ICU患者深靜脈血栓預(yù)防及診治臨床工作手冊

1、ICU患者深靜脈血栓預(yù)防及診治臨床工作手冊診斷和診斷流程）概念1 .深靜脈血栓（deepvenousthmmbosis,DVT）：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢深靜脈，可發(fā)生在下肢近端和遠端，前者位于胭靜脈或以上部位，后者位于胭靜脈以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞癥栓子的主要來源。2 .肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。3 .靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE。因在發(fā)病機制上互相關(guān)聯(lián)，

2、DVT和PTE可作為同一疾病表現(xiàn)為VTE在不同部位和不同階段的臨床兩種重要形式。（二）病因DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，多見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。（三）危險因素DVT的危險因素包括原發(fā)性因素（表1）和繼發(fā)性因素（表2）。表1.DVT的原發(fā)危險因素原發(fā)性因素抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin）高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體纖溶酶原激活物抑制劑過多刈因子缺乏凝血酶原20210A基因變異蛋白C缺乏V因子Leiden突變（活化蛋白c抵抗）纖溶酶原缺乏異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏表2.DVT的

3、繼發(fā)危險因素繼發(fā)性因素損傷/骨折肥胖血小板異常吸煙腦卒中心功能衰竭手術(shù)妊娠/產(chǎn)后高齡長途旅行制動Crohn病中心靜脈插管口服避孕藥惡性腫瘤化療腎病綜合征狼瘡抗凝物人工材料血液高凝（紅細胞增多癥，waldenstmm巨球蛋下肢靜脈功能不全白血癥）（四）危險性評估DVT的危險性評估：可參考Wells臨床評分俵3）。表3下肢DVT診斷的臨床特征評分評分臨床特征腫瘤l癱瘓、或近期下肢石膏固定l近期臥床3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)1沿深靜脈走行的局部壓痛1整個下肢的水腫1與健側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm（脛骨粗隆下10cm處測量）1既往有DVT病史1凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴重）1有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲

4、張性）1其他診斷（可能性大于或等于DVT）-2臨床可能性：低度W0;中度l2分；高度a3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側(cè)為準。（五）臨床表現(xiàn)不同,患者DVT的臨床癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)支循環(huán)建立、血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響。1 .癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快，但體溫一般不超過38.5Co2 .體征：血栓遠端肢體或全肢體腫脹是主要特點，可有壓痛、靜脈曲張、皮下靜脈凸出，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現(xiàn)遠端動脈搏動減弱或消失。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)血栓

5、部位壓痛（Homans征和Neuhofs征陽性）：a） Homans征：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。b） Neuhofs征（即腓腸肌壓迫試驗）：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。3 .后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為DVT后綜合征（postthmmbosissyndrome,PTS）。4 .上肢DVT可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長期傷殘。5 .血栓脫落可引起肺動脈栓塞的表現(xiàn)。（六）實驗室檢查1 .血漿D二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA

6、）檢測，敏感性較高（99%）。急性DVT,D二聚體大于500pg/L有重要參考價值。血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物，其含量增高常提示體內(nèi)的高凝狀態(tài)及微血栓形成。D-二聚體對急性肺血栓栓塞癥的診斷具有重要參考價值，敏感性高，但特異性不強，故對排除PTE有較大的臨床價值。但多種因素如手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、應(yīng)用抗凝藥物等均可影響血漿D-二聚體水平，尤其是ICU,干擾因素更多。故D-二聚體檢測對診斷DVT無特殊提示意義。有研究顯示，當臨床判斷標準（clillicaldecisionrule,CDR）評分4分時，即使D-二聚體陰性，仍有23.5%患者可通過超聲檢查檢出DVT的存在。故D-二聚體

7、陰性并不能排除DVT。2 .高凝狀態(tài)檢查：包括活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等，但目前的研究認為，高凝狀態(tài)檢查對ICU患者DVT的診斷無任何提示意義。(七)影像學檢查1 .彩色多普勒超聲探查：具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強、減少患者搬運、避免造影劑引起的腎損害等優(yōu)點，其敏感性、準確性均較高，適用于對患者的篩選、監(jiān)測，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法。但其對小腿靜脈DVT診斷的精確性較低，且結(jié)果與操作者的技術(shù)密切相關(guān)。2 .靜脈造影：是DVT診斷的金標準”，靜脈造影診斷DVT較敏感，缺點是

8、有創(chuàng)性操作、需搬動患者及造影劑可能的腎損害。3 .放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，對DVT診斷是有價值的無創(chuàng)檢查。4 .螺旋CT靜脈造影(computedtomo-venography,CTV)：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。二、鑒別診斷1 .動脈硬化性閉塞癥以中老年為主，男性占多，主要累及大中動脈，常伴有高血壓、高脂血癥和糖尿病等，病程晚期可發(fā)生肢體壞疽。2 .血栓閉塞性脈管炎多見于青年男性，有吸煙史，多見于寒冷潮濕地區(qū)。病變以下肢血管多見，常見肢端壞疽三、預(yù)防ICU患者是DVT的高危人群，如發(fā)生DVT

9、,能增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重者危及生命。研究顯示，常規(guī)預(yù)防措施可減少ICU患者DVT的發(fā)生，改善不良預(yù)后，降低總治療費用。合理預(yù)防DVT有更佳的風險效益比和經(jīng)濟效益。目前DVT預(yù)防方法主要分機械性預(yù)防和藥物性預(yù)防。在ICU,重癥患者因機械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術(shù)和中心靜脈置管等有創(chuàng)操作使DVT的發(fā)生風險增加；同時患者因手術(shù)、凝血障礙、血小板減少和應(yīng)用抗血小板藥物等亦會使出血的風險增加。此外，ICU中急性和慢性腎功能不全的發(fā)生亦很常見。因此ICU中可能同時面臨血栓形成、出血和腎功能不全的風險，決定如何進行DVT預(yù)防時會面臨很大挑戰(zhàn)。ICU患者通常被認為存在抗凝治療的禁忌證。事實上絕對禁忌證非常少

10、見，絕大多數(shù)情況下ICU患者并不存在抗凝治療的禁忌證。如患者確實存在抗凝治療的絕對禁忌證，則應(yīng)選擇機械方法預(yù)防DVT的發(fā)生。DVT預(yù)防的禁忌證：藥物預(yù)防的絕對禁忌證：被證實的活動性大出血或致命性出血；藥物預(yù)防的相對禁忌證：臨床可疑但無法證實的出血一引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血。機械預(yù)防的絕對禁忌證：雙下肢創(chuàng)傷、皮膚/肌肉/骨移植或肢體大手術(shù)；機械預(yù)防的相對禁忌證不能耐受機械預(yù)防方法者。1 .機械預(yù)防方法包括壓力梯度長襪、間歇充氣加壓裝置和靜脈足泵等。早期頻繁活動對有DVT風險的患者來講非常重要，但多數(shù)ICU患者常無法進行早期充分的活動。機械預(yù)防方法可增加靜脈血流和（或）減少腿部靜脈血流的淤滯

11、。目前已證實，機械預(yù)防方法對骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科患者有效，可減少DVT的發(fā)生。機械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，對存在高出血風險的患者具有很大的優(yōu)勢。但機械預(yù)防DVT的方法是否適合ICU患者目前并不明確，尚無證據(jù)表明機械方法預(yù)防ICU患者血栓栓塞的安全性或有效性。對機械預(yù)防方法預(yù)防DVT的相關(guān)研究尚存很多問題。但目前機械方法在ICU患者中仍提倡廣泛應(yīng)用，雖不能肯定這些裝置可預(yù)防ICU患者發(fā)生DVT,但不增加ICU患者出血風險，幾乎無副作用。具有高出血風險的患者首選機械方法預(yù)防DVT,一旦出血風險降低，應(yīng)考慮開始藥物預(yù)防。對某些患者機械方法與藥物聯(lián)合應(yīng)用可能會增強預(yù)防效

12、果。2 .藥物性預(yù)防主要包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）或維生素K拮抗劑（VKA）等。對不存在高出血風險的ICU患者來講，臨床一般推薦應(yīng)用抗凝制劑預(yù)防DVT的發(fā)生；并且薈萃分析和隨機研究表明，應(yīng)用UFH、LMWH或VKA預(yù)防DVT,極少或并不增加臨床嚴重出血的發(fā)生率。四、治療當ICU患者診斷為DVT時，如何進行更科學、更合理的治療，目前尚無大型高質(zhì)量的臨床研究提供循證醫(yī)學證據(jù)。ICU患者確診為DVT后的治療主要包括以下幾種方法：1. 充分抗凝預(yù)防DVT和PTE進一步發(fā)展：這是DVT的基本治療方法。當疑診DVT時即應(yīng)開始應(yīng)用UFH或LMWH,序貫華法林36個月，并須根據(jù)國際標準化比值（INR）調(diào)節(jié)華法林的劑量。2. 溶栓治療：可根據(jù)病情選擇經(jīng)導(dǎo)管溶栓或經(jīng)外周靜脈溶栓治療。近期出血或手術(shù)的患者禁忌溶栓治療，因為溶栓是非選擇性的，可導(dǎo)致嚴重出血。高齡和控制不佳的高血壓患者同樣不能進行溶栓治療，因這些危險因素增加了致命性顱內(nèi)出血的發(fā)生率。3. 放置下腔靜脈濾器（IVCF）預(yù)防PTE:放置IVCF的指征是存在抗凝絕對禁忌證的DVT或PTE患者及抗凝過程中發(fā)生DVT或PTE的患者。IVCF長期放置可使下肢DVT發(fā)生率升高，故可應(yīng)用臨時IVCF,在危險因素解除時及時移除，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。4.