口腔組織病理學(xué)筆記講義--第三章牙體組織

1、口腔組織病理學(xué)筆記講義- 第三章牙體組織牙體組織由釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓構(gòu)成。釉質(zhì)覆蓋在牙冠的表面，牙本質(zhì)構(gòu)成牙的主體，牙骨質(zhì)覆蓋在牙根部的表面。牙中央的腔隙稱為髓腔，充滿疏松的牙髓組織。第一節(jié)釉質(zhì)覆蓋于牙冠表面的一層硬組織，顏色為乳白色或淡黃色。在切牙的切緣處厚約2mm，磨牙牙尖處厚約2.5mm.一、理化特性釉質(zhì)是人體中最硬的組織，其洛氏硬度值（Knoop hardness number） 為 300KHN.無機(jī)鹽占釉質(zhì)總重量的9697%，主要由鈣、磷離子組成的羥磷灰石晶體Ca10 （ P04） 6（ OH）2 的形式存在。 晶體內(nèi)可含其他元素，F(xiàn)- 的存在可使晶體穩(wěn)定性加強(qiáng)，形成 Ca

2、10（ P04）6F2 ，具有抗齲性。有機(jī)物不足1%.釉質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白主要有釉原蛋白、非釉原蛋白和蛋白酶。釉原蛋白形成" 納米球 " 的結(jié)構(gòu)，在釉質(zhì)晶體的成核及晶體的生長(zhǎng)中起作用。在釉質(zhì)發(fā)育時(shí)期含量達(dá)90%，在成熟釉質(zhì)中消失。非釉原蛋白與羥磷灰石親和力強(qiáng)，能促進(jìn)晶體成核和影響晶體形態(tài)。存在于釉質(zhì)分泌早期和成熟后的釉叢、柱鞘。釉基質(zhì)蛋白酶是基質(zhì)蛋白，參與前兩者的修飾和剪接。釉質(zhì)中的水有兩種形式：結(jié)合水和游離水。大部分水是以結(jié)合水的形式存在，分布在晶體周圍。二、組織學(xué)結(jié)構(gòu)（一）釉柱：是細(xì)長(zhǎng)的柱狀結(jié)構(gòu)，起自釉牙本質(zhì)界，貫穿釉質(zhì)全層。在窩溝底部呈放射狀，向窩溝底部集中；在牙頸部呈

3、水平狀排列。釉柱在光鏡下縱剖面為柱狀，橫剖面呈魚鱗狀。（二）施雷格線：落射光觀察牙縱磨片時(shí)，在釉質(zhì)內(nèi)4/5 處出現(xiàn)的明暗帶。是由于釉柱排列方向不同所致。（三）無釉柱釉質(zhì)：在近釉牙本質(zhì)界和牙表面約30mm厚的釉質(zhì)內(nèi)沒有釉柱的結(jié)構(gòu)，僅為晶體平行排列而成。這是由于成釉細(xì)胞在分泌早期托姆氏突尚未形成，而在分泌活動(dòng)停止時(shí)托姆氏突腿縮而致。（四）釉質(zhì)生長(zhǎng)線：是釉質(zhì)周期性生長(zhǎng)速度改變形成的間隙線。在乳牙和第一恒磨牙有一條加重的生長(zhǎng)線，稱為新生線。是由于釉質(zhì)一部分形成于胎兒期，一部分形成于嬰兒出生后。（五）釉板：是一薄層的板狀結(jié)構(gòu)，垂直于牙面?？缮钸_(dá)釉牙本質(zhì)界。釉板處有機(jī)物含量較高，鈣化不全。釉板的存在為齲病

4、的發(fā)生提供了通道。（六）釉叢：起自釉牙本質(zhì)界，呈草叢狀，高度為釉質(zhì)厚度的1/51/4.（七）釉梭：釉牙本質(zhì)界處的紡錘狀結(jié)構(gòu)，為成牙本質(zhì)細(xì)胞突起的末端膨大，穿過釉牙本質(zhì)界并埋在釉質(zhì)中。（八）釉質(zhì)牙本質(zhì)界：是由許多小弧形線相連而成。圓弧形的凹面朝向牙釉質(zhì)，與成釉細(xì)胞的托姆氏突的形態(tài)相吻合。（九）窩溝：磨牙窩溝的形態(tài)多樣，有呈"V" 字形或燒瓶狀。窩溝的存在與齲病關(guān)系密切。三、釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)（一）釉小皮：覆蓋在新萌出牙表面的一層有機(jī)薄膜，可能是成釉細(xì)胞在形成釉質(zhì)后分泌的基板物質(zhì)。（二）釉面橫紋：釉質(zhì)表面呈平行排列的淺凹線紋，間隔為30100mm，呈疊瓦狀。四、臨床意義釉質(zhì)的代謝：釉

5、質(zhì)中沒有細(xì)胞成分，也沒有血液循環(huán)，但釉質(zhì)表面有釉液析出，釉質(zhì)具有代謝活動(dòng)，代謝很緩慢。釉質(zhì)的鈣化和氟含量，以及窩溝的形態(tài)與齲病發(fā)病關(guān)系密切。絞釉可增強(qiáng)釉質(zhì)的抗剪切強(qiáng)度，咀嚼時(shí)不易被劈裂。第二節(jié)牙本質(zhì)（ dentin ）一、理化特性：硬度比釉質(zhì)低，比骨組織稍高；有一定彈性，給硬而易碎的釉質(zhì)提供一個(gè)良好的緩沖環(huán)境；多孔性，具有良好的滲透能力。含量無機(jī)物有機(jī)物水重量比70%20%10%體積比45%33%22%成分磷灰石晶體 Ca10（ PO4） 6（OH） 2膠原蛋白約占18%（主要是型膠原蛋白）二、組織學(xué)結(jié)構(gòu)牙本質(zhì)小管、成牙本質(zhì)細(xì)胞突起和細(xì)胞間質(zhì)（一）牙本質(zhì)小管（dentinaltubule ）為

6、貫穿于牙本質(zhì)全層的管狀空間，充滿了組織液和一定量的成牙本質(zhì)細(xì)胞突起。呈放射狀排列，在牙尖和根尖部小管較直，頸部彎曲呈形，近牙髓端的凸彎向著根尖方向" "牙本質(zhì)小管近髓端較粗，直徑約 3-4um，越向表面越細(xì)， 近表面處約為1um，且排列稀疏。近髓端和近表面每單位面積內(nèi)小管數(shù)目之比約為4： 1。小管自牙髓端伸向表面，沿途分出許多側(cè)支，并與鄰近小管的側(cè)支互相吻合。根部側(cè)支比冠部多。（二）成牙本質(zhì)細(xì)胞突起是成牙本質(zhì)細(xì)胞的原漿突，成牙本質(zhì)細(xì)胞突起伸入牙本質(zhì)小管內(nèi)，有小支伸入小管的側(cè)支內(nèi)。內(nèi)含物很少，主要是微管及微絲，偶見線粒體和小泡，無核糖體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。成牙本質(zhì)細(xì)胞突周間隙成牙本質(zhì)細(xì)

7、胞突起和牙本質(zhì)小管之間有一小的空隙，含有組織液和少量有機(jī)物，為牙本質(zhì)物質(zhì)交換的主要場(chǎng)所。限制板（ lamina limitans ）牙本質(zhì)小管的內(nèi)壁襯有一層薄的有機(jī)膜，含有較高的氨基己糖多糖，可調(diào)節(jié)和阻止牙本質(zhì)小管礦化。（三）細(xì)胞間質(zhì)：大部分為礦化間質(zhì)，其中有細(xì)小的膠原纖維，主要為型膠原。纖維的排列大部分與牙本質(zhì)小管垂直而與牙面平行，彼此交織成網(wǎng)狀。間質(zhì)中的磷灰石晶體比釉質(zhì)中的小。據(jù)礦化程度不同分為以下6 種不同結(jié)構(gòu)1. 管周牙本質(zhì)（peritubular dentin）鏡下觀察，牙本質(zhì)的橫剖磨片中圍繞成牙本質(zhì)細(xì)胞突起的間質(zhì)與其余部分不同，呈環(huán)形透明帶，構(gòu)成小管的壁，礦化程度高，含膠原極少。脫

8、礦切片中為一環(huán)形空隙。2. 管間牙本質(zhì)（intertubular dentin）位于管周牙本質(zhì)之間。膠原纖維較多， 基本為型膠原蛋白，圍繞小管呈網(wǎng)狀交織排列，并與小管垂直，其礦化較管周牙本質(zhì)低。諾伊曼鞘 （ Neumann sheath ）在管周牙本質(zhì)和管間牙本質(zhì)之間，磨片觀察時(shí)可見有一較清楚的交界面，以往認(rèn)為是一種特殊結(jié)構(gòu)，而電鏡未證實(shí)此鞘存在，但其對(duì)染色和酸、堿處理反應(yīng)與兩側(cè)的牙本質(zhì)不同，其本質(zhì)還有待證實(shí)。3. 球間牙本質(zhì)（interglobular dentin）牙本質(zhì)的鈣化主要是球形鈣化由很多鈣質(zhì)小球融合而成，在鈣化不良時(shí)，鈣質(zhì)小球之間遺留些未被鈣化的區(qū)域。主要位于牙冠部近釉牙本質(zhì)界處

9、，沿著牙的生長(zhǎng)線分布，大小形態(tài)不規(guī)則，其邊緣呈凹形，很像許多相接球體之間的空隙。4. 生長(zhǎng)線（ incremental line）又稱馮？埃布納線，是一些與牙本質(zhì)小管垂直的間歇線紋，表示牙本質(zhì)的發(fā)育和形成速率是周期性變化的。牙本質(zhì)的形成從牙尖的釉牙本質(zhì)界開始，有規(guī)律地成層進(jìn)行。生長(zhǎng)線有節(jié)律性的間隔即每天牙本質(zhì)沉積的厚度，約為4 8um.如發(fā)育期間受到障礙，則形成加重的生長(zhǎng)線，稱歐文線（Owen line）新生線在乳牙和第一恒磨牙，牙本質(zhì)部分形成于出生前，部分形成于出生后，兩者之間有一條明顯的生長(zhǎng)線5. 托姆斯顆粒層（Tomes granular layer）牙縱剖磨片中根部牙本質(zhì)透明層的內(nèi)側(cè)有

10、一層顆粒狀的未礦化區(qū)。有人認(rèn)為是成牙本質(zhì)細(xì)胞突起末端膨大，或?yàn)槟┒伺で粒灰灿姓J(rèn)為是礦化不全所至。6. 前期牙本質(zhì) （ predentin ）牙本質(zhì)的形成是一有序的過程， 即成牙本質(zhì)細(xì)胞分泌基質(zhì)并進(jìn)一步發(fā)生礦化。成牙本質(zhì)細(xì)胞和礦化牙本質(zhì)之間總有一層尚未礦化的牙本質(zhì)，稱前期牙本質(zhì)，一般厚約10 12um.發(fā)育完成的牙比正在發(fā)育的牙的前期牙本質(zhì)薄。按牙本質(zhì)形成的時(shí)期不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性：原發(fā)性牙本質(zhì)（ primary dentin ）指牙發(fā)育過程中形成的牙本質(zhì)，其構(gòu)成了牙本質(zhì)的主體。最先形成的緊靠釉質(zhì)和牙骨質(zhì)的一層，其基質(zhì)膠原纖維主要來自于未完全分化的成牙本質(zhì)細(xì)胞分泌的科爾夫（Korff ）

11、纖維，膠原纖維的排列與小管平行，鏡下呈現(xiàn)不同的外觀。在冠部者稱罩牙本質(zhì)（mantle dentin）；在根部者稱透明層（hyaline layer）；在罩牙本質(zhì)和透明層內(nèi)側(cè)的牙本質(zhì)稱髓周牙本質(zhì)。繼發(fā)性牙本質(zhì)（secondary dentin）指牙發(fā)育至根尖孔形成后，在一生中仍繼續(xù)不斷形成的牙本質(zhì)。由于髓周牙本質(zhì)的不斷增厚，髓腔縮小，形成的繼發(fā)性牙本質(zhì)小管方向稍呈水平，與原發(fā)性牙本質(zhì)之間有一明顯分界線。三、牙本質(zhì)的反應(yīng)性改變（一）修復(fù)性牙本質(zhì)（reparative dentin）也稱為第三期牙本質(zhì)（tertiary dentin）或反應(yīng)性牙本質(zhì)（reaction dentin）。當(dāng)釉質(zhì)表面遭受破

12、壞時(shí)，使其牙本質(zhì)暴露，成牙本質(zhì)細(xì)胞受到不同程度的刺激，并有部分變性，牙髓深層未分化細(xì)胞可移向該處取代而分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞，與尚有功能的成牙本質(zhì)細(xì)胞一起分泌牙本質(zhì)基質(zhì)，繼而礦化，形成修復(fù)性牙本質(zhì)。修復(fù)性牙本質(zhì)中小管數(shù)目大大減少，明顯彎曲。其僅沉積在受刺激牙本質(zhì)小管相應(yīng)的髓腔側(cè)，與繼發(fā)性牙本質(zhì)之間有一條著色較深的線分隔。骨樣牙本質(zhì)（ osteodentin） 修復(fù)性牙本質(zhì)形成過程中，成牙本質(zhì)細(xì)胞被包埋在形成很快的間質(zhì)中，以后這些細(xì)胞變性，遺留一空隙，很像骨組織。（二）透明牙本質(zhì)（transparentdentin ）又稱硬化性牙本質(zhì)（scleroticdentin ），牙本質(zhì)受到較緩慢的刺激后，引

13、起小管內(nèi)成牙本質(zhì)細(xì)胞突起發(fā)生變性，有礦物鹽沉著而封閉小管，可阻止外界的刺激傳入牙髓，同時(shí)，其管周的膠原纖維也可發(fā)生變性。由于其小管和周圍間質(zhì)的折光率沒有明顯差異，故在磨片上呈透明狀（三）死區(qū)（ dead tract）因磨損、酸蝕或齲等較重的刺激，使小管內(nèi)的成牙本質(zhì)細(xì)胞突起逐漸變性、分解、小管內(nèi)充滿空氣所致。在透射光顯微鏡下觀察時(shí)呈黑色。多見于狹窄的髓角，其近髓端可見修復(fù)性牙本質(zhì)。四、牙本質(zhì)的神經(jīng)分布與感覺電鏡觀察在前期牙本質(zhì)和靠近牙髓的礦化牙本質(zhì)中的成牙本質(zhì)細(xì)胞突周間隙中有神經(jīng)纖維。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾提出不僅在前期牙本質(zhì)、礦化牙本質(zhì)間質(zhì)和小管內(nèi)有神經(jīng)纖維分布，其神經(jīng)末梢甚至可越過釉質(zhì)牙本質(zhì)界，目前有很

14、大爭(zhēng)議。牙本質(zhì)無論對(duì)外界機(jī)械、溫度和化學(xué)等刺激都有明顯反應(yīng)，特別是釉質(zhì)牙本質(zhì)界處和近髓處尤為敏感。這類反應(yīng)所產(chǎn)生的感覺就是" 疼痛 " ，而這類感覺難以有明確的定位。牙本質(zhì)痛覺感受和傳遞機(jī)制，目前主要存在三種代表性的解釋：神經(jīng)傳導(dǎo)學(xué)說、傳導(dǎo)學(xué)說、流體動(dòng)力學(xué)說（一）神經(jīng)傳導(dǎo)學(xué)說（direct innervationtheory ）基礎(chǔ)是刺激直接作用于牙本質(zhì)小管內(nèi)的神經(jīng)末梢并傳導(dǎo)至中樞。然而，有人曾在暴露的牙本質(zhì)表面應(yīng)用蛋白凝固劑或局部麻醉劑封閉，并未能緩解疼痛。而且釉質(zhì)牙本質(zhì)界處的牙本質(zhì)較深層的牙本質(zhì)對(duì)這類刺激更為敏感也無法用該學(xué)說解釋。（二）傳導(dǎo)學(xué)說（ trransduct

15、ion theory）認(rèn)為成牙本質(zhì)細(xì)胞是一個(gè)受體，感覺從釉質(zhì)牙本質(zhì)界通過成牙本質(zhì)細(xì)胞突起至細(xì)胞體部，細(xì)胞體與神經(jīng)末梢緊密相連， 得以傳導(dǎo)至中樞。該學(xué)說的依據(jù)是成牙本質(zhì)細(xì)胞來自于胚胎時(shí)期的神經(jīng)嵴細(xì)胞，具有神經(jīng)傳導(dǎo)的潛在能力。有人還發(fā)現(xiàn)成牙本質(zhì)細(xì)胞與近髓腔的神經(jīng)有著縫隙連接。然而，也有認(rèn)為成牙本質(zhì)細(xì)胞突起往往只局限于牙本質(zhì)小管的內(nèi)1/2 區(qū)域，因此，此學(xué)說的依據(jù)尚不充分。（三）流體動(dòng)力學(xué)說（hydrodynamictheory ）認(rèn)為小管內(nèi)有液體，對(duì)外界刺激有機(jī)械性反應(yīng)。受冷刺激由內(nèi)向外流，受熱刺激由外向內(nèi)流，這種液體流動(dòng)引起成牙本質(zhì)細(xì)胞及其突起的舒張和收縮， 從而影響其周圍的神經(jīng)末梢。這不僅解釋

16、了為何局部麻醉劑不能緩解疼痛，同時(shí)釉質(zhì)牙本質(zhì)界處牙本質(zhì)小管分支多而使其對(duì)痛的敏感性增高也印證了這一學(xué)說。綜上所述，目前尚難用一種學(xué)說來完全闡明牙本質(zhì)的感覺傳導(dǎo)，可能是幾種不同的機(jī)制在同時(shí)發(fā)揮作用。第三節(jié)牙髓（ pulp ）一、組織結(jié)構(gòu)疏松結(jié)締組織，含有細(xì)胞、纖維、神經(jīng)、血管、淋巴管和基質(zhì)。組織學(xué)分為四層：成牙本質(zhì)細(xì)胞層無細(xì)胞層（ Weil 層）多細(xì)胞層髓核（一）細(xì)胞1. 成牙本質(zhì)細(xì)胞（ odontoblast ）柱狀，核卵圓形，位于細(xì)胞基底部，細(xì)胞頂端有一細(xì)長(zhǎng)的突起深入小管內(nèi)。冠部為較高柱狀牙根中部漸變?yōu)榱⒎叫胃獠繛楸馄綘铍婄R：近核的基底部有粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基氏體，頂部粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富。細(xì)胞體

17、之間有縫隙連接、緊密連接和中間連接。2. 成纖維細(xì)胞（ fibroblast ）又稱牙髓細(xì)胞。是牙髓中的主要細(xì)胞，呈星形，有胞漿突起互相連接，核染色深，胞漿淡染、均勻。電鏡下有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體和發(fā)達(dá)的高爾基氏體。隨年齡增高數(shù)目減少。3. 組織細(xì)胞：形態(tài)不規(guī)則，短而鈍的突起，核小而園，染色深。炎癥時(shí)核增大，有明顯核仁。4. 未分化間充質(zhì)細(xì)胞：比成纖維細(xì)胞小，形態(tài)相似。受刺激時(shí)可分化成其他細(xì)胞。（二）纖維：主要是膠原纖維和嗜銀纖維，彈力纖維只在較大的血管壁上。（三）基質(zhì)：致密的膠樣物，呈顆粒狀和細(xì)絲狀，主要成分為蛋白多糖復(fù)合物和糖蛋白。（四）血管：豐富。（五）淋巴管：常與血管伴行。（六）神經(jīng)：豐富。二、臨床意義退行性變。細(xì)胞減少，纖維增多成牙本質(zhì)細(xì)胞憑借突起與外界有密切聯(lián)系受刺激產(chǎn)生疼痛。而不能區(qū)分冷、熱、壓力及化學(xué)變化等不同感受。此外還缺乏定位能力有修復(fù)再生能力，但是有限的。第四節(jié)牙骨質(zhì)（ cementum）一、理化特性與骨組織組成類似，比骨和牙本質(zhì)硬度低。含無機(jī)物約為重量的子為主，還含有多種微量元素，氟的含量較其他為高。有機(jī)物和水占和蛋白多糖。二、組織結(jié)構(gòu)無細(xì)胞牙骨質(zhì)（acellular cementum）細(xì)胞牙骨質(zhì)（ cellular cementum）（一）