影響老年重型顱腦損傷患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素

1、影響老年重型顱腦損傷患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素作者：辛志成 周政 龍連圣 張建忠 趙朝暉 李夏良 蔣超 蘇強(qiáng)【摘要】 目的 分析各種危險(xiǎn)因素對(duì)老年重型顱腦損傷預(yù)后的影響。方法 回顧性分析性別、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、多發(fā)性損傷等多種因素對(duì)87例老年重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響。結(jié)果 GCS評(píng)分、顱內(nèi)血腫、多發(fā)性損傷是影響老年重型顱腦損傷患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素（P0.05），性別、顱骨骨折對(duì)預(yù)后影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論 我們要充分認(rèn)識(shí)影響老年重型顱腦損傷患者預(yù)后的各種危險(xiǎn)因素，減少致殘率和病死率。 【關(guān)鍵詞】 腦損傷；預(yù)后；危險(xiǎn)因素【Abstract】 Object

2、ive To analyze the risk factors of prognosis for severe craniocerebral injuries in aged.Methods The multiple indices for outcome including gender, Glasgow Coma Scale (GCS) scores, skull fracture, intracranial hematoma and multiple injuries were retrospectively analyzed in 87 patients with severe cra

3、niocerebral injuries in aged.Results The risk factors of poor outcome for severe craniocerebral injuries in aged including GCS scores, intracranial hematoma and multiple injuries（P0.05）. Gender and skull fracture had nothing to do with the prognosis（P0.05）.Conclusion To decrease mutilation rate and

4、mortality, we should sufficiently know the risk factors of prognosis for severe craniocerebral injuries in aged. 【Key words】 Brain injuries; Prognosis; Risk factors 我科200201200712共收治老年重型顱腦損傷患者87例，現(xiàn)對(duì)影響其預(yù)后的主要因素分析報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組男58例，女29例。年齡6088歲，平均67.4歲。病例選擇：所有病例均有明確顱腦外傷病史，入院時(shí)格拉斯哥昏迷計(jì)分（GCS）8分的住院

5、患者。致傷原因：交通傷49例，墜落傷及摔傷23例，打擊傷5例。損傷類型：?jiǎn)渭冿B腦損傷54例，顱腦損傷胸腹傷和（或）全身多發(fā)骨折33例。GCS評(píng)分：35分31例，68分56例。1.2 治療措施 入院后密切觀察病情，根據(jù)病情變化情況動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，如有手術(shù)指征則及時(shí)行手術(shù)治療。其中57例行手術(shù)治療，包括顱內(nèi)血腫清除術(shù)和（或）去骨瓣減壓術(shù)，如合并有胸腹傷及四肢嚴(yán)重骨折則及時(shí)行剖腹探查術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)以及肢體固定等手術(shù)，保守治療患者及術(shù)后患者予以抗感染、抗休克、降顱內(nèi)壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、亞低溫腦保護(hù)，并積極防治各種并發(fā)癥等。1.3 數(shù)據(jù)分析 根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道及臨床觀察，確定可能存在的危險(xiǎn)因素為性別、G

6、CS評(píng)分、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、多發(fā)性損傷。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）評(píng)估預(yù)后情況，將恢復(fù)良好、輕殘及重殘定義為治療有效，持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）及死亡定義為治療無效。用2檢驗(yàn)各因素與療效的關(guān)系，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有數(shù)據(jù)用SPPS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。2 結(jié)果 按GOS診斷標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)良好11例，輕殘17例，重殘6例，持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）7例，死亡 46例。各種危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表1。經(jīng)2檢驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)分、顱內(nèi)血腫、多發(fā)性損傷是影響老年重型顱腦損傷預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，而性別、顱骨骨折對(duì)預(yù)后影響不明顯。3 討論 有關(guān)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響因素以往也有學(xué)者報(bào)道14，但

7、其選擇的觀察指標(biāo)多為侵入性的或者實(shí)施條件較高，如監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、腦灌注以及氧代謝等，不便于臨床推廣。本組研究根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道及臨床觀察，選擇臨床上較為簡(jiǎn)便實(shí)用的指標(biāo)來分析各種危險(xiǎn)因素對(duì)老年重型顱腦損傷預(yù)后的影響。 GCS評(píng)分在顱腦損傷患者病情評(píng)估中廣泛應(yīng)用，Nissen等5研究證明，用GCS評(píng)分預(yù)測(cè)顱腦損傷患者的預(yù)后有較高的準(zhǔn)確性。我們研究發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)分對(duì)于老年重型顱腦損傷患者預(yù)后的評(píng)價(jià)同樣也是可靠指標(biāo)，其最大的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單明了，便于臨床實(shí)際操作。但筆者認(rèn)為重型顱腦損傷患者如合并有胸腹傷，特別是伴有休克和（或）低氧血癥時(shí)，用GCS評(píng)分分析預(yù)后時(shí)是否可以在原有GCS評(píng)分基礎(chǔ)上，補(bǔ)充減分機(jī)制，以便進(jìn)一步

8、提高分析的準(zhǔn)確性。 我們研究發(fā)現(xiàn)顱骨骨折對(duì)老年重型顱腦損傷患者預(yù)后無顯著影響，與Klonoff等6研究結(jié)果不一致。這可能是由于老年人顱骨骨化，彈性減低，傷后顱骨骨折發(fā)生率較高，而同時(shí)其硬腦膜與顱骨內(nèi)板粘連緊密，顱骨骨折后出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫可能性相對(duì)較小，導(dǎo)致其對(duì)老年重型顱腦損傷預(yù)后的影響不如其他年齡段患者明顯。 劉建雄等7研究認(rèn)為顱內(nèi)血腫對(duì)小兒重型顱腦外傷預(yù)后的影響不顯著，而我們研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫對(duì)老年重型顱腦損傷患者預(yù)后有顯著影響。這可能是由于研究對(duì)象不同而導(dǎo)致不同結(jié)果。老年重型顱腦損傷患者有其自身的生理特點(diǎn)：（1）老年人一般受傷后硬膜外血腫發(fā)生率相對(duì)較低，多為硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫，相對(duì)硬膜

9、外血腫預(yù)后較差。（2）老年患者存在腦萎縮，代償空間較大，對(duì)于顱內(nèi)血腫所致的顱內(nèi)壓升高有更強(qiáng)的緩解能力，但一旦顱內(nèi)壓變化超過臨界值，血管的自主調(diào)節(jié)功能失代償，即使行開顱清除血腫和去骨瓣減壓，仍極有可能致病情急劇惡化8。 本研究資料還顯示是否伴有胸腹傷或者全身多發(fā)骨折等也對(duì)老年重型顱腦損傷患者預(yù)后有顯著影響。老年人營(yíng)養(yǎng)狀況、機(jī)體抵抗力及修復(fù)能力較差，一旦伴有其他器官嚴(yán)重受損，極易出現(xiàn)休克或低氧血癥等情況，并可因此導(dǎo)致各器官出現(xiàn)失代償，甚至發(fā)展為多器官功能衰竭，嚴(yán)重影響其預(yù)后9。 根據(jù)以上研究分析結(jié)果，我們認(rèn)為針對(duì)老年重型顱腦損傷患者的救治除常規(guī)治療外，還需重視以下幾方面：（1）雖然老年患者顱內(nèi)代償

10、空間較大，但當(dāng)顱內(nèi)血腫增大到一定程度，顱內(nèi)壓突破其臨界值時(shí)，病情會(huì)急劇惡化，即使再行開顱手術(shù)清除血腫和行去骨瓣減壓，往往效果均不佳。故對(duì)于老年重型顱腦損傷患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化情況，爭(zhēng)取在瞳孔變化之前及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，以改善預(yù)后。（2）對(duì)于伴有意識(shí)障礙、口鼻腔分泌物較多，特別是合并較嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷時(shí)，可積極行氣管切開術(shù)，以便保持呼吸道通暢，防治低氧血癥。否則患者可由于誤吸致肺不張或肺部感染，以及長(zhǎng)時(shí)間低氧血癥而加重腦腫脹甚至于發(fā)展為呼吸功能衰竭，后果相當(dāng)嚴(yán)重。（3）嚴(yán)格記錄出入量，有條件時(shí)可測(cè)中心靜脈壓，在密切觀察心肺功能的情況下，不必過分限制每天液體總量，而應(yīng)該將每天液體量在各時(shí)

11、間段內(nèi)均勻分配，不要因?yàn)閱挝粫r(shí)間內(nèi)輸液過快而致嚴(yán)重后果。（4）重視全身營(yíng)養(yǎng)狀況及水電解質(zhì)平衡。除腸外營(yíng)養(yǎng)外，可早期留置胃管，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不僅有利于腸道功能恢復(fù)，而且對(duì)保證其全身營(yíng)養(yǎng)代謝需要有重要作用。老年人營(yíng)養(yǎng)狀況及機(jī)體抵抗力均較差，傷后如不能盡快糾正營(yíng)養(yǎng)不良和水電解質(zhì)平衡紊亂，則容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，而且難以控制，甚至導(dǎo)致部分病人最終死于并發(fā)癥。 總之，老年重型顱腦損傷患者有其自身的病理生理特點(diǎn)，只有更加充分認(rèn)識(shí)對(duì)其預(yù)后有重要影響的各種危險(xiǎn)因素，才能改善其預(yù)后，減少致殘率和病死率。表1 各種危險(xiǎn)因素分析結(jié)果（略）【參考文獻(xiàn)】 1 李堯，陳春武，邱永明.老年顱腦損傷215例臨床分析J.中國(guó)實(shí)用神

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