糖皮質(zhì)激素在感染性疾病中的治療原則

1、糖皮質(zhì)激素在感染性疾病中的治療原則感染性疾病原則上不使用糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素 的使用可降低機(jī)體免疫功能， 感染加重、擴(kuò)散甚至危及生命， 但在某些情況下，如嚴(yán)重感染導(dǎo)致休克、呼吸衰竭及嚴(yán)重炎 癥反應(yīng)綜合征等，可以適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔助治療。某些 細(xì)菌感染性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓 膜炎、重型肺炎等，在有效抗感染基礎(chǔ)上可加用糖皮質(zhì)激素 輔助治療；病毒性疾病如急性肝衰竭、嚴(yán)重急性呼吸綜合征 （SARS、重癥流行性感冒肺炎呼吸衰竭等，也可用糖皮質(zhì) 激素輔助治療。所有感染性疾病使用糖皮質(zhì)激素皆應(yīng)慎重并 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（一）結(jié)核病。結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核

2、分枝桿菌主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核病。其他部位（頸淋巴、腦膜、腹膜、腸、皮膚、骨骼 ）也可繼發(fā)感染。傳染源是排 菌的肺結(jié)核患者，呼吸道傳播是本病傳染的主要方式?！局委熢瓌t】1. 化學(xué)治療：初治病例其方案分兩個階段，即2個月強化（初始、期和46個月的鞏固期。初治 6個月標(biāo)準(zhǔn)化療 方案：2HRZ/4HR（2個月強化期異煙肼、利福平、吡嗪酰胺 /4個月鞏固期異煙肼、利福平）。2. 手術(shù)治療：對耐藥或耐多藥結(jié)核病或疾病危及生命（如危及生命的咯血等）的單側(cè)特別是限局性病變，在心肺 功能能耐受手術(shù)的情況下，外科治療仍是可選擇的重要治療 方法之一。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1. 糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的有利因素：

3、非特異性抗 炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低其血管壁與細(xì) 胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤。糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn) 定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，保護(hù)線粒體，減輕充血、滲出和水腫， 減輕機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷，同時 能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。2. 糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的不利因素：抑制細(xì)胞免 疫功能，使結(jié)核分枝桿菌得以活躍增殖，導(dǎo)致病變加重。3. 糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核的不同情況：（1 ）結(jié)核性心包炎：早期在有心包積液的情況下，在 積極抽取心包積液、化療的同時，應(yīng)常規(guī)予以糖皮質(zhì)激素治 療，減少心包積液滲出，避免或減輕心包膜纖維粘連及增厚， 避免心包縮窄而影響心功能。一般潑尼松20

4、30mg/d,心包積液消失或厚度少于 5mm體溫正常后可采用小劑量遞減法， 每周減12次，總療程不超過6周。（2）結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎：主張早期在全身化療 基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素，目的是減少炎癥滲出物、 降低顱壓、減輕腦水腫，并能改善腦脊液循環(huán)，減少椎管粘連梗阻，預(yù)防腦積水與腦軟化。推薦劑量：潑尼松3040mg/d，可同時加用鞘內(nèi)注射，一般為地塞米松35mg/次及異煙肼100mg/次，23次/周，療程視腦脊液蛋白及顱壓改善情況 而定，一般情況下在腦脊液蛋白v700mg/L時逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量。(3) 結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī) 治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中

5、毒癥狀 無緩解，危及患者重要臟器功能時，可加用糖皮質(zhì)激素。一般潑尼松2030mg/d,體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減12次，總療程不超過 6周。(4) 血行播散性肺結(jié)核：當(dāng)肺內(nèi)炎癥滲出導(dǎo)致伴有低氧血癥及高熱時，化療藥物配伍糖皮質(zhì)激素有利于消除肺部炎癥滲出，改善肺換氣功能，緩解低氧狀態(tài)、咼熱等中毒癥 狀，保護(hù)重要臟器功能。一般為潑尼松30mg/d，總療程不超過8周，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。4. 下列情況下使用糖皮質(zhì)激素需要慎重：(1) 耐多藥結(jié)核?。禾瞧べ|(zhì)激素可使患者免疫功能受 到抑制，在無有效化療方案治療的情況下可增加病灶擴(kuò)散的 危險，使病情惡化。(2) 艾滋病與結(jié)核病并發(fā)、結(jié)核病HIV感染

6、者、結(jié)核分枝桿菌和HIV雙重感染者：該類患者本身細(xì)胞免疫功能已 經(jīng)嚴(yán)重下降，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使細(xì)胞免疫功能抑制更嚴(yán)重，加重病情惡化。（3）肺結(jié)核并發(fā)糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素加重糖代謝紊亂， 抑制免疫功能，可加重結(jié)核病。（4）妊娠肺結(jié)核：妊娠期及分娩后機(jī)體免疫力下降，分娩時腹壓急劇下降，易導(dǎo)致肺結(jié)核惡化，糖皮質(zhì)激素治療 后進(jìn)一步抑制細(xì)胞免疫功能，更易導(dǎo)致病情惡化。另外，糖 皮質(zhì)激素可使孕婦和胎兒的糖代謝紊亂，影響胎兒的發(fā)育， 誘發(fā)感染可導(dǎo)致產(chǎn)褥熱。（5）肺結(jié)核合并嚴(yán)重高血壓：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后可致鈉、水潴留而使血壓升高，容易導(dǎo)致腦血管意外。（6）結(jié)核病合并活動性消化性潰瘍：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易加重潰瘍，導(dǎo)致出

7、血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。5. 結(jié)核病患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量、用法和療程：目前主張在達(dá)到治療目的的情況下盡可能應(yīng)用低劑量、短療 程，必要時使用大劑量。一般為2030 mg/d,療程13個月。盡量采用早晨一次性頓服的方法，以減少藥物不良反應(yīng)。（二）嚴(yán)重急性呼吸綜合征。嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS是由 SARS冠狀病毒（SARS-CoV引起的具有明顯傳染性、以肺炎為主要表現(xiàn)、 可累及多個器官（系統(tǒng)）的呼吸道傳染病。主要臨床特征為 急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細(xì)胞不高或降低、肺部浸潤和抗菌藥物治療無效。 人群普遍易感，多見于青壯年， 兒童感染率較低?！局委熢瓌t】1. 一般性治療：以對癥支持治療為

8、主。2. 抗病毒治療：尚未發(fā)現(xiàn)針對 SARS-CoV勺特異性藥物。3. 重癥患者可酌情使用糖皮質(zhì)激素。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1. 對于重癥且達(dá)到急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)及時規(guī)律 地使用糖皮質(zhì)激素，以減輕肺的滲出、損傷和后期的肺纖維 化，并改善肺的氧合功能。2. 具備以下指征之一時可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：（1）嚴(yán)重中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療5天以上最高體溫仍超過39C。（2） X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大 50%且在正位X線胸片上占雙肺總 面積的1/4以上；（3）達(dá)到急性肺損傷或呼吸窘迫綜合征（ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3. 成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍24 mg?

9、kg-1?d-1，具體劑量可根據(jù)病情及個體差異進(jìn)行調(diào)整。少數(shù)危重病人可考慮 短期（35天）甲潑尼龍沖擊療法（500mg/d）。開始使用糖 皮質(zhì)激素時宜靜脈給藥，當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或X線胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時，應(yīng)及時減量、停用。一般每35天減量1/3 ,通常靜脈給藥12周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍，一般不超過4周，不宜過大劑量或過長療程。4. 應(yīng)同時應(yīng)用抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，還應(yīng)警惕骨缺血 性改變和繼發(fā)感染，包括細(xì)菌或（和）真菌感染，以及原已 穩(wěn)定的結(jié)核病灶的復(fù)發(fā)和擴(kuò)散。（三）高致病性人禽流感（簡稱人禽流感）。人禽流感是人類在接觸高致病性禽流感病毒（甲型HsNi）感染的?。ㄋ溃┣莼虮┞对谠摬《?/p>

10、污染的環(huán)境后發(fā)生的感染。 發(fā)現(xiàn)晚、病情重、進(jìn)展快、病死率高是其特點。人禽流感患 者有相當(dāng)比例發(fā)展為重癥肺炎，在短期內(nèi)出現(xiàn)ARDS【治療原則】1. 對癥支持治療。2. 早期使用奧司他韋抗病毒治療。3. 免疫調(diào)節(jié)治療：（1）酌情使用糖皮質(zhì)激素治療；（2）其他免疫調(diào)節(jié)治療不推薦常規(guī)使用，如胸腺肽、干擾素、靜 脈用丙種球蛋白等。4. 抗菌藥物：用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。5. 氧療和呼吸支持?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1. 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制肺組織局部的炎性 損傷，減輕全身的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，防止肺纖維化等。目前尚 無證據(jù)證實應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對人禽流感患者的預(yù)后有益，一 般不推薦使用。2. 如出現(xiàn)

11、下列指征之一，可考慮短期內(nèi)給予適量糖皮質(zhì)激素治療：（1）短期內(nèi)肺病變進(jìn)展迅速，氧合指數(shù)300mmHg（1mmHg=0.133kPa，并有迅速下降趨勢；（2）合并膿毒血癥伴腎上腺皮質(zhì)功能不全。3. 應(yīng)用劑量：氫化可的松200mg/d或甲潑尼龍0.51.0 mg?kg-1?d-1，在臨床狀況控制好轉(zhuǎn)后，及時減量停用。（四）手足口病。手足口病是由腸道病毒以柯薩奇A組16型（CoxA16）, 腸道病毒71型（EV71）多見引起的急性傳染病。主要癥狀 表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)重癥病例 可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多 由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎

12、及神經(jīng)源 性肺水腫?！局委熢瓌t】1. 普通病例：注意隔離，避免交叉感染。清淡飲食。對 癥支持治療。2. 重癥病例：控制顱內(nèi)高壓；靜脈注射免疫球蛋白；酌 情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療；呼吸、循環(huán)衰竭的對癥支持治療。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1. 對重癥病例可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。參考劑量：甲潑尼龍12 mg?kg-1 ?d-1;氫化可的松 35 mg?kg-1 ?d-1;地塞 米松0.20.5 mg ?kg-1?d-1，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。2. 個別病例進(jìn)展快、病情兇險可考慮加大劑量。如在2 3天內(nèi)給予甲潑尼龍1020 mg?kg-1?d-1 （單次最大劑量不超 過1g）或地塞米松 0.51.0 mg ?kg-1 ?d-1。（五）肺孢子菌肺炎。肺孢子菌肺炎是肺孢子菌引起的肺部感染，是免疫功能低下患者常見、嚴(yán)重的機(jī)會感染性疾病。臨床特征為發(fā)熱、 干咳、呼吸急促、呼吸困難和發(fā)紺等，癥狀呈進(jìn)行性加重， 病死率高。病人和隱性感染者為本病傳染源，主要通過空氣 飛沫傳播。健康人感染后一般不發(fā)病?！局委熢瓌t】1. 對癥治療。2