完整版醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查表

1、醫(yī)療質(zhì)量、平安治理持續(xù)改良督導(dǎo)檢查、反響表科室臨床科室FI期督導(dǎo)人員科主任簽字督導(dǎo)檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改建議醫(yī)療質(zhì)量控制落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量治理制度,重點(diǎn)是核心制度的情況根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療技術(shù)常規(guī),標(biāo)準(zhǔn)診療行為,臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況的檢查.關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危急重患者治理、輸血與藥物治理、有創(chuàng)診療操作等的檢查情況疑難、危重、腫痛患者的多學(xué)科綜合診療檢查的情況醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況及口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況合格率的檢查情況對(duì)二、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新工程的實(shí)施檢查及倫理審核.嚴(yán)格根據(jù)手術(shù)分級(jí)治理權(quán)限手術(shù)手術(shù)、麻醉等技術(shù)工程的分級(jí)治理與執(zhí)行.對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生

2、技術(shù)人員的檢查情況.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,并有相應(yīng)的效勞流程等情況檢查內(nèi)科十六種疾病、外科9類手術(shù)監(jiān)測根據(jù)患者病情,選擇適宜的臨床檢查并將檢查結(jié)果記錄、分析在病例中.三級(jí)醫(yī)師負(fù)貢制度、查房制度的落實(shí)情況院內(nèi)會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、時(shí)限、會(huì)診記錄的標(biāo)準(zhǔn)性,及會(huì)診意見的落實(shí).根據(jù)臨床診斷、病情討估的結(jié)果與術(shù)前討論,制訂手術(shù)治療方案或方案.術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師開具,術(shù)后患者的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中并制定醫(yī)療計(jì)劃.住院患者有適宜的診療方案.由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)貢評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)輸血四單的填寫、輸血前的輸血治理:檢查、輸血前的適應(yīng)癥掌握,病程中記我輸血原因及輸血后評(píng)價(jià)腫痛化療方案實(shí)施分級(jí)治理常用方

3、案由主治醫(yī)師審批,新方案由高級(jí)職稱醫(yī)師審批對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者的病情討論.對(duì)患者的出院指號(hào)與隨訪記錄的檢查情況住院病歷記錄及時(shí)性、完整性、前后內(nèi)容保持一致性.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測醫(yī)患溝通告知理者合法權(quán)益保護(hù)制度、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)忠知情1司意告知制度的落實(shí)情況.醫(yī)患告知情況：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、病情現(xiàn)狀及演變、特殊檢查、藥品的應(yīng)用、提供多種診療方案及愈后情況“對(duì)手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療或輸血、貴重藥品、耗材等履行書面知情同意.擇期手術(shù)患者在手術(shù)前完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)坪估以及履行知情同意的情況保護(hù)患者隱私權(quán).煤重民族習(xí)慣和宗教信仰的情況.是否完成麻醉前、麻醉后訪視訪視,是否簽署?麻醉知

4、情同意書?忠者身份識(shí)別方式與查對(duì)制度執(zhí)行情況醫(yī)對(duì)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案的知曉及執(zhí)行情況.療安全限制“患者平安目標(biāo)的落實(shí)情況理者住院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,病情變化后及出院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重大手術(shù)上報(bào)審批情況非方案再次手術(shù)的分析、記錄,上報(bào)審批情況.手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程的執(zhí)行情況手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防舉措到位急診手術(shù)綠色通道的執(zhí)行情況急會(huì)診執(zhí)行情況危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療平安治理,尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前.重點(diǎn)病人、特殊病人及嚴(yán)重不良反響報(bào)告情況醫(yī)療不良事件上報(bào)情況合理用藥腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的分級(jí)治理及規(guī)范使用情況.6抗菌藥物治理實(shí)施細(xì)那么?的執(zhí)行情

5、況,抗生素分級(jí)治理及使用情況?40%基藥使用情況260%腫內(nèi)藥占比?63%,心內(nèi)、神內(nèi)W55%外科藥占比W35%,骨科W20%.頭科?30%.婦科W15%特殊藥品治理,用藥指征及合理性藥械不良事件上報(bào)情況對(duì)口下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療及所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作情況支援各項(xiàng)義診傳染病管理傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)傳染病報(bào)告情況傳染病各項(xiàng)登記報(bào)表雙向傳往上級(jí)醫(yī)院情況.轉(zhuǎn)診傳往下級(jí)醫(yī)院情況應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)熟悉程度突發(fā)事件搶救情況業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)院內(nèi)、科內(nèi)學(xué)習(xí)急救技能培訓(xùn)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員培訓(xùn)法律法規(guī)、制度的學(xué)習(xí),掌握情況醫(yī)療質(zhì)量、平安治理持續(xù)改良督導(dǎo)檢查、反響表科室急診科FI期督導(dǎo)人員科主任簽字督導(dǎo)檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整

6、改建議業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)k科室三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)、院內(nèi)學(xué)習(xí)23、急救技能培訓(xùn)4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員培訓(xùn)合理用藥60%基藥使用情況30%W2、抗生素使用情況50%W3、藥占比、精麻藥品治理4對(duì)口支援情況及下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療1、所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院2、各項(xiàng)義診傳染病管理1、傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)2、傳染病報(bào)告情況3、傳染病各項(xiàng)登記報(bào)表雙向轉(zhuǎn)診1、轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院情況2、傳往下級(jí)醫(yī)院情況應(yīng)急預(yù)案1、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)熟悉程度2、突發(fā)事件搶救情況醫(yī)療安全1、法律法規(guī)、工作制度、崗位職貢、核心制度2、疾病診療技術(shù)常規(guī)、常見疾病的急3救流程、患者身份識(shí)別方式與查對(duì)制度執(zhí)行4情況、醫(yī)患告知情況：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、病情現(xiàn)5狀及演變、特殊檢查、藥品的應(yīng)用、提供多種診療方

7、案及愈后情況6、醫(yī)囑執(zhí)行查對(duì)及口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況7、急危值報(bào)告記錄情況S、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度執(zhí)行情況、手術(shù)平安核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度執(zhí)行9情況.10、醫(yī)療不良事件上報(bào)情況醫(yī)療質(zhì)量、科室質(zhì)量及平安限制情況12、入院患者評(píng)估及再評(píng)估表3、患者平安目標(biāo)落實(shí)情況、嚴(yán)格根據(jù)手術(shù)分級(jí)治理權(quán)限手術(shù)4、重點(diǎn)病人、特殊病人及泮重不良反5應(yīng)報(bào)告情況、急會(huì)診執(zhí)行情況6、血液治理符合相關(guān)輸血制度及流程7、院前急救記錄的書寫89、急診留觀病歷的書寫效勞流程及腫瘤10、“綠色通道急癥的、各種搶救設(shè)備及急救藥品完好.11醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握.醫(yī)療質(zhì)量、平安治理持續(xù)改良督導(dǎo)檢查、反響表科室門診部FI期督導(dǎo)人員科主任簽字檢查中發(fā)現(xiàn)的問

8、題督導(dǎo)檢查內(nèi)容整改建議業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、科室三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)2、院內(nèi)學(xué)習(xí)3、急救技能培訓(xùn)4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員培訓(xùn)門診治理預(yù)約診療登記1、門診就診秩序2、3腫瘤治療綜合門診工作情況合理用藥60%、基藥使用情況2110%W2、抗生素使用情況3、精麻藥品治理對(duì)口支援k所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作巡回醫(yī)療情況、各項(xiàng)義診2傳染病管理1、傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)2、傳染病報(bào)告情況、傳染病各項(xiàng)登記報(bào)表3雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院情況12、轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院情況應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)熟悉程度12、突發(fā)事件搶救情況規(guī)章制度1、法律法規(guī)、工作制度、閔位責(zé)任、核心制度2、疾病診療技術(shù)常規(guī)3醫(yī)療質(zhì)量、平安治理持續(xù)改良督導(dǎo)檢查、反響表科室醫(yī)技科室FI期督導(dǎo)人員科

9、主任簽字督導(dǎo)檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改建議業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科室三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)12、院內(nèi)學(xué)習(xí)3、急救技能培訓(xùn)4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員培訓(xùn)對(duì)口支援k所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作情況2、下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療情況3、各項(xiàng)義診傳染病管理、傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)12、傳染病報(bào)告情況3、傳染病各項(xiàng)登記報(bào)表雙向轉(zhuǎn)診L轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院情況2、轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院情況應(yīng)急預(yù)案1、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)熟悉程度、突發(fā)事件搶救情況2規(guī)章制度、法律法規(guī)1工作制度、2、崗位職員、核心制度、疾病診療技術(shù)常規(guī)34、急危值報(bào)告記錄情況5、有無違規(guī)開展各類醫(yī)療技術(shù)、執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)制度6內(nèi)窺室鏡量質(zhì)限制不同病種不同內(nèi)鏡、不同部位、1治30%2,陽性率質(zhì)控及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).內(nèi)鏡診斷與手術(shù)診斷

10、符?療量5%內(nèi)鏡診斷與病理診斷符.2合率95%,圖像保管率和隨訪率75%2含率299%分鐘報(bào)告單書寫質(zhì)量,檢查后W40發(fā)報(bào)告.2、疑難病例分析及讀片制度.3、病例隨診記錄.、搶救藥品及器材完好4.劑藥質(zhì)科控量制1、藥事治理與藥物治療學(xué)日常工作.2、藥品遴選制度；、藥品處方券和根本用藥供給日3錄.改良臨床用藥評(píng)價(jià)、干預(yù)方法、4、舉措,藥師審核處方及醫(yī)囑情況.35種以下.5、抗菌藥采政在定期藥品采購供給制度的執(zhí)行,6、if估藥品儲(chǔ)藏情況,分析報(bào)告,改良舉措.藥品質(zhì)量監(jiān)督制度執(zhí)行情況及臉、7收相關(guān)制度執(zhí)行情況.每月對(duì)臨床科室備用藥品及急救、8藥品的治理分析總結(jié)整改.1%9、處方口常審查不合理處方Wo

11、通用名使用率達(dá)95%率實(shí)過失調(diào)藥品劑制度落10、W0.01%,定期發(fā)布藥品信息和咨詢效勞11、做好藥品信息分析為藥品遴選參考八按規(guī)定每月向衛(wèi)生局報(bào)送給數(shù)12據(jù)、臨床藥師為醫(yī)師提供抗菌藥物13培訓(xùn)、臨床用藥技術(shù)指今.14、完善突發(fā)事件藥事管理預(yù)案八藥劑科有明確的質(zhì)量與平安控15制指標(biāo)每季開展評(píng)價(jià)活動(dòng)八藥品控制比例:基藥使用情況16.藥40%?60%,抗生素使用情況W40%W占比檢驗(yàn)質(zhì)科量控制、科室質(zhì)控檢查記錄.1分W302、報(bào)告單發(fā)放時(shí)間臨檢工程42W小時(shí)、微生物W鐘.生化、免我口.3、報(bào)告單格式標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、雙簽字4、急危值報(bào)告制度執(zhí)行情況.每半年征求臨床對(duì)檢臉科看展項(xiàng)5、目意見,各項(xiàng)操作規(guī)程執(zhí)行

12、情況及學(xué)習(xí)情6、況,、室內(nèi)質(zhì)捽、室間質(zhì)評(píng)達(dá)標(biāo).7、標(biāo)本接收拒收標(biāo)準(zhǔn)及記錄.8.血輸質(zhì)科控:止制科室質(zhì)控檢查記錄.輸血相關(guān)法律、臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作記錄及每年一次輸血培訓(xùn)記錄.滿足幅床用血,無報(bào)廢血臨床用血與輸血科流程標(biāo)準(zhǔn)急救用血應(yīng)急機(jī)制會(huì)1可輸血科對(duì)臨床用血定期坪價(jià)、分析用血趨勢(shì).嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度輸血四單及輸血前檢查,適應(yīng)癥理病質(zhì)科控最制1、科室質(zhì)控檢查記錄.、病理檢查和取材的制度流程.2進(jìn)行甲切片室、3、定期對(duì)取材室、酸、二甲苯濃度合格.對(duì)廢棄有害液體處理標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)禁直、4接排放.劇毒化學(xué)品的登記治理標(biāo)準(zhǔn),5、易燃、,病理報(bào)告診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確率?95%、6295%,5日內(nèi)發(fā)放7、疑難病例討論記錄.8

13、、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通記錄.影像質(zhì)科最控制1,科室質(zhì)控檢查記錄,2、搶救藥品及器材完好.3、疑難病例分析及讀片制度.4、急危值報(bào)告記錄情況.5、圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄.6、報(bào)告單書寫規(guī)范、審核流程標(biāo)準(zhǔn).,急診報(bào)、普通報(bào)告精確到“時(shí)7告精確到“分工8、重點(diǎn)病例隨訪與反響記錄八專人負(fù)貢平安治理記錄體檢、9輜射監(jiān)測、警告標(biāo)示、防護(hù)用品陽CT50%、10X線檢查陽性率?.影像與手術(shù)后診斷符合,性率260%.2率90%超聲心電急危但報(bào)告記錄情況配備急救藥品陽城縣腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)記錄表檢查時(shí)間：檢查科室：急診系統(tǒng)檢查人員:檢查容內(nèi)檢查標(biāo)準(zhǔn)存在問題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、科室三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)2、院內(nèi)學(xué)習(xí)、急救技能培訓(xùn)3、實(shí)習(xí)

14、、進(jìn)修人員培訓(xùn)4合理用藥60%1、基藥使用情況至30%W2、抗生素使用情況50%W3、藥占比、精麻藥品管理4對(duì)口支援情況巡回醫(yī)療1、所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及下鄉(xiāng)2、各項(xiàng)義診傳染病管理1、傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)、傳染病報(bào)告情況23、傳染病各項(xiàng)登記報(bào)表雙句轉(zhuǎn)診1.轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院情況、轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院情況2應(yīng)急預(yù)案L應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)熟悉程度、突發(fā)事件搶救情況2規(guī)章制度1、法律法規(guī)2、工作制度、崗位責(zé)任、核心制度、疾病診療技術(shù)常規(guī)、常見疾病的3急救流程4、患者身份識(shí)別方式與查對(duì)制度執(zhí)行情況5、醫(yī)患告知情況：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、病情現(xiàn)狀及演變、特殊檢查、藥品的應(yīng)用、提供多種診療方案及愈后情況6、醫(yī)囑執(zhí)行查對(duì)及口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況7、急危值報(bào)告記錄情況