用的基本知識(shí)。教育人崗位簽名教育人簽名年月日三 級(jí) 教 育進(jìn)行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀(jì)律主要內(nèi)容是：1、本班組作業(yè)特點(diǎn)及安全操作規(guī)

26、程；2、班組安全活動(dòng)制度及紀(jì)律；3、愛護(hù)和正確使用安全防護(hù)裝置 （設(shè)施）及個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品；4、本崗位易發(fā)生事故的不安全因素及防范對策；5、本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用機(jī)械設(shè)備、工具的安全要求。教育班組簽名教育人簽名年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查現(xiàn)場安全設(shè)施管理臺(tái)帳工程名稱：施工單位：序 號(hào)名 稱規(guī)格型號(hào)制造 廠家安裝 ag廠內(nèi) 編p運(yùn)行 情況投用 時(shí)間檢驗(yàn) 周期檢驗(yàn) 時(shí)間檢驗(yàn) 情況說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查AQ28現(xiàn)場機(jī)械設(shè)備安全管理臺(tái)帳工程名稱：施工單位：序號(hào)名稱規(guī)格 型號(hào)制造廠家安裝 ag廠內(nèi) 編p運(yùn)行情況投用 時(shí)間檢驗(yàn) 周期檢驗(yàn)時(shí)間檢驗(yàn)

27、情況說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查消防設(shè)備設(shè)施安全管理臺(tái)賬工程名稱：施工單位：序號(hào)設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量購置日期配置地點(diǎn)責(zé)任人維護(hù)、保養(yǎng)記錄A次第二次第三次第四次說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。消防設(shè)備設(shè)施包括：室內(nèi)外滅火栓、消防泵、自動(dòng)滅火系統(tǒng)、自動(dòng)報(bào)警裝置、滅火器等。特種設(shè)備安全管理臺(tái)帳工程名稱：施工單位：序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)出廠日期產(chǎn)品合格證號(hào)使用日期使用許 可證號(hào)安裝 地點(diǎn)設(shè)備編號(hào)備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查特種設(shè)備安全管理卡施工單位：設(shè)備編號(hào):設(shè)備 名稱型號(hào)出廠 日期合格證號(hào)使用 部門安裝 地點(diǎn)管理 人檢驗(yàn)證號(hào)檢 測 檢

28、 驗(yàn) 記 錄檢驗(yàn)日期檢測檢驗(yàn)部門檢測檢驗(yàn)結(jié)論故 障 維 修 記 錄發(fā)生故障 日期故障內(nèi)容維修結(jié)論說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查AQ31工程名稱：勞動(dòng)保護(hù)用品采購登記臺(tái)帳序號(hào)采購日期名 稱數(shù)量金額驗(yàn)收人備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放臺(tái)帳序號(hào)姓名工種工作 部門護(hù)品 名稱規(guī)格 型號(hào)數(shù)量發(fā)放 日期使用周期領(lǐng)用人簽字說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查AQ32起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)記錄表工程名稱:設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)出廠編號(hào)備案編P自編號(hào)出廠日期產(chǎn)權(quán)單位維保單位上次維保日 期項(xiàng) 類維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容技術(shù)要求備 注清 潔 潤 滑各機(jī)構(gòu)、 傳動(dòng)系 統(tǒng)

29、、部件 潤滑按設(shè)備使用 說明書及相 關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程檢 查 調(diào) 整 更 換基礎(chǔ) 及軌道部件附 件連接 件、各機(jī) 構(gòu)制動(dòng) 器和限 位開關(guān) 與機(jī)械 元件間 隙調(diào)整 更換、鋼 絲繩、吊 具、索 具、鏈 條、滑輪 缺損情 況起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)記錄表（續(xù)表）項(xiàng)類維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容技術(shù)要求備注檢 查 調(diào) 整 更 換金屬 結(jié)構(gòu) 與連 接件按設(shè)備使用說明書及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程電氣 與控 制操 作系 統(tǒng)維保結(jié)論維護(hù)保養(yǎng)人員（簽名）：維保單位（公章）年月日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。AQ29起重機(jī)械運(yùn)行記錄表第 頁年運(yùn)行故 障維 修司機(jī)（簽名）月日作業(yè)前試驗(yàn)：時(shí)分起安全裝置、電氣線路檢查：時(shí)分止作業(yè)情況：月日

30、作業(yè)前試驗(yàn)：時(shí)分起安全裝置、電氣線路檢查：時(shí)分止作業(yè)情況：月日作業(yè)前試驗(yàn)：時(shí)分起安全裝置、電氣線路檢查：時(shí)分止作業(yè)情況：施工機(jī)具及配件檢查維護(hù)保養(yǎng)記錄表工程名稱：班組：施工機(jī)具 及配件規(guī)格型號(hào)自編號(hào)碼出廠時(shí)間使用年限上次維護(hù)保 養(yǎng)時(shí)間檢查維護(hù) 保養(yǎng)記錄更換主要 配件記錄記錄人（簽名）:年月日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查AQ30施工現(xiàn)場臨時(shí)用電設(shè)備檢查記錄表工程名稱：檢查日期（星期） 二 編號(hào):目設(shè)備名稱電機(jī)生攵據(jù)絕緣電阻接地（零）線防雷 接地漏電開關(guān)夕卜絕緣層 檢查功率 (kW)相數(shù) （相）電壓（V）繞組對殼（MQ）相間 (MQ)接地（零）線 電阻（Q）aWR( mm2)

31、電阻（)動(dòng)作時(shí)間 動(dòng)作電流（mA）兆歐表型號(hào)：電壓：V檢查電工簽 名電氣負(fù)責(zé)人簽名：年月日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。絕緣電阻0.5MQ ,接地（零）電阻04。防雷接地電阻 4Q,重復(fù)接地電阻AQ32施工現(xiàn)場臨時(shí)用電設(shè)備明細(xì)表工程名稱：施工單位：序 號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量 (臺(tái))設(shè)備類攵據(jù)總?cè)萘?(kW)備 注容量/臺(tái)(kW)相數(shù) (相)功率因 素電壓 (V)暫載率 (%)總?cè)萘亢嫌?jì)：(kW) 填表人電氣負(fù)責(zé)人填表日期：年 月 日高處作業(yè)吊籃驗(yàn)收表工程名稱施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號(hào)總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人驗(yàn)收部位搭設(shè)高度材質(zhì)型號(hào)序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容與要求驗(yàn)收結(jié)果一資料

32、部分高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工持省級(jí)以上建設(shè)主管部門頒發(fā)的 建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書吊籃安裝前必須編制專項(xiàng)方案，審批手續(xù)完備作業(yè)前有安全技術(shù)交底記錄有安全操作規(guī)程一吊籃及安 全裝置挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置有效吊籃組裝符合設(shè)計(jì)要求電動(dòng)（手動(dòng)）葫蘆使用合格產(chǎn)品，保險(xiǎn)卡有效，吊鉤有保險(xiǎn)吊籃保險(xiǎn)繩有效三安全防護(hù)吊籃平臺(tái)寬0.81m,長度不宜超過 6m,吊籃與建筑結(jié)構(gòu) 有緊固措施單片吊籃升降兩端有防護(hù)多層作業(yè)有防護(hù)頂板四何載施工荷裁符合設(shè)計(jì)規(guī)定吊籃使用前經(jīng)荷載試驗(yàn)合格五檢驗(yàn)檢驗(yàn)合格（附吊籃及防墜器檢驗(yàn)報(bào)告）六其他驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收日期：年月日參力口 驗(yàn)收 人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位專項(xiàng)方案編制人

33、（簽名）：專項(xiàng)方案編制人（簽名）：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）：（項(xiàng)目章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：總監(jiān)理工程師（簽名）：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）：（項(xiàng)目章）說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份AQ33扣件式鋼管腳手架驗(yàn)收表工程名稱總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號(hào):驗(yàn)收部位搭設(shè)高度m材質(zhì)型號(hào)序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容與要求驗(yàn)收 結(jié)果一施工方案架子工持省級(jí)以上建設(shè)主管部門頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員 操作資格證書腳手架搭設(shè)前必須編制專項(xiàng)方案，搭設(shè)高度50m及以上須有專家論證報(bào)告，審批手續(xù)完備搭設(shè)高度50m以下腳手架應(yīng)有連墻

34、桿、立桿地基承載力設(shè)計(jì)計(jì)算；搭設(shè)高度超過 50m時(shí)，應(yīng)有完整設(shè)計(jì)計(jì)算書卸何裝置符合專項(xiàng)方策要求立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求必須設(shè)置縱橫掃地桿并符合要求一立桿基礎(chǔ)基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)收合格，平整堅(jiān)實(shí)與方案一致，有排水設(shè)施立桿底部后底座或墊板符合方某要求并應(yīng)準(zhǔn)確放線7E位立桿沒有因地基下沉懸空的情況三男力撐與 連墻桿剪刀撐按要求沿腳手架高度連續(xù)設(shè)置， 每道剪刀撐寬度不小于 4 跨（6m且不應(yīng)少于6m），角度4560,搭接長度不小于 1m,扣 件距鋼管端部大于 10cm,等間距設(shè)置3個(gè)旋轉(zhuǎn)扣件固定按方案要求設(shè)置連墻拉結(jié)點(diǎn)：高度在50m及以下的雙排架和高度在 24m 及以卜的單排架，每根連墻

35、桿覆盍面積 w401tf向度在 50m以上的雙排架每根連墻桿覆蓋面積由m2高度超過24m以上的雙排腳手架必須用剛性連墻桿與建筑物可 靠連接高度在24m以下宜米用剛性連墻件與建筑物可靠連接，亦可米 用拉筋和頂撐配合使用的附墻連接方式四桿件連接步距、縱距、橫距和立桿垂直度搭設(shè)誤差符合規(guī)范要求；不同步、小向跨相鄰立桿、縱向水平桿接頭須錯(cuò)開不小于500mm，除頂層頂步外，其余接頭必須采用對接扣件連接縱、橫向水平桿根據(jù)腳手板鋪設(shè)方式與立桿正確連接扣件緊固力矩控制在 4065N m五腳手板與 防護(hù)欄桿施工層滿鋪腳手板，其材質(zhì)符合要求腳手板對接接頭外伸長度130150mm,腳手板搭接接頭長度應(yīng)大于200mm

36、,腳手板固定引晶斜道兩則及平臺(tái)外圍搭設(shè)不低于1.2m高的防護(hù)欄桿和180mm的擋腳板并用密目安全網(wǎng)防護(hù)扣件式鋼管腳手架驗(yàn)收表（續(xù)表）序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容與要求驗(yàn)收 結(jié)果六鋼管及扣 件規(guī)格符合方案或計(jì)算書中要求禁止鋼木（竹）混搭有出廠質(zhì)量合格證使用的鋼管無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕七架體安全 防護(hù)腳手架外立桿內(nèi)側(cè)滿掛密目式安全網(wǎng)封閉施工層腳手架內(nèi)立桿與建筑物之間用平網(wǎng)或其他措施防護(hù)，并符合力某要求八通道運(yùn)料斜道寬度/、宜小于1.5m,坡度宜米用1:6;人行斜道 寬度小宜小于1m,坡度宜采用1:3每隔250300mm設(shè)置一根防滑木條， 有防護(hù)欄桿及擋腳板，并符合規(guī)范要求九其他驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收日期：年月日參加 驗(yàn)收 人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位專項(xiàng)方案編制人（簽名）：專項(xiàng)方案編制人（簽名）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（