(2014)腦梗塞后腦水腫處理指南解讀

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。(2014)腦梗塞后腦水腫處理指南解讀(2014)腦梗塞后腦水腫處理指南解讀2014年腦梗塞后腦水腫處理指南解讀 長久以來對(duì)于腦水腫的處理多來源于腦外傷指南。由于缺乏確鑿的臨床研究的證據(jù)，目前關(guān)于顱內(nèi)壓管理有許多不同觀點(diǎn)。2014年，ASA/AHA在其官方雜志Stroke上發(fā)表了關(guān)于腦梗塞后腦水腫處理的Recommondation，希望能夠從支持治療，護(hù)理，手術(shù)治療以及患者溝通等方面為臨床醫(yī)師提供有關(guān)腦梗塞術(shù)后腦水腫早期處理的證據(jù)和理論支持?，F(xiàn)將本指南的主要推薦意見編譯如下，因編譯時(shí)間有限難免有所疏漏，

2、請(qǐng)各位同道斧正。本指南的適應(yīng)癥（入組標(biāo)準(zhǔn)）：并非所有的腦梗塞都會(huì)引起嚴(yán)重的腦水腫，因而本指南關(guān)注卒中類型主要包括半球梗塞（頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干閉塞），小腦梗塞（PICA或SCA病變）和腦梗塞后出血轉(zhuǎn)化三類。根據(jù)患者臨床資料預(yù)測此三種情況的發(fā)生機(jī)率對(duì)于評(píng)估嚴(yán)重腦水腫的發(fā)生很有必要。影像學(xué)檢查：1 患者發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)的CT上出現(xiàn)低密度灶且面積大于1/3 MCA供血區(qū)的患者和早期CT影像上發(fā)現(xiàn)中線移位的患者容易出現(xiàn)大面積半球梗塞。2 患者發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)的MRI影像中，DWI像上的病變體積有參考價(jià)值，如果病變體積大于80ml，提示病情進(jìn)展迅速，容易發(fā)生嚴(yán)重腦水腫。3 平掃CT是半球梗塞或小腦梗塞患

3、者的首選，發(fā)病2天內(nèi)的CT動(dòng)態(tài)變化有助于判斷癥狀性腦水腫的發(fā)生。基本支持治療：1 治療此類患者的中心應(yīng)具備NICU和介入治療的能力，如果初診單位不具備這樣的能力，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院是合理的。（也就是說這是標(biāo)準(zhǔn)，不是拒診，可以以此為依據(jù)向患者解釋）2 對(duì)于意識(shí)障礙患者，如存在低氧或誤吸的情況應(yīng)予氣管插管；不推薦使用預(yù)防性過度通氣，PaCO2水平建議控制到正常水平。3 針對(duì)心律失?；颊呖捎杷幬镏委煵⑦M(jìn)行心電監(jiān)測。4 對(duì)于血壓控制目標(biāo)，本指南不設(shè)定血壓調(diào)控的目標(biāo)值，在血壓極度升高情況下，可考慮使用降壓藥物。（近期關(guān)于缺血性卒中早期降壓的研究顯示：腦梗塞急性期強(qiáng)化降壓治療無助于患者預(yù)后，在本文中僅僅提到收

4、縮壓大于220mmHg，舒張壓大于105mmHg可能提高出血轉(zhuǎn)化的幾率，但推薦中未給出任何推薦血壓控制目標(biāo)值）5 可使用等張液體保證患者液體供應(yīng)的正常生理需求，不推薦使用低張或低滲透壓液體。6 不推薦使用滲透壓藥物做預(yù)防腦水腫的治療。（即不推薦使用甘露醇預(yù)防腦水腫。）血糖管理：血糖控制目標(biāo)為140180 mg/dL，低血糖應(yīng)絕對(duì)避免。體溫管理：維持正常體溫即可，在腦水腫發(fā)生前啟動(dòng)低溫治療的效果尚不確定。ICP管理：此類患者的惡化的機(jī)制多由于中線結(jié)構(gòu)移位，丘腦及腦干結(jié)構(gòu)受壓引起，而非彌漫性腦水腫引起的ICP升高。有足夠的證據(jù)證明在大面積半球梗塞的早期，ICP并無明顯變化，早期ICP監(jiān)測無明顯價(jià)值

5、，因而不推薦對(duì)大面積半球梗塞患者常規(guī)行ICP監(jiān)測。ICP目標(biāo)值<20mmHg對(duì)于繼發(fā)急性梗阻性腦積水的大面積半球梗塞患者，可行腦室穿刺治療。 但推薦腦室穿刺在去骨瓣減壓術(shù)后或與去骨瓣減壓術(shù)同時(shí)進(jìn)行。其他并發(fā)癥處理：1 應(yīng)使用低分子肝素或皮下注射肝素預(yù)防深靜脈血栓。2 對(duì)于此類患者（并發(fā)嚴(yán)重腦水腫的腦梗塞患者）不推薦使用靜脈肝素聯(lián)合抗血小板藥物治療。3 目前無證據(jù)顯示預(yù)防性使用抗癲癇藥物對(duì)患者有益。患者監(jiān)測：醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者情況，對(duì)高?；颊咭l繁查體。監(jiān)測的關(guān)鍵內(nèi)容包括：患者意識(shí)狀態(tài)，患側(cè)瞳孔反應(yīng)。逐漸進(jìn)展的瞳孔固定和肌力減退同樣是患者惡化的標(biāo)志。患者情況惡化后的治療：1 如患者病情惡化

6、且癥狀體征與腦梗塞后腦水腫引起的癥狀體征相符，可開始滲透壓治療。以下為正文內(nèi)容，非推薦意見：甘露醇使用可以是臨時(shí)醫(yī)囑（根據(jù)ICP調(diào)整）或長期醫(yī)囑。用法有15g/次，0.5-1g/kg Q4hQ6h，高滲鹽水可使用3%，7.5%或23%的濃度。2 尚無充分證據(jù)顯示低溫治療，巴比妥昏迷及應(yīng)用激素類藥物對(duì)半球或小腦梗塞患者有效，因而不推薦使用這些治療手段。外科手術(shù)治療：1 對(duì)于60歲以下患者，單側(cè)MCA梗塞，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)接受了內(nèi)科藥物治療但癥狀仍加重的患者，去骨瓣減壓+硬腦膜松解術(shù)對(duì)改善患者有效。如果患者超出時(shí)間窗，效果目前尚不明確，但本指南強(qiáng)烈推薦此類患者考慮接受手術(shù)治療。2 盡管目前尚不能準(zhǔn)確地界定去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)。患者意識(shí)狀態(tài)的改變（意識(shí)狀態(tài)的改變應(yīng)由腦水腫引起，而非其他因素）可以作為患者需接受手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。3 對(duì)于60歲以上的患者，去骨瓣減壓術(shù)的效果以及手術(shù)時(shí)機(jī)尚不確定。4 對(duì)于小腦梗塞的患者，在接受內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)展的患者應(yīng)行后顱窩減壓術(shù)。其他檢查：目前尚無能夠預(yù)測腦梗塞后腦水腫發(fā)生的血清標(biāo)志物，電生理監(jiān)測同樣無效。預(yù)后判斷：臨床醫(yī)師可參考以下數(shù)據(jù)交代病情：1 即使接受去骨瓣減壓術(shù)，半球梗塞的患者死亡率也達(dá)到20%30%，并且存活患者中50%以上嚴(yán)重殘