三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與

1、三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進臨床資料準(zhǔn)備第一章：應(yīng)急；第二章：繼教、科研、新項目、投述；第六章：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、依法執(zhí)業(yè)；加上第三章所有內(nèi)容融入第四章，臨床科室共14個文件盒。文件盒1-7相同，8-14是病例質(zhì)量內(nèi)容，故功能輔助科室8-14可根據(jù)第四章專科特色的內(nèi)容補充條款，資料盒可曾可減；但新生兒、感染、ICU、中醫(yī)、康復(fù)應(yīng)在14個盒基礎(chǔ)上按條款增加?？铺厣馁Y料盒；放射、藥事、病案、院感科1-6相同，以后按條款增減；檢驗、病理、麻醉、急診、內(nèi)鏡、輸血、血透1-7相同，以后按條款增減。條款有相同，歸在1-7中。一、文件資料1. 各種院部文件分類管理有傳達學(xué)習(xí)記錄本二、核心制度、法律法規(guī)1.

2、院內(nèi)規(guī)章制度成冊、相關(guān)法律法規(guī)核心制度18項，人手一冊：核心制度：首診、查對、交接班、病歷管理、三級查房、菌藥物、輸血、疑難危重、搶救、危急值、會診、死亡、新技術(shù)、信息安全、手術(shù)分級、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查、分級護理2. 科室相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)等3. 醫(yī)療安全、防范醫(yī)療風(fēng)險等院內(nèi)培訓(xùn)記錄、課件、簽到表科室核心制度、法律法規(guī)學(xué)習(xí)記錄本三、診療指南、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)1. 科室相關(guān)疾病最新指南、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)成冊。2. 參加院內(nèi)三基理論培訓(xùn)考試、病案書寫培訓(xùn)記錄、崗前培訓(xùn)的支撐材料3. 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、簽到記錄、課件、圖片臨床技能考核成績表心肺復(fù)蘇、插管穿刺等考核照片、成績、試卷等四、突發(fā)公共衛(wèi)生事

3、件管理1. 應(yīng)急預(yù)案1. 各種演練、消防安全及培訓(xùn)記錄五、科室管理醫(yī)院醫(yī)療管理架構(gòu)圖、床位數(shù)；科室床位數(shù)科室醫(yī)護人員名單、科室質(zhì)控小組人員名單及相應(yīng)職責(zé)；人員資質(zhì)復(fù)印件及人員結(jié)構(gòu)科主任每年的詳細工作計劃、培訓(xùn)計劃、發(fā)展規(guī)劃等。2. 科主任工作記錄、會議記錄等，傳達記錄繼教：院內(nèi)、外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料或證書等科室簡介、宣傳欄、圖片等交接班記錄本、排班本科室制定的前5位住院病種及質(zhì)量控制資料；科室制定的前5位住院病種的醫(yī)囑出院或雙向轉(zhuǎn)診率、平均住院日、診斷符合率、平均費用完成情況。3. 新技術(shù)新項目準(zhǔn)入管理；高風(fēng)險技術(shù)操作人員的授權(quán)、審批、定期評估和再授權(quán)管理有項目目錄、考評組織、實行分級管理。如有新

4、技術(shù)，應(yīng)有審批制度，要制定安全保障方案，院內(nèi)要全程追蹤管理及評價，并有倫理、知情同意。4. 醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，有無二、三類技術(shù)？科研、教學(xué)、對口支援；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)六、不良事件登記不良事件應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)制度、處理流程不良事件登記本，處理情況，上報護理部藥物、輸血不良反應(yīng)登記本、表格、病程記錄、處理意見、分析報告、處理全過程資料投述本：隱私保護、民俗、病情的投述、糾紛特殊藥物專柜管理，使用記錄、管理程序資料七、院內(nèi)感染院感文件、院感事件報告制度、流程手衛(wèi)生培訓(xùn)、圖片、課件；院感培訓(xùn)資料、考核情況院感上報登記本院感質(zhì)控材料整改、持續(xù)改進資料八、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進1. 病案管理制度、相關(guān)文件、制度

5、、流程、病例書寫本標(biāo)準(zhǔn)2. 支撐材料 培訓(xùn)記錄及簽到表、圖片、課件 提供1-2份完整病例資料，內(nèi)容如下：入院、首次病程；主治、副高以上查房；出入院、病程中病情評估（告知）；出院（健康教育）、搶救記錄；疑難危重、死亡討論，死亡記錄；轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)；知情同意（有創(chuàng)操作、特殊用藥如激素、醫(yī)保自費項目、手術(shù)、麻醉等、醫(yī)患溝通；外科術(shù)前討論、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、麻醉訪視記錄；搶救記錄：開始及結(jié)束時間、診斷、問題，搶救過程及處理，效果評價、參加人員及資質(zhì)疑難危重病例討論：有討論記錄本；內(nèi)容包括討論時間、地點、住院號、參加人員及資質(zhì)、診斷、討論目的、發(fā)言、總結(jié)。死亡病例討論：

6、死亡1周內(nèi)討論，有討論記錄本，內(nèi)容包括：討論時間、地點、住院號、參加人員及職稱、科主任主持；管床醫(yī)師匯報病史死亡診斷、診治搶救經(jīng)過；醫(yī)師發(fā)言；總結(jié)性意見對死亡原因的認定、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)；記錄人及主持人在死亡討論上雙簽名。 圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理措施、提供1份圍手術(shù)期患者病案支撐材料。 制定圍手術(shù)期本專業(yè)常用手術(shù)目錄；關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理的術(shù)前討論、術(shù)中查對、術(shù)后觀察重大手術(shù)報告審批制度、流程、目錄、相關(guān)培訓(xùn)記錄、重大手術(shù)病案支撐材料、總結(jié)。 非計劃再次手術(shù)制度、流程、培訓(xùn)記錄、填表上報醫(yī)務(wù)科、有分析整改措施、總結(jié)。質(zhì)量安全指標(biāo)：重點手術(shù)總例數(shù)、死亡、非計劃再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、感

7、染例數(shù)；圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥的例數(shù)統(tǒng)計；定期有相關(guān)數(shù)據(jù)分析的記錄。醫(yī)務(wù)科每月病案檢查反饋表、整改情況持續(xù)改進有成效提升九、危急值1. 相關(guān)制度、文件、處理流程；醫(yī)院危急值標(biāo)準(zhǔn)2. 科室有培訓(xùn)記錄；3. 危急值登記本4. 病程記錄中反應(yīng)危急值結(jié)果、處理意見、處理后復(fù)查結(jié)果的典型病例。十、輸血1, 輸血法、相關(guān)制度如用血報批登記、文件2, 院內(nèi)、科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄、簽到、課件、圖片3, 輸血前血型、感染篩查；知情同意；輸血申請單；交叉配血單、醫(yī)囑4, 病程中有輸血指針、成分、血型、量的記錄；5, 病程中有輸血后復(fù)查及效果評價；不良反應(yīng)記錄單；發(fā)生輸血不良反應(yīng)按不良事件處理1, 十一、抗菌藥物、激

8、素使用管理抗菌藥物、激素管理相關(guān)文件省、院內(nèi)抗菌藥物管理方法、分級管理制度、藥物分級目錄、使用權(quán)限；使用率、預(yù)防用藥率（I類切口預(yù)防用藥50%時間不超過24小時）科室抗菌藥物、激素培訓(xùn)記錄、課件等特殊級抗菌藥需專家會診，并有科室討論每月抗菌藥物使用率、送檢率、DDD值、1類切口手術(shù)抗菌藥使用率；并定期評價三甲病原送檢率：限制使用級60%、特殊使用級80%，無病原結(jié)果應(yīng)在使用抗生素48-72小時在病程記錄中進行病情評估；使用、更換抗生素有指針及記錄、停用也要有記錄十二、會診1, 院內(nèi)、外出會診管理制度、流程2. 科間會診：有會診記錄、急會診記錄的資料全院大會診：提前1天填寫申請表報醫(yī)務(wù)科；科主任

9、主持、醫(yī)務(wù)科參加；明確診治意見；總結(jié)意見附病例中；提供全院大會診討論意見病案復(fù)印件。外出會診、院內(nèi)大會診登記十三、臨床路徑相關(guān)文件、規(guī)劃制度、病種目錄管理標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄提供病案支撐：知情同意書定期對各種率、診療效果、30天再住院及再手術(shù)率、并發(fā)癥、平均住院日進行檢查并總結(jié)。（每月入組率大于50%、完成率大于70%、變異率小于15%）整改、提升十四、平均住院日、住院超過30天患者的管理1. 院內(nèi)文件、規(guī)定、措施2. 住院超30天患者科室討論，并有討論記錄本3. 提供1份住院超30天病例：病程中有主任查房記錄，填表科室保存并上報醫(yī)務(wù)科備案每月平均住院日院內(nèi)報表、整改患者十大安全目標(biāo)一、確立查對制度，識別患者身份1查二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟2溝三、確立手術(shù)安全核查制度，防手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3手術(shù)