互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務申請書

1、.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務申請書 自治區(qū)衛(wèi)生計生委 ： 我單位擬開辦 網(wǎng)站或 頻道，提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務。根據(jù)原衛(wèi)生部互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務管理辦法，現(xiàn)提出申請，請予審核同意。申請材料附錄：1、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務申請表；2、主辦單位基本情況，包括機構(gòu)法人證書（或者企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照）、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本及副本復印件（僅醫(yī)療機構(gòu)提供，同時復印副本校驗頁、變更頁）；3、從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務專業(yè)人員名錄（附件1）； 4、網(wǎng)站中提供醫(yī)療保健信息服務內(nèi)容專業(yè)類別相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員名錄（附件2），及兩名以上醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員學歷證明、資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件； 5、網(wǎng)站安全保障措施、信息

2、安全保密管理制度、用戶信息安全管理制度；保證醫(yī)療保健信息來源科學、準確的管理措施；6、網(wǎng)站域名注冊的相關(guān)證書證明文件；網(wǎng)站欄目設(shè)置說明;7、網(wǎng)站首頁及二級頁面平面圖；8、申辦機構(gòu)為非醫(yī)療機構(gòu)的，需提供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員簽訂的有關(guān)服務或聘用協(xié)議；9、提供性知識宣傳的,在附件2的基礎(chǔ)上再提供1名相關(guān)專業(yè)副高級以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師的學歷證書、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件；  10、網(wǎng)站負責人身份證復印件及簡歷； 11.網(wǎng)站IP地址。申請單位：（蓋章）申請日期： 年 月 日 受理編號： 寧衛(wèi)網(wǎng)申字 第 號受理日期： 年 月 日 寧夏互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務申 請 表申請網(wǎng)站

3、名稱：_申 請 日 期：_自治區(qū)衛(wèi)生計生委填 表 說 明一、填寫要求1、本申請表內(nèi)容必須打印，文字要求簡練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。2、申請表及所附資料原件1份，復印件1份，復印件應與原件相符。3、所附資料請在所提供資料前的內(nèi)打“”。4、每份資料單獨編寫頁碼，注明材料名稱，裝訂成冊，逐頁加蓋公章。5、一律用A4紙正反面打?。◤陀。ㄗh中文用宋體小4號字，英文用12號字。二、受理地點：自治區(qū)政務中心衛(wèi)生計生委窗口地  址：銀川市興慶區(qū)文化西街郵  編：750001 聯(lián)系電話6982687 申辦日期： 編號：網(wǎng)站（頻道）名稱：

4、網(wǎng)站設(shè)置地址：網(wǎng)址：網(wǎng)站IP地址：網(wǎng)站服務器設(shè)置地點：境內(nèi)： 自治區(qū) 市 境外：是否與其它網(wǎng)站鏈接：是 鏈接網(wǎng)站名稱（不得與未通過審核的網(wǎng)站鏈接）： 否開始提供服務日期： 年 月 日網(wǎng)站主辦單位名稱：服務性質(zhì)：經(jīng)營性（提供收費標準及經(jīng)營欄目附件） 非經(jīng)營性單位性質(zhì)：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 事業(yè)單位 社會團體企業(yè)：國企 私企 外企 其他 說明： 內(nèi)容分類：普通 性知識 性科研網(wǎng)站法人姓名： 性別： 身份證號碼：通信地址：聯(lián)系人： 手機： 傳真： 郵編：電話：電子郵箱：注冊資金（單位：萬元） 注冊地點：申報單位保證書本申報單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 申報單位（蓋章） 法定代表人（簽字）： 年 月 日經(jīng)辦人（委托代理人）證明委 托 人 ： （單位名稱） 經(jīng)辦人（被委托人）： 聯(lián)系電話（手機）： （委托）辦理事項： 經(jīng)辦人（被委托人）身份證明復印件粘貼處委托人蓋章或簽字： 年 月 日附件1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)