1...住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范(暫行)

1、住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行）第一章 基本要求第一條 為提高住院病案首頁數據質量，促進精細化、信息化管理,為醫(yī)院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數據,提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，依據中華人民共和國統(tǒng)計法、病歷書寫基本規(guī)范等相關法律法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條 住院病案首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數據摘要。住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。第三條 住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規(guī)范,項目填寫完整，準確反映住院期間診療信息.第四條 住院病案首頁中常用的標量、稱量應當使用

2、國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標準。第五條 住院病案首頁應當使用規(guī)范的疾病診斷和手術操作名稱.診斷依據應在病歷中可追溯。第六條 疾病診斷編碼應當統(tǒng)一使用ICD-10,手術和操作編碼應當統(tǒng)一使用ICD9CM-3。使用疾病診斷相關分組(DRGs）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū),應當使用臨床版ICD10和臨床版ICD9CM3。第七條 醫(yī)療機構應當建立病案質量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數據質量。 第二章 填寫規(guī)范第八條 入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應當精確到分鐘。第九條 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現、病

3、理診斷等要素構成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）.第十條 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。第十一條 主要診斷選擇的一般原則（一)病因診斷能包括疾病的臨床表現，則選擇病因診斷作為主要診斷.（二）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。 (三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診,則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。(四）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。（五)疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現不同危害程度

4、的臨床表現，且本次住院以某種臨床表現為診治目的,則選擇該臨床表現作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。(六)本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時,則該并發(fā)癥作為主要診斷。第十二條 住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時,按以下原則選擇主要診斷： (一)手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷.（二）非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。 第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷:（一）本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。 （二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在,選擇繼發(fā)腫瘤為主要

5、診斷。 （三)本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷. （四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。第十四條 產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等.第十五條 多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。 第十六條 多部位灼傷,以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。 第十七條 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷,臨

6、床表現為其他診斷.第十八條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現的。第十九條 填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病,后填寫病情較輕的疾病;先填寫已治療的疾病,后填寫未治療的疾病。第二十條 下列情況應當寫入其他診斷:入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥;現病史中涉及的疾病和臨床表現；住院期間新發(fā)生或

7、新發(fā)現的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。第二十一條 由于各種原因導致原診療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的,原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等)寫入其他診斷。 第二十二條 手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成.多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。 僅有操作時,首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）,后依時間順序逐行填寫其他操作。第三章 填報人員要求第二十三條 臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員,在填寫病案首頁時應當按照規(guī)定的格式和內容及時、完整和準確填報.第二十四條 臨床醫(yī)師應當按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責.第二十五條 編碼員應當按照本規(guī)范要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診