三好一滿意考評細則

1、“三好一滿意活動考評細那么檢查 內(nèi)容檢查工程檢查方法評分標準分 值努 力 做 到 服 務 好七 項 措 施1、改善效勞態(tài)度提倡職業(yè)用語實地檢杳醫(yī)療效勞過程中提倡職業(yè)用語，倡導文明用語醫(yī)務人員之間、醫(yī)患之間的用語稱呼不標準扣3分32、普遍開展預約診療 效勞1、通過114平臺；2、醫(yī)院自報預約；3、網(wǎng)絡預約；4、現(xiàn)場預約；1線路暢通、有人接應并掛號成功，不成功扣 1分；2網(wǎng)絡搜索預約掛號，不成功扣1分；3現(xiàn)場預約掛號，不成功扣1分；4醫(yī)院有預約掛號登記記錄，無記錄扣 1分；5預約掛號患者就診各項優(yōu)先有標識，無標識扣1分；6出院患者預約復診時間出院結(jié)算處抽查，無記錄扣1分；53、優(yōu)化醫(yī)院門急診 環(huán)境

2、和流程實地檢杳1、醫(yī)院是否備有輪椅、平車為行動 不便者使用。2、醫(yī)院是否米取措施縮短患者就診(1) 醫(yī)院導診人員業(yè)務素質(zhì)及便民平車、輪椅配備數(shù)量，設備不 全扣1分、導診不暢扣1分；(2) 患者就診時間體驗，就診時間過長扣1分；(3) 危重患者能否及時就醫(yī)或收入院，未實現(xiàn)綠色通道急診就醫(yī)6等待時間含掛號收費排隊時間、常 規(guī)輔助檢查等待結(jié)果時間、特殊檢查 預約時間等內(nèi)容3、醫(yī)院是否當日辦理出院結(jié)算扣1分；4不能即時辦理出院結(jié)算扣1分1示范病房 開展率、覆蓋率不達標，未成立活動領導小組扣1分努實地檢查醫(yī)院2召開全院創(chuàng)立“優(yōu)質(zhì)護理效勞示范工程活動的發(fā)動或啟動力做1、領導重視程度大會，并在會議上進行安排

3、部署。未落實扣1分，落實不全一項扣0.1到服2、方案實施情況分務好4、推廣優(yōu)質(zhì)護理效勞3、規(guī)早制度洛實3各項護理工作規(guī)章制度健全并及時修訂制度更新不及時每項64、持續(xù)質(zhì)量改良扣0.5分，有缺陷扣0.25分七項5、績效考核制度4制定“優(yōu)質(zhì)護理效勞示范病房的考核標準，促進臨床護理措施6、護理人力資源質(zhì)量的持續(xù)改良。無考核標準扣0.5 ;護士長經(jīng)常深入病房，查看新入7、培訓教育院、疑難危重和手術病人，督查責任護士護理措施落實情況。未做到一項扣0.25分5護理部實施崗位管理直接參與全院護士績效分配，實行責、權統(tǒng)一的垂直管理。制定全院護理人員績效考核方案，績效考核制度完善、考核指標量化理；未洛實扣1分6

4、人員配置及重勞科室政策傾斜，“示范病房 實行責任制護理， 簡化護理文件書寫、護士待遇、后勤支持保障建立靜脈藥物配置中心 護士護理患者實行責任包干，未實施扣 1分，有缺陷扣0.5分.7落實崗前培訓，加強護理文化和護理理念的培訓。三基理論、技能操作培訓率100%、考核合格率?95%未培訓扣1分，培訓率未達 標每低于1%扣0.5分，現(xiàn)場考核4人不合格扣0.25分。5、推進同級醫(yī)療機構 檢查、檢驗結(jié)果互認實地檢杳1、醫(yī)院是否對此內(nèi)容宣傳2、醫(yī)務人員知曉度測評現(xiàn)場抽查10名醫(yī)生檢驗、影像、臨床知曉情況，相關內(nèi)容不掌握每人扣0.5分；56、深入開展“志愿服 務在醫(yī)院活動實地檢查醫(yī)院1、組織領導2、活動實施

5、1醫(yī)院成立“志愿者效勞活動領導小組，成員分工明確，職責清楚。0.5分2全院召開“志愿者效勞活動發(fā)動大會，安排部署相關工作0.5分3制定切實可行的“志愿者效勞活動實施方案0.5分4有具體工作方案并組織實施0.5分5加大宣傳，在全院營造“志愿者效勞活動的理念0.5分66“志愿者效勞活動人數(shù)不斷增加 0.5分7效勞范圍不斷擴大，從門急診到病房 1分8效勞內(nèi)容不斷擴展0.5分9定期召開志愿者座談會，了解志愿的思想動態(tài)，聽取意見，采取改良措施0.5分實地檢杳1:現(xiàn)場檢查醫(yī)院回訪部門：無相關制度扣0.5分，未設立專人扣7、全面實行出院患者 回訪制度1、醫(yī)院回訪部門檢查：制度建設、0.5分，無回訪記錄扣1分

6、，對回訪建議無處理扣1分5人員設置；2存在問題未匯總、反應，主管領導及科室扣0.5分2、回訪記錄、處理情況；3冋題所在科室沒有原因分析、未制定整改措施扣1分。4主管領導未定期復查扣0.5分抽查醫(yī)院住院處，三天以上住院時間(1)首診負責制未執(zhí)行扣1分運行病歷-以手術科室特別是危(2)三級醫(yī)師查房制度未執(zhí)行扣1分，1、落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)重患者病歷為主，通過病歷檢查醫(yī)療(3)會診制度未執(zhí)行扣1分6努療平安核心制度核心制度落實情況(4)術前討論制度未執(zhí)行扣1分力 做(5)麻醉全程術前、術中、術后監(jiān)護制度未執(zhí)行扣1分；到 質(zhì)(6)術后回訪制度未執(zhí)行扣1分量好抽查出院死亡病例，檢查各種記(1)疑難、搶救、死

7、亡病歷無相關討論記錄扣 1分六2、強化對三個重點領錄及告知情況是否及時、標準。(2)抗生素臨床應用未按規(guī)疋執(zhí)行扣1分，個重域、四個重點時段、 五類重點病例的監(jiān)管(3)相關告知知情同意書未執(zhí)行、無患方簽字扣1分，5占八、與督導檢杳(4)護理三查七對未執(zhí)行扣1分(5)交接班記錄未按時書與、書寫不至U位扣 1分。3、建立并認真執(zhí)行沈 陽市醫(yī)療機構不良執(zhí)檢查醫(yī)療機構對照不良執(zhí)業(yè)行為積5業(yè)行為積分管理制度分工程的自查自糾情況醫(yī)療機構未進行有效整改扣2分，積分周期內(nèi)達12分的扣3分5、完善?沈陽市醫(yī) 師定期考核管理實施 方法?檢查醫(yī)療機構醫(yī)師定期考核工作情 況未建立醫(yī)師定期考核制度扣1分；未及時開展醫(yī)師工

8、作成績及職業(yè)道德考核評定扣2分；經(jīng)考核機構復核存在不實評分的扣 2分；51、病案室抽查上月出院在架病歷；1:按照要求每一病種入組率到達?70% ;不達標扣1分。2、現(xiàn)場相關專業(yè)病區(qū)抽查運行病2每個病種抽查10%病歷，檢查醫(yī)療行為是否按照路徑表單執(zhí)行；歷；未執(zhí)行扣1分。努 力3收費情況：是否按照規(guī)定執(zhí)行在架病歷，實際收費小于等于做5、臨床路徑管理及單市局標準。不符合扣1分。到5質(zhì) 量病種質(zhì)量控制4認真填寫表單，不過后補填，補填扣 0.5分。好5照搬衛(wèi)生部表單未結(jié)合醫(yī)院實際情況制定路徑表單入病歷扣0.5六分個重 占 八、6變異或退出者在病中沒有有記錄，沒有原因分析，指征不明確扣1分6、推進合理檢杳

9、、合實地檢查醫(yī)院落實?醫(yī)療機構藥事管1:隨機抽取10份使用抗困藥物的住院病歷。檢查接受抗困藥物治6理用藥、提高醫(yī)療機理規(guī)疋?、?抗困藥物臨床應用指導原療住院患者微生物樣本送檢率總分值 2分。微生物樣本送檢率?30%構合理用藥水平那么?、?處方管理方法?及?多重耐藥菌醫(yī)院感染預防和控制指南?情況得2分，30%不得分。2隨機抽取5份一類手術切口病歷，檢查I類手術切口預防性應用 抗菌藥物的管理，總分值 2分。預防使用比例W 30%得2分，30% 不得分。3隨機抽取5份應用“特殊使用類抗菌藥物病歷，檢查“特殊使 用類抗菌藥物使用，總分值 2分，每份病歷0.4分。無用藥指征或 無感染專家會診意見不得分，

10、無上級醫(yī)師或主任簽字扣0.2分努 力 做 到 醫(yī) 德 好五 項 考 核1、加強職工醫(yī)德醫(yī)風 教育，教育率到達 100%。1. 查看檔案，要求有課件、有記錄、 有簽到、有照片、有考試。2. 現(xiàn)場抽查人員考核相關知識。3. 查看醫(yī)德教育相關制度。1. 未開展醫(yī)德醫(yī)風教育此項不得分；2. 檔案不全，少一項扣1分。3. 未建立醫(yī)德醫(yī)風教育制度扣2分，制度執(zhí)行不好扣1分。62、建立健全醫(yī)德考評 檔案，建檔率到達100%。查看醫(yī)德檔案，查看醫(yī)德考評紀錄。1. 未建立醫(yī)德考評制度扣2分，未執(zhí)行制度、內(nèi)容不健全1例扣1分， 處理情況沒記錄，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。2. 建檔率每下降1%扣0.5分。63、加大群眾訴求辦

11、理 力度，做到件件有回 聲，事事有著落，按 期辦結(jié)率到達100%。日?？荚u、年終考評。1、查案件辦理檔案2、查訴求辦理檔案3、查通報紀錄1. 沒有及時按期辦理交辦的案件，每發(fā)生一件扣 1分，扣完為止。2. 沒按期辦理交辦的訴求件，每發(fā)生一件扣1分即每發(fā)生一次一次督辦扣1分，扣完為止。3. 案件及各類訴求發(fā)生一起沒息訪件此項不得分，無理訪除外。4. 訴求辦理質(zhì)量經(jīng)市糾風辦星級評定，每降 1星扣1分，扣完為止。5. 發(fā)生越級訪每起扣2分，扣完為止。6. 發(fā)生有理投訴每件扣1分，扣完為止。74、建立醫(yī)德醫(yī)風考評 長效機制，落實醫(yī)德 醫(yī)風定期查房制度及 考評結(jié)果與晉職晉 級、崗位聘用、評先 評優(yōu)、績效

12、工資直接 掛勾等措施。1. 查看檔案。2. 查閱有關文件3. 查看醫(yī)德考評等相關制度，查看 執(zhí)行情況。4. 查看醫(yī)德查房紀錄。1. 未建立醫(yī)德醫(yī)風考評長效工作機制扣 2分；2. 未建立醫(yī)德醫(yī)風查房制度扣2分，未執(zhí)行制度扣1分，醫(yī)德查房每 季度至少開展1次，每少1次扣1分，暗訪檢查每年不少于3次，少 1次扣1分。3. 未建立醫(yī)德考評獎懲制度扣 2分，沒有建立行風建設自查自糾機制 扣1分，未開展自查自糾扣1分。65、加大行風建設宣傳 力度，發(fā)揮先進典型 的示范引領作用，營 造良好的社會支持環(huán) 境。1. 查看檔案；2. 查看有關文件。1. 先進典型和行風建設工作正面宣傳全年不少于 6次，少1次扣1分。2. 杜絕、防止行風方面負面報道事件發(fā)生，出現(xiàn)負面報道1次扣2分， 出現(xiàn)惡性曝光事件此項不得分。3. 建立宣傳和選樹先進典型的工作機制，未選樹先進典型扣2分。5群 眾 滿 意個 目 標全面推行醫(yī)院院務 公開制度實地檢杳1、醫(yī)院院務公開組織機構2、公開內(nèi)容3、對社會公開情況4、對效勞對象公開情況5、對內(nèi)部職工公開情況6公開載體建設和工作創(chuàng)新1沒有成立院務公開組織機構扣 0.25分；2沒有制定院務公開工作制度扣 0.25分3醫(yī)療機構單位根本情況、效勞指南、效勞