質(zhì)控小組職責(zé)

1、1 質(zhì)控小組職責(zé) 包括負(fù)責(zé)行政管理質(zhì)量，保證醫(yī)療工作質(zhì)量，吸取和推廣應(yīng)用本專(zhuān)業(yè)國(guó)內(nèi)外消毒 滅菌質(zhì)量管理中的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)， 負(fù)責(zé)消毒供給中心的質(zhì)量監(jiān)督方面的工作， 建立建全中心各項(xiàng) 醫(yī)療質(zhì)量，管理制度和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施，檢查改良總結(jié)工作、討論、研究及解決 呈現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量管理問(wèn)題， 及持續(xù)改良措施方法和效果， 負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量強(qiáng)： 器械清洗、 配備、 包裝、無(wú)菌、存放、發(fā)放及各種敷料的制作督察結(jié)果的獎(jiǎng)懲工作。2 工作內(nèi)容： 檢查工作人員的工作秩序，勞動(dòng)紀(jì)律，防護(hù)措施，等科室管理制度的落實(shí)情況， 檢查設(shè)備的運(yùn)行，維修和保養(yǎng)情況， 檢查設(shè)備的工作流程，物呂流程， 人員的合理流動(dòng)程序 的情況，檢查去污區(qū)

2、的操作流程，器械浸泡的時(shí)間和濃度的監(jiān)測(cè)， 特殊感染器械的處理，敷 料和垃圾分類(lèi)情況； 檢查包裝滅菌區(qū)器械清洗質(zhì)量及配備， 包裝及包內(nèi)卡放置和包外指示膠 帶粘貼情況；臨床經(jīng)滅菌物品的包裝，包外標(biāo)識(shí)， 選擇的滅菌方法等情況。 檢查滅菌物品存 放區(qū)的操作程序，無(wú)菌物品的有效期，儲(chǔ)存和發(fā)放，檢查一次性用品的有效期，存放和發(fā)放 情況。 檢查高低溫滅菌器的工藝監(jiān)測(cè)、 化學(xué)監(jiān)測(cè)、 生物監(jiān)測(cè)及空氣和工作人員手部細(xì)菌監(jiān)測(cè) 情況。檢查各種敷料的制作，存放和發(fā)放情況。堅(jiān)持與臨床科室溝通，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí) 改良，實(shí)施質(zhì)量管理。3 形式：檢查T(mén)分析T改良T再檢查T(mén)再改良的程序。 并對(duì)所有檢查內(nèi)容、方法，改良措施，實(shí)施

3、效果效果進(jìn)行記錄。質(zhì)控員職責(zé)1熟練掌握各種檢測(cè)技術(shù)，樹(shù)立嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，科學(xué)的工作態(tài)度，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。2. 質(zhì)檢員可隨意對(duì)本科的各類(lèi)物品進(jìn)行檢查，在質(zhì)檢穩(wěn)定的情況下每月抽檢35次。3負(fù)責(zé)物品清洗，檢查包裝消毒消毒過(guò)程中的監(jiān)測(cè)結(jié)果檢查。4. 每月監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并認(rèn)真進(jìn)行登記。5. 監(jiān)測(cè)中發(fā)吸異議，應(yīng)復(fù)查一次，并及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并認(rèn)真進(jìn)行登記。正確的滅菌標(biāo)識(shí) 滅菌過(guò)程記錄 （ 1 手工記錄。 2 信息化記錄 ）建立可追溯系統(tǒng)滅菌失敗處理流程 未發(fā)出的物品發(fā)出的物品但未使用已經(jīng)使用的緊急處理污物回收制度1. 凡各類(lèi)須供給室回收的物品，必須經(jīng)污物回收口回收2. 工作人員堅(jiān)守工作崗位，回收

4、污染物品時(shí)要仔細(xì)清點(diǎn)，帳物相等，雙方簽字，以免誤差。3. 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，回收的各類(lèi)物品一定要按標(biāo)準(zhǔn)處理。4. 凡傳染病人用物品，回收的各類(lèi)物品，一律用消毒液處理，并要定點(diǎn)放置不混淆。5. 凡沾有膿，血跡和藥跡的物品，不得回收，須在使用科室初步清洗式消毒后再回收。查對(duì)制度1接受和發(fā)放物品時(shí)應(yīng)與科室人員共同清點(diǎn)器械物品數(shù)目，雙方簽名。 2器械包裝時(shí)檢查清洗質(zhì)量后， 按包內(nèi)物品清單配齊， 有另一人核對(duì)無(wú)誤后才可進(jìn)行包裝， 包完后做好包裝登記。3滅菌前再次檢查待無(wú)菌包的狀態(tài)方可裝載，裝載按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，以免影響滅菌效果。 4物品滅菌畢注意檢查滅菌包標(biāo)識(shí)，如無(wú)菌日期，失效日期。包外監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)：鍋次

5、、鍋號(hào)、科別、名稱(chēng)、操作者，并注明是否濕包，分類(lèi)擺放于固定 的儲(chǔ)物架。5無(wú)菌物品存放間工作人員應(yīng)每天檢查，無(wú)菌包的有效期，并按滅菌日期的次序擺放，先 發(fā)離有效期的，每天核對(duì)，器械包數(shù)目，并做好記錄，發(fā)放數(shù)目與基數(shù)不符時(shí)應(yīng)查找原因。 做到：放時(shí)查、存時(shí)查、發(fā)時(shí)查，三查6發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)，按各科回收清單進(jìn)行，注意核對(duì)物品名稱(chēng)數(shù)量，有效期和包外標(biāo)識(shí)， 防止錯(cuò)發(fā)，漏發(fā)無(wú)菌物品，杜絕發(fā)放過(guò)期物品。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度 1.一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品可統(tǒng)由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入，消毒供給中心應(yīng) 設(shè)專(zhuān)人管理。2接受一次性使用醫(yī)療用品時(shí)， 必須驗(yàn)證具有省級(jí)以上衛(wèi)生式藥監(jiān)部門(mén)頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企

6、業(yè)許可證 工作產(chǎn)品生產(chǎn)許可證 醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證 醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證 等。進(jìn)口產(chǎn)品還要有國(guó)務(wù)院 （衛(wèi)生部 ）監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的 醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證 。 3接受一次性醫(yī)療無(wú)菌用品時(shí)，認(rèn)真檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密，清潔，有無(wú)破損、霉 變、潮濕， 檢查每箱產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證， 無(wú)菌標(biāo)示和失效期檢查后建帳登記，每批產(chǎn)品需由 廠家提供，質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告并加蓋生產(chǎn)廠家紅色公章。4要求有計(jì)劃申購(gòu)， 不可積壓太多太久， 儲(chǔ)存于專(zhuān)用庫(kù)房?jī)?nèi)， 放置在距地面大于等于 20CM 。 距墻壁 5CM ，距天花板 50CM 貨架上，室內(nèi)保證潔凈，陰涼干燥，通風(fēng)，每日空氣消毒一 次。5.建立質(zhì)量登記本， 使用過(guò)程中發(fā)生不良

7、事件時(shí)， 必須立即停止使用， 并詳細(xì)記錄時(shí)間種類(lèi)， 事件經(jīng)過(guò)，結(jié)果，涉及產(chǎn)品單位，批號(hào)，匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)部門(mén)，及時(shí)封存取樣送檢，不得 擅自處理。無(wú)菌物品管理制度1.經(jīng)滅菌的各種物品，要標(biāo)記配目，注明消毒日期和責(zé)任者，經(jīng)效果監(jiān)測(cè)合格后，進(jìn)入無(wú)菌 間存放，由專(zhuān)人由無(wú)菌物品發(fā)放口發(fā)放。2凡進(jìn)入無(wú)菌間的無(wú)菌無(wú)物品，根據(jù)消毒日期先后，進(jìn)入無(wú)菌間放無(wú)菌物品應(yīng)分類(lèi)放在柜 內(nèi)，物品排列整齊。3拿取無(wú)菌物品時(shí)，必須洗手，戴口罩，帽子，穿工作服。 4每日查無(wú)菌物品的有效期，過(guò)期者重新消毒，發(fā)現(xiàn)濕包，散包和標(biāo)志不清者，要禁止發(fā) 放。5發(fā)放時(shí)要認(rèn)真仔細(xì)，按著先消先發(fā)，后消后發(fā)的原則，準(zhǔn)確發(fā)放，不得有誤。 6對(duì)無(wú)菌包打

8、開(kāi)但未使用者，也不可放回原處，要經(jīng)重新滅菌。7.無(wú)菌間每日工作完畢，整理單元環(huán)境衛(wèi)生，放置處理，空氣消毒，凈化壹小時(shí)。 8非工作人員不允許進(jìn)入無(wú)菌物品發(fā)放間拿無(wú)菌物品。無(wú)菌室工作制度1. 無(wú)菌室專(zhuān)人管理，堅(jiān)守崗位，服務(wù)周到，工作間使用專(zhuān)用工作衣、鞋，非工作人員不得入 內(nèi)。 2每日用消毒液擦拭桌面，地面，保持環(huán)境清潔，每日空氣消毒兩次。 3無(wú)菌物品擺放有序，發(fā)放日期先近期后遠(yuǎn)期。4發(fā)放無(wú)菌物品應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)制度及交接班制度，不得發(fā)放過(guò)期，潮濕，破損包，外借物品 必須辦理登記手續(xù)。5每日做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，物品細(xì)菌培養(yǎng)，熱原監(jiān)測(cè)一次，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求。 6做好物品的清點(diǎn)和交接班制度。消毒室工作制度 1.

9、消毒室專(zhuān)人管理，消毒員負(fù)責(zé)全院醫(yī)療物品的消毒滅菌工作。 2.消毒員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，持證上崗。 3消毒期間嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，堅(jiān)守工作崗位。 4定期監(jiān)測(cè)滅菌鍋的使用效能，確保使用安全，滅菌物品合格率100%5.“已無(wú)菌 ”“未無(wú)菌”物品有明顯標(biāo)記，分開(kāi)放置。 6認(rèn)真做無(wú)菌效果監(jiān)測(cè)，有記錄。 7定期進(jìn)行無(wú)菌鍋的保養(yǎng)及室內(nèi)衛(wèi)生清潔工作，每日空氣消毒一次，有記錄。 “待消包”嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)檢查工作，做到送取包有登記。檢查包裝室工作制度 1.所屬人員衣帽整齊，禁戴手飾及穿拖鞋。 2嚴(yán)格行初洗后的精洗工作流程及器械保養(yǎng)，打包。 3室內(nèi)物品擺放有序，工作前后冼手，用消毒液擦拭桌面，地面，每日紫外線消毒，并做 好記

10、錄。4打包前按卡片認(rèn)真核對(duì)，檢查各類(lèi)器械性能完好，包布潔凈，無(wú)破損。 5各種診療包需經(jīng)另一人查對(duì)方可進(jìn)行滅菌。6. 復(fù)消的各種包，要重新處理后再包裝無(wú)菌。 7每日做好登記，統(tǒng)計(jì)工作。質(zhì)量追溯制度 1.建立質(zhì)量控制過(guò)程記錄與追蹤制度記錄，易于識(shí)別和追蹤，滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)大于 等于 3 年。2 每天記錄清洗，消毒，滅菌設(shè)備的運(yùn)行情況和運(yùn)行參數(shù)。 記錄滅菌的信息，滅菌日期，滅菌鍋號(hào)，鍋次，裝載的主要物品數(shù)量無(wú)菌員等。 4.記錄滅菌質(zhì)量檢查結(jié)果，妥善存檔。5.手術(shù)包外的信息卡，包括滅菌日期，滅菌器鍋號(hào)，鍋次，操作號(hào)與核對(duì)者的編號(hào)，滅菌包 名稱(chēng)，失效日期。有全稱(chēng)記錄，并妥善存檔。供給室過(guò)失事故預(yù)防

11、 1對(duì)工作要有高度的責(zé)任心，工作時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍。 2嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程， ，各類(lèi)物品嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)處理，各種包需工人核對(duì)后包裝。 3嚴(yán)格交接班制度，定點(diǎn)放置，做到交的準(zhǔn)，接的明，每周大交班一次。 4.各種物品器械定點(diǎn)放置，并保證性能良好，護(hù)士長(zhǎng)合理安排，分清輕重緩急有計(jì)劃性，做 到忙而不亂。5對(duì)新調(diào)小的同志，實(shí)習(xí)同學(xué)，進(jìn)修人員專(zhuān)人帶教，使其盡快熟練工作。 經(jīng)監(jiān)測(cè)不合格者，不允許進(jìn)入無(wú)菌間，要重新滅菌。要仔細(xì)檢查儀器性能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告檢修。供給室崗位職責(zé)及日程一、回收崗位1每日早 8 點(diǎn)下科室回收用過(guò)的物品。 2隨即將回收的物品進(jìn)行分類(lèi)、清理。3每日上午 9 點(diǎn)前將污染物品進(jìn)行初步清理

12、，后交于洗滌崗位。二、洗滌崗位1每日上午 9 點(diǎn)前將污染器械， 容器等物品， 進(jìn)行消毒劑浸泡 （酶洗劑 ） 后做初步清洗。 2將初步清洗后的器械再進(jìn)行洗滌劑和流動(dòng)水的精細(xì)清洗。3將清洗后的物品烘干。 （ 或晾干 ） 4保證各種物品潔凈，不破損，能配套使用。 5將洗滌上油，檢修好器械物品交于包裝崗位。三、包裝崗位 1檢查各種器械功能是否完好。 2包布清潔、干燥、平整、無(wú)破損。 3各種容器、清潔、嚴(yán)密。 4各種包物品齊全，功能良好，做好查對(duì)，包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外貼3M 膠帶，滅菌標(biāo)志明顯，包裝正規(guī)。5各種包與各種容器外注明品名，無(wú)菌日期，無(wú)菌有效期，責(zé)任人。6. 將包裝好的物品交于滅菌崗位。四、

13、滅菌崗位 1堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各種無(wú)菌消毒操作規(guī)程。 2高壓滅菌器內(nèi)物品放置合理，按規(guī)定放置化學(xué)指示卡。 3按消毒物品的種類(lèi)方法，嚴(yán)格掌握滅菌、消毒、濕度、時(shí)間。4. 定期對(duì)消毒設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)、維護(hù)，保證消毒無(wú)菌儀器的正常運(yùn)行。 5做好無(wú)菌監(jiān)測(cè)及記錄。6. 將消毒滅菌后的物品交于無(wú)菌物品發(fā)放崗位。五、無(wú)菌物品發(fā)放崗位 1保證無(wú)菌物品存放室、存放柜清潔干凈，每天定時(shí)進(jìn)行空氣滅菌消毒。2. 將消毒后的物品按分類(lèi)和消毒日期擺放整齊。 3做好一次性無(wú)菌物品的質(zhì)量監(jiān)測(cè)。4. 每日上午 8 點(diǎn)及下午 3 點(diǎn)進(jìn)行無(wú)菌物品的下送，發(fā)放。溝通協(xié)調(diào)制度1.加強(qiáng)與臨床科室的溝通與協(xié)調(diào)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)

14、行為。 2滿(mǎn)足各臨床科室的供給物品數(shù)量，質(zhì)量的需求，每日定期發(fā)放意見(jiàn)征求表對(duì)提出的 意見(jiàn)，建議及時(shí)討論分析，制定改良措施并專(zhuān)人跟蹤。3. 有計(jì)劃地申報(bào)物資采購(gòu)計(jì)劃，急需物品與物資管理部門(mén)聯(lián)系，妥善解決。 4做設(shè)備、器械的保養(yǎng)和維修記錄，隨時(shí)與設(shè)備維修部門(mén)聯(lián)系。 5定時(shí)向上級(jí)部門(mén)匯報(bào)清況。儀器保養(yǎng)維修制度1.各類(lèi)儀器應(yīng)專(zhuān)人操作和維護(hù)，工作人員未經(jīng)科室管理人員同意，不得私自換崗。 2所有機(jī)器操作人員必須經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)及考試合格后方能上機(jī)使用。 3儀器操作人員應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程做好日常工作維修和保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上級(jí)管理者， 嚴(yán)禁擅自拆動(dòng)和拆修。4每日管理小組與儀器操作責(zé)任人對(duì)各類(lèi)機(jī)器進(jìn)行自查一次。 5對(duì)

15、貴重，重大儀器和高壓蒸氣滅菌器，應(yīng)每半年上報(bào)設(shè)備科、維修科，進(jìn)行檢修一次。 6建立儀器維修保養(yǎng)登記記錄，并妥善保管以備查證。質(zhì)控計(jì)劃加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理， 保障患者的生命安全， 保持護(hù)理質(zhì)量， 持續(xù)改良方案根據(jù)醫(yī)院及護(hù) 理部的工作計(jì)劃與目標(biāo)，制定質(zhì)控工作計(jì)劃。一、護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控原則：護(hù)士長(zhǎng)一科室護(hù)理質(zhì)控員一全體護(hù)士參與的質(zhì)量管理監(jiān)控， 落實(shí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良措施，全面落實(shí)質(zhì)控工作。二、護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施方案：（一）、進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量與工作流程1結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理（ 工作）質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 如：環(huán)境管理， 護(hù)士?jī)x表儀態(tài)， 清洗質(zhì)量， 包裝質(zhì)量， 滅菌質(zhì)量各種監(jiān)測(cè)， 安全等， 每周進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核并進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的整改措施。2. 護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員隨時(shí)進(jìn)行督監(jiān)及糾正工作中存在的問(wèn)題，對(duì)問(wèn)題突出的在晨 會(huì)或周會(huì)上進(jìn)行通告，讓護(hù)士知道存在的問(wèn)題及解次的方法。3每周對(duì)各種物品進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)期物品，以保證臨床用物安全。（二）、建立有效的護(hù)士質(zhì)量管理體系，組建了一組有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，參與護(hù) 理質(zhì)量控制，以保障工作的質(zhì)量。1實(shí)行以護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實(shí)從參與質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)全員 質(zhì)控的目標(biāo)。2支持護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重細(xì)節(jié)和重點(diǎn)問(wèn)題的整改效果追蹤