病歷分析PDCA

1、我院電子病歷現(xiàn)狀分析與改進分析1.分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題隨著我院2016年11月份電子病歷系統(tǒng)的運用，電子病歷的質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。電子病歷管理的情況標志著醫(yī)院的管理水平。據(jù)此，我院加大電子病歷的質(zhì)控工作，對我院住院病歷中生現(xiàn)的問題進行了深度挖掘，發(fā)現(xiàn)我院電子病歷存在諸多不規(guī)范問題，如：病歷 時效性得不到控制等。根據(jù)國家衛(wèi)計委病歷書寫基本規(guī)范的明確要I j /, j y .： 1求：入院記錄應(yīng)在患者入院后 24小時內(nèi)完成，首次病程記錄在 8小時 II ； ： !| 1|''內(nèi)完成等。但醫(yī)生常常不能按時限要求完成各項病歷記錄，存在超時現(xiàn)象，甚至在病人轉(zhuǎn)科、生院下發(fā)現(xiàn)某

2、些記錄未完成，這樣往往會埋下醫(yī) 療糾紛和事故隱患。故我院應(yīng)用PDCAf環(huán)模式改進我院病歷不規(guī)范情況，進而提升電子病歷質(zhì)量'2.分析產(chǎn)生問題的原因I x3.我生問題發(fā)生的根本原因運用關(guān)聯(lián)圖分析確定非問題的根本原因，如圖 1-2.姻分析不規(guī)范病歷的根本原因(1).醫(yī)生責任心病歷不能反映出臨勺意說和函要性佻識不足,病田迫與水規(guī)秋的的根本原因：病歷不醫(yī)師 理論 知識 和實 踐經(jīng) 驗薄 弱完成的時效性舄不符中辱容醫(yī)生片面理解醫(yī)療質(zhì)餐電子 病歷 系統(tǒng) 設(shè)置 缺陷電子病歷系統(tǒng)充許對病程記錄等稽建進行愎制和粘貼，這是電子病歷的 j k日對患31診箱全玷程的文序記載，也是臨床教學、科研的重要資t 臨床醫(yī)

3、師人員缺._ x“ L工.廣 沖 、料，(它能比較真實地反映醫(yī)療質(zhì)&技術(shù)水平:工伊態(tài)嗖麗債丸 1 一項、錯誤項等情況在工作由皮注重做，不注重寫，仃和手術(shù)操定就行為和手術(shù)操作 病歷質(zhì)量，引 三級查房的內(nèi)涵頁f漏陳病基拜遺漏重要速更等。湛至有非冠醫(yī)生責任心不強，對病歷書寫不夠重(2).電子病歷系統(tǒng)1醫(yī)師依賴電子病 歷模板復制和黏大特點，也是從書寫方式上對傳統(tǒng)手寫的巨大改變。客觀地講，信息復制 粘貼對于提高醫(yī)生的病歷書寫效率發(fā)揮了非常重要的作用，但這一給你時 典型的“雙刃劍”，書寫過程的復制和粘貼，會造成內(nèi)容的失真，使病歷 記錄的真實性存在隱患，實踐中已經(jīng)成為影響電子病歷記錄質(zhì)量乃至臨床醫(yī)療

4、質(zhì)量突出的問題(3).醫(yī)生理論知識和時間經(jīng)驗薄弱醫(yī)院大部分病歷書寫工作有住院醫(yī)師承擔，由于這部分人員接觸臨床工作 和病歷書寫時間較短，理論知識和時間經(jīng)驗都不足，容易由現(xiàn)病歷記錄不 完善、缺項、錯想、錯想、病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高等病歷書寫缺陷。在加上上級醫(yī)師疏于指導，易癡線病歷書寫不規(guī)范現(xiàn)象。(4)醫(yī)院電子病歷質(zhì)控體系不健全在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，醫(yī)療過程中對疾病的診斷、治療效果的重視要遠遠大于對病歷書寫質(zhì)量的重視。對此，2013年11月20日國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013版)中明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。I /(5) .臨床醫(yī)生少，工作負

5、荷較大近年來由于醫(yī)學院校連年的生源不足，住院醫(yī)師的三年規(guī)培，以及各大醫(yī) 院的擴張而致使大量醫(yī)師的流動等因素，導致我院醫(yī)師數(shù)量嚴重不足。(6) .流程、制度的不完善|''_/ .X r |產(chǎn) ji !由于我院新上電子病歷系統(tǒng)，很多醫(yī)師對各電子病歷書寫及審核時) |限不清楚，對醫(yī)囑錄入錯誤后如何修改等流程不熟知等延誤病歷完成的時.-效性。4.制定改善計劃根據(jù)病歷書寫不規(guī)范的根本原因、提由針對性措施，規(guī)范醫(yī)生的病歷書寫行為。仁1(1).醫(yī)生責任心不強或?qū)Σv書寫的意義和重要性認識不足。醫(yī)務(wù)科加強醫(yī)生的病歷書寫重要性的培訓，增強醫(yī)生安全意識和自我保護意識。(2)改善電子病歷功能設(shè)置A.

6、電子病歷實行保存修改痕跡技術(shù)B.啟動疾病書寫模板技術(shù)，良好的模板設(shè)計不僅起到了幫助、簡化和規(guī) 范病歷書寫的作用，還具有管理、查詢和統(tǒng)計分析的功能。(3) .建立病歷書寫者的培訓制度A.有醫(yī)務(wù)科制定各種制度、規(guī)范，如；病歷書寫基本規(guī)范、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理條例病案首頁填寫規(guī)范電子病歷書寫規(guī)范等。B.個體糾錯及培訓/ Jl I /C.定期召開病案管理委員會，對定期質(zhì)控檢查的結(jié)果進行討論，形成意見及時反饋可是，各科室根據(jù)實際情況安排培訓。知道可是利用管理工具 I I I I分析問題，在病歷形成過程中規(guī)范病歷書寫，確保病歷質(zhì)量。(4) .建立病歷實時質(zhì)量控制模式r * 一 , 產(chǎn), i j運用病歷的

7、監(jiān)控是提高病歷質(zhì)量確保醫(yī)療安全的作用舉措。利用信息系統(tǒng)實現(xiàn)對每一份運行病歷的實時動態(tài)監(jiān)控，依據(jù)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定 設(shè)立明確時限，對病歷文書、記錄進行時限監(jiān)控。由于我院系統(tǒng)暫不支持 時限監(jiān)控，故僅能通過加強醫(yī)務(wù)科到臨床科室督查記錄。每月以書面形式 向各科室發(fā)布，并作為科室考核的重要指標，與科室效益、個人利益及職 稱晉升桂鉤。按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定扣除由現(xiàn)問題的科室及責任人獎金。在職I稱評審中丙級病歷作為單否項，即任職期間內(nèi)平均丙級病歷數(shù)>1份/年,延遲申報職稱1年；任職期間內(nèi)平均丙級病歷數(shù) <1份/年，每份不合格丙級病歷扣除相應(yīng)評估分，取消當年評優(yōu)資格等。具體改善計劃如下：(表1-3和

8、表1-4)表1-4計劃實施的甘特圖序任務(wù)名稱2016-2017 年號11月12月1月2月3月4月5月6月1醫(yī)生責任心不強或?qū)Σv書寫 的意義和重要性認識不足2電子病歷系統(tǒng)設(shè)置有缺陷3醫(yī)生理論知識和實踐經(jīng)驗薄弱4醫(yī)院電子病歷質(zhì)控體系不健全5制度流程不健全5 .按照計劃執(zhí)行作為PDCAf環(huán)項目管理者，醫(yī)務(wù)科對改善措施的實施情況進行監(jiān)督，并安排相關(guān)人員對措施過程實施過程中存在的問題進行及時地處理和 ,/ ! I I反饋，同時注意開展實施過程中相關(guān)數(shù)據(jù)的收集工作。6 .執(zhí)行完成要檢查選取我院病歷考核書寫的 4項指標：（1）未按時完成入院記錄、首 .、1“ /I次病程、首次主治醫(yī)師查房、首次副主任醫(yī)師查

9、房記錄的數(shù)據(jù)對本輪PDCAf環(huán)進行效果評定，通過表1-5可以看由,4項指標下降均在 90%以上。7 .標準化成功經(jīng)驗 I I各部門按照計劃實施， 此案例主要是：1.教育培訓加強，醫(yī)生責任心加強，并且認識到病歷書寫的重要性。2.我院加強核心制度落實及督導、檢查。表1-52016年11月-2017年6月病歷考核書寫的4項指標年月入院記錄（人次）首次病程（人次）首次主治查房（人 次）首次（副）主 任查房（人次）合計2016.11211536401122016.1218123234962017.011422629712017.023135122017.032174142017.042143102017.05611517392017.0671131634指標下降率90.4793.3391.6792.5091.078 .發(fā)現(xiàn)新問題根據(jù)病歷質(zhì)控上述 4項指標監(jiān)控曲線（圖1-6）