患者隨訪記錄表

1、寇M病患者隨訪億錄素時間:2021.03.05創(chuàng)作：歐陽理腥名：手術(shù)日期偏號口口隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年月1隨訪方法1門診2家庭3徳f A1門診2家庭3徳44 s- 11門診2家庭3徳律I A1門診2家庭3徳出* 1 ,1癥狀1無癥狀2心慌3胸口悶痛4心絞痛5呼吸困難6心悸胸悶7喘憋8不克不及 平臥9下肢水腫 /其他：其他：其他：其他：體 征血壓/體重(kg)心率其他生 活 方 式 指 導日吸煙量日飲灑量運動1多2適度3/| 4 A 1多2適度3/b A T-1多2適度3/| A T1多2適度3/b A T心理調(diào)整1良好2般 口1良好2 般 口1良好2 一般1良好2 一般服藥情

2、況1完全2部分 口1 充全2部分 口1完全2部分1完全2部分檢 臉是否復查1按時2偶爾 口1按時2偶爾 口1按時2偶爾1按時2偶爾血糖下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽冬脳血管介入患者隨訪杞錄表肘名；手術(shù)日期偏號口口口隨訪日期年月1 I年 月 日年 月 日年月1隨訪方法1門診2家庭3徳1門診2家庭3徳律1門診2家庭3徳1門診2家庭3徳律是否較術(shù)前改1是2否 口1是2否 口1是2否 口1是2否口癥狀1無癥2耳 鳴3頭暈4頭 痛5右側(cè)肢體 無力6左側(cè)肢體 無力7右側(cè)感覺/a/是否呈現(xiàn)術(shù)前癥狀1是2否口是否呈現(xiàn)術(shù)前癥狀1是2否 口是否呈現(xiàn)術(shù)前癥狀1是2否口是否呈現(xiàn)術(shù)前癥狀1是2否口水平1輕2中3 重4比術(shù)前更嚴

3、重口水平1輕2中3 重4比術(shù)前更嚴重口水平1輕2中3 重4比術(shù)前更嚴重口水平1輕2中3 重4比術(shù)前更嚴重口定位:上肢口下肢口半側(cè)肢體口定位：上肢口 下肢口 半側(cè)肢體口定位:上肢口下肢口半側(cè)肢體口定位：上肢口下肢口半側(cè)肢體口障礙8左側(cè)感覺障礙9吞咽困難10共濟失調(diào)11視物不淸12言語晦 氣13記憶力 下降14小便失 禁15 口角歪斜其它其它其它其它體 征血壓/體重(kg)心率(次/其他生 活 方 式 指日吸煙疑日飲灑量運動1多2適度3 1多2適度3 1多2適度31多2適度3心理調(diào)整1良好2 1良好2 般口1良好2般1良好2般服藥情況1完全2部 口1完全2部分 1完全2部分1完全2部分檢 臉是否復

4、查1按時2偶 口1按時2偶爾口1按時2偶爾1按時2偶爾血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名外周介入患者隨訪杞錄表腥名：手術(shù)日期偏號口口隨訪日期年月1 I年 月 日年 月 日年月1隨訪方法1門診2家庭3徳1門診2家庭3徳律1門診2家庭3徳1門診2家庭3徳律是否較術(shù)前改1是2否口1是2否 1是2否 口1是2否口術(shù)式1肝動脈栓 塞2下腔靜脈 濾器3靜態(tài)脈狹 窄支架4脾動脈栓 塞5食道支架 6膽道引流 （內(nèi)、外）7膽道支架 8囊/膿腫 硬化/引流9食道球囊 擴張10其他灌 注化療11其它血 管栓塞術(shù)12其它腔 道擴張成 形術(shù)是否呈現(xiàn)術(shù)前癥狀 1是2否是否呈現(xiàn)術(shù)前

5、癥狀1是2 否是否呈現(xiàn)術(shù)前癥狀 1是2 否是否呈現(xiàn)術(shù)前癥狀1是2 否水平1輕2中3 重4比術(shù)前更嚴重口水平1輕2中3重4比術(shù)前更嚴重口水平1輕2中3 重4比術(shù)前更嚴重口水平1輕2中3 重4比術(shù)前更嚴重口是否后續(xù)治療1是2否是否后續(xù)治療1是2 否是否后續(xù)治療1是2 否是否后續(xù)治療1是2 否1手術(shù)切除 口 2全身化療 口 3外院介入 口 4免疫治療 口 5中醫(yī)藥治療1手術(shù)切除 口 2全身化療 口 3外院介入 口 4免疫治療 口 5中醫(yī)藥治療口1手術(shù)切除 口 2全身化療 口 3外院介入 口 4免疫治療 口 5中醫(yī)藥治療口1手術(shù)切除 口 2全身化療 口 3外院介入 口 4免疫治療 口 5中醫(yī)藥治療口其它從它I v其它體 征血壓/體重（kg）心率（次/其他生 活 方 式 指日吸煙疑日飲灑量運動1多2適度3 1多2適度3 1多2適度31多2適度3心理調(diào)整1良好2 1良好2 般口1良好2般1良好2般服藥情況1完全2部 1 左全2部分 1完全2部分1完全2部分檢是否復查1按時2偶 口1按時2偶爾口1按時2偶爾1按時2偶爾查血糖mmol/Lmmol/Lnunol/Lnunol/L