房顫血栓危險度評分和出血風(fēng)險評估標準

1、專業(yè)資料房顫血栓危險度評分與由血風(fēng)險評估標準心房顫動的臨床分類名稱臨床特點心律失常類型治療意義初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)作） 無癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)） 發(fā)生時間/、明（首次 發(fā)現(xiàn)）可復(fù)發(fā)，也可不 復(fù)發(fā)小需要預(yù)防性抗心律 失常藥物治療，除非癥狀 嚴重陣發(fā)性房顫持續(xù)時間 7d （常48h）能自行終止反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)控制心室率和必要時抗凝治療持續(xù)性房顫持續(xù)時間 7d 非自限性反復(fù)發(fā)作控制心室率和必要時 抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù) 防性抗心律 失常藥物治療永久性房顫終止后又復(fù)發(fā)的不能終止的沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的持續(xù)永久性控制心室率和必要的 抗凝治療繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進或急性肺部病變等情況的房

2、顫應(yīng) 區(qū)別考慮。因為這些情況下，控制房顫發(fā)作同時治療基礎(chǔ)疾病往往可以消除房顫發(fā)生。2006美國卒中學(xué)會腦梗死一級預(yù)防指南一房顫血栓危險度評分（CHADS2評分）:危險因素評分充血性心衰(congestive heart failure)1高血壓(hypertension)1年齡(age)>75歲1糖尿病(diabetes mellitus)1既往卒中(prior stroke)或 TIA2總分6CHADS2 為充血性心衰 （congestive heart failure）,高血壓（hypertension）,年齡（age）75 歲，糖尿?。╠iabetes mellitus）,既往卒中

3、（prior stroke）或 TIA 的縮寫CHADS評分 2分是抗凝治療的強適應(yīng)證，而對于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。需要注意的是，高齡（ 75歲）患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍，因此需要充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險比。同時控制欠佳的高血壓患者也應(yīng)注意抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。2010ESC房顫血栓危險度評分 -CHA2DS2VAS評分:危險因素評分心力衰竭/LVEF<40% (C)1高血壓（H）1年齡75歲（A）2糖尿病（D）1卒中/血栓形成（S）2血管性疾?。╒）1年齡6574歲（A）1女性（Sc）1總分9該評分系統(tǒng)將危險因素分為：主要危險因素和非主要危險因

4、素兩類。年齡75歲及卒中史作為房顫的主要危險因素，只要患者存在一個主要危險因素即作為卒中的高?；颊摺HA2DS2VAS評分與CHADS2評分相比主要有以下幾個特點：1 .評分內(nèi)容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡75歲、血栓病史作為主要危險因素，計為2分。2 .針對年齡區(qū)別對待：年齡 6574歲計1分，75歲以上計2分，評價個體化。3 .抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴格。雖然與 CHADS2評分相比，評分內(nèi)容增加，但是應(yīng)用 與CHADS2評分沒有太大區(qū)別。4 . 2種評分均有道理，CHADS2評分是著重選擇高?；颊呖鼓W洲評分強調(diào)90%的患者需要接受抗凝治療，可理解為是使醫(yī)生樹立這一意識。

5、5 .對于一般醫(yī)生而言，還應(yīng)該推薦CHADS2評分而一些?？漆t(yī)生可以進一步了解 CHA2DS2VASC評分。評分=2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（I類適應(yīng)證，證據(jù)水平 A）;評分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（I,A）;評分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（I,A）。HAS-BLEW分-出血風(fēng)險評估新標準在對房顫患者進行抗凝的同時應(yīng)當(dāng)評估其出血的風(fēng)險，以前的指南中僅僅對出血風(fēng)險做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風(fēng)險，稱為HAS-BLECW分。HAS-BLEDT分表：字母代號臨床疾病

6、評分H (Hypertension )高血壓1A ( Abnormal renal and liver Function肝腎功能不全各1分S (Stroke)卒中1B (Bleeding)出血1L (Labile INRs)異常INR值1E (Elderly)年齡65歲1D (Drugs or alcohol)藥物或飲酒各1分積分3分時提示出血“高危”，出血高危患者無論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹 慎，并在開始抗栓治療之后，加強復(fù)查。2003年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會華法林治療臨床應(yīng)用指南概要一些設(shè)計嚴格的臨床試驗已確定了口服抗凝藥的臨床效果，口服抗凝 藥對于靜脈血栓栓塞的一級和二級

7、預(yù)防是有效的，對于預(yù)防換瓣術(shù)后及房顫患者的全身血栓栓塞，有外周 動脈疾病或者其它高危因素的患者預(yù)防AMI、腦卒中、再梗死及 AMI死亡也同樣有效。對于具有二尖瓣 狹 窄的高危患者預(yù)防全身血栓栓塞，以及考慮存在隱性血栓栓塞或者與卵圓孔相關(guān)的全身血栓栓塞可能時，雖然口服抗凝治療的有效性尚未被隨機試驗所證實，但也是口服抗凝治療的適應(yīng)癥。1hIL徐松塞的惻防在雕部和婦產(chǎn)科大手術(shù)之后給以足量口服抗凝劑使國際正?；笖?shù)（INR）維持在2.03. 0,對于預(yù)防靜脈血栓形成是有效的，在這種抗凝強度情況下，出現(xiàn)臨床大出血的風(fēng)險適中。病情嚴重而實施留置導(dǎo)管治療的患者，使用很低劑量的華法林( 1mg/天)，即可以預(yù)

8、防鎖骨 下靜脈血栓形成；相比之下，4個隨機試驗證明對于接受矯形外科手術(shù)的患者，使用這種 劑量的華法林并不能預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成。總之，華法林預(yù)防靜脈血栓栓塞的INR目標值應(yīng)該在2.03.0之間。 2深節(jié)豚仙竹利.忙梓北的治 口服抗凝藥治療的最佳時期是由出血的危險性和再發(fā)靜脈血栓栓塞的危險性所決定的。口服抗凝治療的過程中大出血的年發(fā)生率大約3%,年死亡率為0.6%。另一方面，再發(fā)靜脈血栓栓塞的致死率大約 57%,而肺栓塞的死亡率可能更高。靜脈血栓栓塞的年再發(fā)率為12%,再發(fā)死亡風(fēng)險與抗凝出血死亡風(fēng)險相當(dāng)。抗凝治療終止后血栓是否再發(fā)主要取決于血栓是特發(fā)性的還是繼發(fā)于可逆性因素，如果血栓原因不明或者

9、與持續(xù)存在的某種危險因素有關(guān)時， 則抗凝治療的時間應(yīng)該延長。文獻報道，對于近中央靜脈特發(fā)血栓的患者，抗凝治療3個月后停藥，血栓再發(fā)的危險性在1027%之間。延長抗凝治療時間超過6個月，可以將停藥后當(dāng)年再發(fā)血栓的危險性下降到7%口口服抗凝治療應(yīng)最少堅持3個月，中等強度的抗凝(INR 2.03.0)和更高強度的抗凝(I NR 3.04.5)同樣有效，但前者出血發(fā)生率較低。 上述建議是以隨機試驗結(jié)果為依據(jù)的，其證 明口服抗凝治療能有效的預(yù)防再發(fā)靜脈血栓(危險性下降了 90%以上)，治療6個月比6周更有效，治療2年比治療3個月更有效。3銀血性冠用事iT'iW股預(yù)審The Thrombosis

10、Prevention Trial(TPT)試 驗評估了 華法林(INR 1.3 1.8)、阿 司匹林 (75mg/d )、兩者聯(lián)合用藥和不用藥情況下，對于具有初發(fā)心月JL梗死危險的5499例4569歲患者的預(yù)防效果。初級觀察終點是急性心肌缺血，包括冠脈缺血性死亡和非致死性心肌梗死。雖然抗凝強度不大，平均華法林劑量是4.1mg/d。冠脈事件的年發(fā)生率在安慰劑組是1.4 % ,但是華法林和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用使相對危險度(RR)減少了 34% (P= 0.006)。而單獨 應(yīng) 用華法林或阿司匹林，均沒有使心肌缺血事件明顯減少，二者的效果是相似的(華法林和阿司匹林使 RR分別下降了 22%和23%);聯(lián)

11、合治療雖然有效，但出血性卒中事件增 加了。這些 結(jié)果表明在初級預(yù)防時，低強度抗凝( INR 1.31.8)對急性缺血事件(尤其是 對致死性事件)的預(yù)防是有效的，而且低強度華法林與阿司匹林聯(lián)合用藥比任何單獨一種 治療更有效，但感介用藥出血的發(fā)牛率也有輅微增ih盡管華法林有效，對高危患者的初級預(yù)防，并不推薦使用低抗凝強度的華法林治療，而是使用阿司匹林，因為華法林需要INR值測.并用.有潛在出血的危:僉.在TPT試驗中，低強度華法林聯(lián)合阿司匹林治療有效，與之相反，CARS SPAFH、Po stCABG三項試驗證明聯(lián)合治療是無效的；在TPT試驗中華法林的劑量調(diào)節(jié)在 0.512.5mg /d (INR

12、 1.31.8),而在CARS SPAfFI試驗中華法林被給予 固定的劑量。在一、 二級預(yù)防中，不同試驗中使用比較低抗凝強度的華法林治療，造成其 效果不罔的原因尚不清楚。4急性心肌梗死(AMI)支持AMI患者使用口服抗凝治療的最早證據(jù)要追溯到20世紀6070年代，發(fā)現(xiàn)中等抗凝強度 的華法林(INR 1.52.5)對預(yù)防卒中和肺栓塞有效。在3個有關(guān)口服抗凝劑對 AMIb頰哂？效的隨機t驗中，2個結(jié)果顯示明顯減少卒中事件，但對病死率影響不大，而第 3個 試驗結(jié)果顯示可以減少病死率。3個實驗的結(jié)果均顯示臨床診斷的肺栓塞發(fā)病率是減低的。 對于AMI患者長期口服抗凝治療的效果，在匯總了 19641980

13、年發(fā)表的7個臨床隨機試驗進行的Meta分析 后得到確定，證實口服抗凝藥治療 16年，其死亡率和非致死性再梗死 兩項聯(lián)合終點發(fā)生率下降了20%口 隨后，在歐洲的幾項研究中評估了高INR的治療效果。The Sixty-Plus Re-infarction Stud y (SPRS試驗研究結(jié)果顯示，被隨機分配到連續(xù)接受抗凝治 療組的患者比停止抗凝治療組的患者再梗死發(fā)生率及卒中事件發(fā)生率均明顯降低。在theWarfarin Re-Infartion Study (WARIS)研究中，Smith等報告了再梗死率，卒中率和病死率聯(lián) 合減少了 50%。同樣， 在 th e Antocoagulants in

14、 the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis (A SPECT試驗中，MI患者再梗死率減少了50%以上，而且卒中也減少了 40%,上述研究均使 用高抗凝強度的華法林方案(SPRS式驗中，INR 2.74.5;WARIS和ASPECT式驗，INR 2.84.8),每項試驗出血的發(fā):牛率為聿和。最近，幾項試驗都評價了單獨應(yīng)用抗凝治療和聯(lián)合阿司匹林抗凝治療的強度。ASPECH的研究對象是993例急性冠脈綜合癥患者，比較單獨應(yīng)用華法林(INR 3.04.0),單獨應(yīng)用 阿司匹林80mg/d ,以及聯(lián)合應(yīng)用阿 司匹林80mg/d和華

15、法林(INR 2.02.5)的抗凝效果，后來由于死亡，MI和卒中的聯(lián)合終點在單獨應(yīng)用阿司匹林組高達9.0%,單獨應(yīng)用華法林組5.0%,聯(lián)合用藥組也高達 5.0%而終止了試驗。在阿司匹林 80mg/d和華法林(INR 2.02.5)聯(lián)合應(yīng)用組少量出血的發(fā)生率 增力口了。在 the Antithrombotics in the Prevention of Reocclusion In Coronary Thrombolysis (APRICOT!)研究中，選擇 ST段抬高的心肌 梗死經(jīng)溶栓治 療后冠脈血流為 TIMI 3級的 308例患者，比較單用阿司匹林(首劑160mg,維持80mg/d)和同

16、劑量阿司匹林聯(lián)合華法林治療(INR 2.03.0)的效果，進行冠脈造影評價3個月后再閉塞率。單用阿司匹林組再閉塞率為30%,而阿司匹林和華法林聯(lián)合組僅18% ( RR=0.60,95%C I為0.390.93),其只是增加了小量出血發(fā)生率。WARTISH試驗的研究又象是小于75歲的3630例AMI患者，出院時被隨機分組，以后隨訪兩年比較單用華法林、單用阿司匹林和二者聯(lián)合應(yīng)用情況下，各種原因造成的死亡率、非致命性再梗死率以及血栓栓塞性卒中的聯(lián)合終點的初次發(fā)生率。 單用阿司匹林(160mg/d)聯(lián)合終點的發(fā)生率為 20%,單用華法林組16 .7% (平均INR 2.8), 聯(lián)合用藥組僅15% (平

17、均INR 2.2,阿司匹林75mg/d),聯(lián)合用藥組相對單用阿司匹林組聯(lián) 合終點的讓步比(OR)為0.71 (95%CI為0.580.86, P =0.0005);單用華法林組相對于 單用阿司匹林組，聯(lián)合終點的讓步比為0.81 (95%CI為0.670.98, P=0.028);聯(lián)合用藥相對于單用華法林組，聯(lián)合終點的讓步比為0. 88 ( 95% CI為0.721.07, P= 0.20),聯(lián)合用藥優(yōu)于單用阿司匹林，差異具有顯著性意義( P= 0.0005),但聯(lián)合用藥與單用華法林組之間 不具有顯著性差異，大出血的年發(fā)生率在阿司匹林組為0.15%,華法林組為0.58%,聯(lián)合用藥組為0.52%“

18、CARS CHAMP這兩項研究比較了單獨應(yīng)用阿司匹林和聯(lián)合應(yīng)用低抗凝強度華法林(INR<2.0 )的抗凝效果。CARS選才i 8803例AMI患者，結(jié)果證明低固定劑 量的華法林(13mg/d)聯(lián)合阿司匹林80mg/d治療，對MI患者的長期治療并不比單用阿 司匹林160mg/d有效。平均隨訪14個月后，死亡、再梗死及卒中的聯(lián)合終點發(fā)生率在阿 司匹林組為8.6%,聯(lián)合用藥組(華法林3m g/d )為8.4%,而聯(lián)合用藥組(華法林 3mg/d )的大出血發(fā)生率增加。CHAMP是一項開放 試驗，研究了 5059例AMI患者，評價單獨應(yīng)用阿司匹林162mg/d以及聯(lián)合應(yīng)用華法林(INR 1.52.

19、5)和阿司匹林(81mg/d )治療的 有效性和安全性，總死亡率(單用阿司匹林組和聯(lián)合用藥組分別為17.3%和17.3%),非致命性心肌梗死率(分別為13.1%和13.3%)和非致命性卒中(分別為4. 7%和4.2%)均沒有顯著性差異。聯(lián)合用藥組沒有增加治療效果，而 大出近的發(fā)生增加。匯總1960年1999年間發(fā)表的31項口服抗凝治療隨機13t驗結(jié)果，進行 Meta分析(見表1),這些試驗對冠狀 動脈疾病患者治療3個月，并按口服抗凝強度及阿司匹林治療劑量進行了抗凝強度分層。高強度(INR 2.84.8)和中強度(INR 2.03.0)口服抗凝治療減少 MI和卒中事件，但出血危 險性增加了 6.

20、97.7倍。低強度抗凝(INR<2.0)聯(lián)合阿司 匹林并不優(yōu)于阿司匹林單獨治療， 但中強度和高強度口服抗凝聯(lián)合阿司匹林治療似乎比單用阿司匹林前景樂觀，但中度增加了出血的危檢叫:。有文獻報道因為停止肝素和LMWH治療后，缺血事件出現(xiàn)反跳。幾項試驗評價了口服抗凝藥預(yù)防再梗死的作用。在一項102例患者的試驗中，6個月后的缺血事件的發(fā)生率下降了65%(P<0.05)。在 In the Antithrombotic Therapy in Acute Coronary Syndromes (ATACS 試驗中,214例患者治療2周后(INR 2.02.5),死亡、心梗及再發(fā)缺血事件的聯(lián)合發(fā)生率

21、從27.5%下降到10.5% (P=0.004 j,貝林在開索治療的早期受.工對于急性心肌缺血患者的長期治療，從這些臨床試驗可以得出如下結(jié)論：高強度(INR 3 .04.0) 口服抗凝治療比阿司匹林更有效，但出血的危險性增加； 阿司匹林和中等強度(INR 2.03.0) 口服抗凝治療聯(lián) 合應(yīng)用比單獨應(yīng)用阿司匹林更有效，但出血的發(fā)生率也增加；阿司匹林和中等強度(INR2.03.0) 口服抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用和高強度華法林治療一樣有效，但出血的危險性相似；近期進行的試驗并未確定中等強度(INR 2.03.0)華 法林治療的效果。由于缺乏直接證據(jù)，并不能斷定中等強度華法林在預(yù)防死亡及再梗死方面優(yōu)于阿司匹林

22、；也沒有證據(jù)證明阿司匹林與低強度抗凝(INR<2.0)聯(lián)合治療比單獨應(yīng)用阿司匹林更有效，況且，聯(lián)合治療出血的 危激性更高。 AMI的長期治療有以下幾種方法：單獨應(yīng)用阿司匹林，阿司匹林和中等強 度(INR 2.03.0 )華法林聯(lián)合治療，阿司匹林和高強度( INR 3.04.0)的華法林治療。后兩 種方法較單 獨應(yīng)用阿司匹林更有效，但是出血的危險性增加，而且實施比較麻煩。此外由 于難以做到密 切監(jiān)測INR值，高強度的抗凝治療有引起大出血的潛在危險。急性心肌缺血 患者需要長期抗血栓治療的另外一種替代辦法是聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和曝氯毗咤治療。5心代而膜修力求口服抗凝治療有效的最有力的證據(jù)來自下面一

23、項研究，該研究選擇接受心臟瓣膜修補術(shù)的患者，隨機分配到下列兩組：一組接受抗凝強度不等的華法林治療，另一組接受包括阿司匹林在內(nèi)的2種血小板拮抗劑中的任意一種治療6個月。結(jié)果顯示接受華法林治療組血栓栓塞的發(fā)生率明顯低于接受血小板拮抗劑治療組( RR減少6079%)，但華法林治療組出血的發(fā) 生率很高。有三項研究報告了抗凝治療的最小有效強度。有關(guān)生物瓣膜修補術(shù)患者的一項試驗證明中等劑量的華法林(INR 2.02.25)和較大劑量(INR 2.54.0)具有同樣有效的抗凝 活性，但前者出血發(fā)生率較低。另一項有關(guān)機械瓣膜置換的患者的研究顯示：超高強度抗凝(INR 7.410.8)和較低強度抗凝 3VNR

24、1.93.6)的治療效果差別不大，但超高強度抗凝更容易發(fā)生出血事件。還有一項有關(guān)機械瓣膜置換的患者(已經(jīng)接受阿司匹林和潘生丁治療) 的研究顯示：高強度抗凝(INR 3.04.5)和低強度抗凝(INR 2.03 .0)的治療效果差別不 大，但高強度抗凝更容易發(fā)生出血事件。最近一項隨機化試驗表明：華法林(INR 3.04.5)聯(lián)合阿司匹林(100mg/d )比單獨應(yīng)用華法林效果更好，小劑量的阿司匹林和高抗凝強度的 華法林聯(lián)合應(yīng)用可減少病死率及卒中事件，但同時也增加了次要部位的出血的發(fā)生率，而主要部位3也包括加吶1"小的發(fā)生率,并沒有達到統(tǒng)計學(xué)看丸ESC出版的指南強調(diào),與血栓栓塞的危險性成

25、比例的抗凝強度和瓣膜類型相關(guān)。第一代瓣膜，推薦INR在3.04.5之間，二尖瓣的第二代瓣膜推薦 INR在3.03.5之間，而主動脈瓣膜只需要INR在2.53.0之間即 可。2001年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCR)指南推薦大多數(shù)機械瓣膜患者INR在2.53.5之間，生物瓣膜和主動脈瓣機械瓣膜INR在2.03.0之間。美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會 ACC/AHA聯(lián)合出版了相似指南。相反，歐洲人推薦INR治療范圍的高限是 4.85.0。6心房顫動五個設(shè)計相似的試驗(美國的SPAF試驗、BAATAF式驗和SPINAF試驗，丹麥的 AFASAK式驗，加拿大的CAFA試驗)闡述了非瓣膜性(非風(fēng)濕性)心房纖顫

26、患者抗凝治療時，對缺 血腦卒中發(fā)生的一級預(yù)防作用。五個試驗的結(jié)果是相似的：給予華法林治療的患者缺血性 腦卒中發(fā)生危險性下降了80%。華法林組和對照組大出血和顱內(nèi)出血的發(fā)生率幾乎沒有差別，但華法林組的少量出血發(fā)生率每年約3%,比對照組要高。在AFASAK SPAF試驗中，患者隨機接受阿司匹林治療。兩項研究分析的結(jié)果是阿司匹林獲益較小，在AFASAKU驗中，給予75mg/d的阿司匹林并不能明顯減少血栓栓塞的發(fā)生，在SPAF試驗中，年輕患者服用325mg/d的阿司匹林可以使卒中危險性下降 44%。一項在歐洲進行的二級預(yù)防試驗，(TheEuropean Atrial Fibrillation Trial; EAFTt驗)在近3個月有非致殘性卒中及一過性腦缺血發(fā)作的房顫患者中，比較抗凝藥、阿司匹林和安慰劑的效果。與安慰劑相比，使用華法林治 療的患者卒中事件減少了68%,而阿司匹林組 降低了 16%,抗凝劑治療組無一例發(fā)生顱內(nèi)出血SPAF I試驗在房顫患者中比較了使用華法林和阿司匹林治療的有效性和安