放射科質(zhì)量檢查評審內(nèi)容扣分得分知識講解

1、浙江省綜合性醫(yī)院放射質(zhì)控檢查標準（2015年版）醫(yī)院，總 200 分（二級醫(yī)院除缺項外，計應(yīng)得總分）， 扣分 分 ， 得分 分，得分率 %評審項目分值評審內(nèi)容評審方法扣分得分扣分理由一、學科 建設(shè)和設(shè) 置、布局、 設(shè)備設(shè)施 符合放 射診療管 理規(guī)定， 服務(wù)項目 滿足臨床 診療需要（30 分）3放射科診斷（包括常規(guī) X線、CT、MR 實行統(tǒng)一管理查任命書，排班表，各自獨立扣3分，有輪轉(zhuǎn)計劃但未實施扣13分。3服務(wù)項目符合放射診療管理規(guī)定，與醫(yī)院診療科目和功冃匕任務(wù) 致查服務(wù)項目，醫(yī)院診療科目許可登記。2影像設(shè)備與三級醫(yī)院服務(wù)功能相匹配， 能夠滿足臨床診治疑難重癥及開展醫(yī) 療技術(shù)等服務(wù)需求。包括：

2、CT64排及以上、數(shù)字 X線（DR CR、MRI1.5T及以 上、DSA數(shù)字胃腸機、乳腺 X線線機、胃腸 X線機、移動 式C臂機等（DSA MR二級醫(yī)院可以缺項）。每缺1項扣1 分3開展放射服務(wù)項目滿足臨床工作需求X線攝片、X線造影、乳腺鉬靶 X線、數(shù)字胃腸透視和 造影、CT平掃和增強、CT特殊三維成像、MRI平掃、和增強、 MRI水成像及血管成像、特殊 MRI檢查、介入診療等（介入 診療，MR二級醫(yī)院可以缺項）。每缺1項扣1分3有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定現(xiàn)場查看，急診檢查半小時內(nèi)出具報告，普通檢查 2小時內(nèi) 出具報告。CT MR造影檢查后24小時出具報告，疑難討論 病例報告時間順延。3提供每

3、天24小時X線攝片、床邊攝片 和CT服務(wù)查PACS資料。每缺1項扣1分2提供24小時介入診療服務(wù)查登記（二級醫(yī)院可缺項）。2普通報告時間精確到時，急診精確到分查PACS診斷報告。6根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人 員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。三級醫(yī)院科主任具備主任醫(yī)師職稱得3分，具備副主任醫(yī)師得2分，二級醫(yī)院科主任具備副主任醫(yī)師職稱人員得3分，具備主治醫(yī)師職稱人員得 2分。從事介入治療醫(yī)師至少有 1名副主任醫(yī)師得2分。 （二級醫(yī)院可缺項）。按照系統(tǒng)設(shè)立亞專業(yè)組，三甲醫(yī)院應(yīng)由副高以上負責得1分，（二級醫(yī)院可缺項）。3重點學科建設(shè)三甲醫(yī)院放射科為國家級質(zhì)控中心或重點?？?3分，省級質(zhì) 控中心或重點?？?

4、2分，市級質(zhì)控中心或重點?？?1分。 三乙醫(yī)院放射科為省級質(zhì)控中心或重點?？?3分，市級質(zhì)控 中心或重點?？?分。（二級醫(yī)院可缺項）。二、技術(shù)、 人員和設(shè) 備符合放 射診療管 理規(guī)定（15）3介入技術(shù)、介入診療項目符合準入要求查衛(wèi)生部門認定的資格。（二級醫(yī)院可缺項）3介入診療人員取得準入資格（二級醫(yī)院可缺項）介入診療人員準入取得衛(wèi)生部門認定的資格2分，醫(yī)院對介入診療操作人員實行授權(quán) 1分。3從事放射診斷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格查相應(yīng)證書，1人不符合扣1分。4從事CT MRI醫(yī)技人員及 DSA技師應(yīng)經(jīng) 上崗培訓三甲醫(yī)院CT MRI上崗證醫(yī)技各 8本，DSA技師上崗證2本， 三乙醫(yī)院CT MRI上崗證醫(yī)技

5、各 6本，DSA技師上崗證2本， 二甲醫(yī)院CT MRI上崗證醫(yī)技各 4本（注：MRI上崗證可代 替CT上崗證。DSA二級醫(yī)院可缺項），缺1人扣1分。2大型乙類設(shè)備具有配置許可證查配置許可證，缺 1份扣分。三、影像 質(zhì)量控制 與持續(xù)改 進（50 分）3建立放射科各級人員崗位職責查制度建立情況及工作人員知曉情況，缺1項扣1分。3建立放射科管理制度按放射科管理與技術(shù)規(guī)范，查制度建立情況及工作人員 知曉情況，不完善扣13分。15診斷報告質(zhì)量抽查X線、CT、MRI報告各20份，按照2011年省放射科影 像技術(shù)和診斷質(zhì)量評價指南要求，1份不符合扣1分。15圖像質(zhì)量，圖像質(zhì)量責任人可以追蹤抽查X線、CT、M

6、RI報圖像各20份，按照2011年省放射科 影像技術(shù)和診斷質(zhì)量評價指南要求，并圖像采集責任人可以追蹤。1份不符合扣1分。5建立綜合讀片及疑難病例討論制度每周不少于3次，查記錄（綜合讀片及疑難病例討論記錄可 以合并，允許電子文擋）。未開展，無記錄扣 5分，不完整 扣13分。5建立放射診斷與手術(shù)、病理或出院隨訪 制度制度與隨訪記錄不完整扣13分。有隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量2分。4建立機器操作規(guī)程，并上墻。現(xiàn)場考核工作人知曉情況，回答不全扣14分。四、介入 診療質(zhì)量3建立介入診療管理制度，介入診療術(shù)后 隨訪制度，導(dǎo)管室管理制度等， 非本科 病人的介入診療應(yīng)有術(shù)前會診制度查資料并了解落

7、實情況，未建立相應(yīng)管理制度扣 實施不完善扣13分。12分，控制與持 續(xù)改進（15 分）3建立導(dǎo)管、導(dǎo)絲、植入器械等介入器材 領(lǐng)用、保管、使用管理制度，介入器材 可以溯源（來源、去向）查記錄（二級醫(yī)2導(dǎo)管室納入醫(yī)院院感管理和檢測范圍。 定期檢測記錄。查記錄院可缺2導(dǎo)管室布局合理，符合院感要求現(xiàn)場查看項）2開展血管內(nèi)介入診療應(yīng)具備 800mA以上DSA機現(xiàn)場查看3開展介入診療工作（心臟介入除外）每年外周血管介入診療手術(shù)病例不少于100例，其中開展三級介入診療手術(shù)不少于 30例,每缺少10例扣1分，或綜合 介入診療手術(shù)病例不少于300例，其中開展三級以上綜合介入診療手術(shù)不少于 150例。每缺少20例

8、扣1分五、設(shè)備3建立設(shè)備維護管理制度， 有專職人員負 責對設(shè)備進行定期校正和維護每臺設(shè)備的定期校正和維護均落實到人，查看資料管理與信3:大型設(shè)備日常維護和使用保養(yǎng)查設(shè)備使用日志息化管理3有設(shè)備不良事件報告制度查記錄及報告登記（20 分）3科室信息化建設(shè)： 建立 RIS、PACS實地查看，有全院 PACS 3分；僅有放射科 PACS 2分；部分 PACS 1 分。2PACS至少具備3年在線查詢調(diào)閱PACS圖像，每減少1年扣1分。2各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人 一個唯一編碼管理。現(xiàn)場檢查2信息化資料完整；診斷報告修改設(shè)置權(quán) 限，報告修改后可查閱原報告信息實地查看，隨機調(diào)閱圖像，不能查看扣2分

9、，未設(shè)置權(quán)限扣1分2醫(yī)技科室檢查項目資源共享查 PACS六、醫(yī)療 安全與病 人隱私保 護（25 分）5建立危急值（?。﹫蟾嬷贫扔芯W(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能、保障危急值報告、處置及時得5分。信息系統(tǒng)能夠提示危急值，通過網(wǎng)絡(luò)平臺報告，有語音或醒 目的文字提醒得4分。通過電話報告并有登記得3分。未開展不得分。4建立放射科危重病搶救應(yīng)急預(yù)案查資料，問詢相關(guān)人員。無預(yù)案扣5分。有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程2分?？剖抑付▽Ｈ素撠煈?yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可 及性和質(zhì)量保證2分?；颊甙l(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論 2分。2建立網(wǎng)絡(luò)信息故障應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)場考核相關(guān)人員知曉情況

10、2CT室、X線造影室配備急救藥品和急救 用品實地查看，包括：氧氣、吸引器、簡易呼吸氣囊、注射器、 腎上腺素、地塞米松、氨茶鹼、多巴胺、非那根、阿托品等。 急救藥品和急救用品不完整扣1-3分，有過期藥品扣 3分2對比劑過敏反應(yīng)的處理能力實地考核醫(yī)務(wù)人員3名，回答要點不完整酌情扣1-5分2 :使用對比劑前要簽署知情冋意書查記錄，未簽署知情冋意書扣2分2質(zhì)量與安全培訓每年至少2次，有記錄2有對比劑中度以上不良反應(yīng)、 大型設(shè)備 不良事件、醫(yī)療糾紛等醫(yī)療安全（不良） 事件報告制度查登記2放射科檢查室設(shè)更衣室（處）現(xiàn)場查看，有1處未設(shè)置扣1分2病人檢查資料隱私保護查看取報告流程七、環(huán)境 保護與輻 射防護（

11、15 分）5X線機房、CT機房符合輻射防護規(guī)定， 配備必要的輻射防護用品，檢查室門口設(shè)置輻射警告標志和 X線輻射的告知1處不符合要求扣1分5建立輻射防護管理制度；X線檢查過程 中無關(guān)人員不得進入機房，確需陪同， 應(yīng)采取預(yù)防輻射措施。實地查看，未建立制度扣5分，輻射防護措施未落實扣13分3工作人員按規(guī)疋佩戴放射計量儀，疋期進行輻射安全培訓和健康檢查現(xiàn)場查看及查看記錄2有專人負責輻射安全管理，負責放射計 量儀收發(fā)和監(jiān)測結(jié)果反饋查記錄八、科主 任負責， 組成質(zhì)控 管理小 組，根據(jù) 核心制 度、崗位 職責、質(zhì) 量安全指 標，定期 進行質(zhì)量 控制活 動，（30 分）5每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查， 總結(jié)分 析，落實改進措施。查記錄，按照2011年省放射科影像技術(shù)和診斷質(zhì)量評價指南要求，未開展扣 5分，每缺一次扣1分5每月對技術(shù)質(zhì)控進行檢查，總結(jié)分析， 落實改進措施。查記錄，按照2011年省放射科影像技術(shù)和診斷質(zhì)量評價指南要求，未開展扣 5分，每缺一次扣1分2PAC啄統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、 流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持查 PACS2參加放射質(zhì)控活動，按時上報規(guī)定的統(tǒng) 計數(shù)據(jù)查省、市放射質(zhì)控中心記錄，不參加質(zhì)控活動或不上報規(guī)定 的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，每缺一次扣 1分3放射診斷與手術(shù)、病理或出院隨訪符合 率：三甲94%三乙92% 二甲90%查記錄，每下降2%扣 1分3影像質(zhì)量：X線、CT、MRI圖像優(yōu)良