循證醫(yī)學與系統(tǒng)評價

1、循證醫(yī)學與系統(tǒng)評價循證口腔醫(yī)學在口腔臨床實踐和科研中的應用循證醫(yī)學與系統(tǒng)評價四川大學華西口腔醫(yī)學院四川大學華西醫(yī)院史宗道康德英無論是定性變量數(shù)據(jù)還是定量變量數(shù)據(jù)，Meta 分析的基本步驟是相同的。若異質(zhì)性過大，應放棄 Meta 分析，只對結(jié)果作統(tǒng)計描述。Meta 分析本身并不能提高原始研究質(zhì)量，并不能克服低質(zhì)量原始研究的自身缺陷。系統(tǒng)評價遵循設(shè)計清晰、有據(jù)可循、方法學完善的原則，注意是否存在系統(tǒng)誤差 ( 偏倚 ) 和隨機誤差 ( 由機遇產(chǎn)生 ) ，減少其對科研質(zhì)量的影響，更加客觀、更加全面地反映了原始研究文獻的觀點。title=href="#!">Meta 分析屬于循

2、證醫(yī)學系統(tǒng)評價的定量化方法，其分析中統(tǒng)計方法的抉擇，主要依據(jù)臨床終點指標的數(shù)據(jù)類型，你認為這種說法正確嗎？A.title="這個答案不全面，根據(jù)臨床終點指標的數(shù)據(jù)類型，選用二分類變量數(shù)據(jù)或連續(xù)性變量數(shù)據(jù)分析的方法，仍需考慮異質(zhì)性的大小" href="#!">正確B.title="在考慮據(jù)臨床終點指標的數(shù)據(jù)類型需結(jié)合異質(zhì)性的大小，選擇固定效應或隨機效應模型，必要時還要進行敏感性分析" href="#!">不完全一、循證醫(yī)學與研究證據(jù)循證醫(yī)學是研究如何遵循臨床研究證據(jù)指導醫(yī)學實踐的學科，提倡醫(yī)務(wù)人員在臨床實

3、踐中將個人專業(yè)技能和經(jīng)驗、病人的需求與當前最好的科學依據(jù)結(jié)合起來制定醫(yī)療決策。其實踐過程包括創(chuàng)造證據(jù)、獲取證據(jù)、應用證據(jù)和再評價證據(jù)、不斷完善和更新證據(jù)。循證醫(yī)學中證據(jù)主要是指人體試驗的證據(jù)，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的證據(jù)，并追求證據(jù)的質(zhì)量和不斷補充完善。證據(jù)的論證強度可根據(jù)其質(zhì)量和可靠程度分為五級。title="一級證據(jù)： 按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta- 分析。二級證據(jù)：樣本量足夠大的單個隨機對照試驗結(jié)果。三級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究。四級：無對照的系列病例觀察，其可靠性較上述兩種降低。五級：專家意見

4、。" href="#!">以下以治療性試驗為例說明 。在所有證據(jù)中，按照特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的Cochrane 系統(tǒng)評價被認為是循證醫(yī)學最可靠的證據(jù)之一。因為系統(tǒng)評價涵蓋廣泛，并隨著新證據(jù)的產(chǎn)生、用戶的需求、讀者的批評和建議而不斷得以更新，因而可為臨床醫(yī)生提供更可靠、更有針對性、時效性和精確性的研究依據(jù)。其結(jié)果也已成為許多國家衛(wèi)生決策的參考依據(jù)，影響著這些國家的醫(yī)療實踐、衛(wèi)生決策，醫(yī)療保險、醫(yī)學教育、臨床科研和新藥開發(fā)等。在沒有一、二級證據(jù)的情況下，可依次使用其它級別的證據(jù)作為參考依據(jù)，但應明確指出其可靠性是依次降低的，一旦出現(xiàn)更高級

5、別的證據(jù)時就應盡快予以使用。應當指出， 非治療性的研究依據(jù)如病因和診斷等不一定強調(diào)隨機對照試驗。Cochrane 協(xié)作網(wǎng)是為循證醫(yī)學實踐提供證據(jù)的非贏利國際學術(shù)機構(gòu)，為尋找、評價和應用證據(jù)提供技術(shù)支持。對改進醫(yī)療行為和模式發(fā)揮了深刻的影響。Cochrane 系統(tǒng)評價最高級別的用戶是target="_blank" href="link6.htm">各國政府的衛(wèi)生決策機構(gòu) 。不少藥廠近年已開始使用Cochrane 系統(tǒng)評價，用以幫助藥廠了解藥物研究趨勢，確定開發(fā)方向，評價藥物療效，擺脫無序競爭，增強競爭力。廣大臨床醫(yī)師、高年級醫(yī)學生、基層衛(wèi)生保健工作者

6、已成為Cochrane 系統(tǒng)評價最大的用戶群。在 Meta 分析方法中，結(jié)局為分類變量和連續(xù)變量的數(shù)據(jù)分別應如何處理？二、 Meta 分析隨著循證醫(yī)學的不斷發(fā)展，越來越多的人認識到需要在對衛(wèi)生干預措施證據(jù)嚴格評價的基礎(chǔ)上，應用簡化而實用的統(tǒng)計學方法合成資料，得到更為可靠的結(jié)論。使得Meta 分析迅速發(fā)展。Meta 分析屬于系統(tǒng)評價的定量化方法，目的是將多個同類獨立研究的結(jié)果進行合成并分析，通過權(quán)重使大樣本的研究或變異小的研究對于結(jié)果的影響更大?？梢缘玫奖葐为毜难芯扛泳_的結(jié)果。其目前已被廣泛地應用于病因?qū)W研究、治療研究以及預后研究、劑量反應關(guān)系研究以及診斷試驗研究的合并分析等。但是，對于那些

7、缺乏有效數(shù)據(jù)或者異質(zhì)性過大的研究，系統(tǒng)評價只能得到定性描述的結(jié)果，不能進行Meta 分析。各種從原始研究中提取的數(shù)據(jù)都可以納入Meta 分析。結(jié)局為分類變量（比如某事件的結(jié)果是成功或失敗，生存或死亡，出血或不出血）時，應提供每個研究中每組的病例數(shù)，以及發(fā)生不同事件的例數(shù)。所用效應統(tǒng)計量為絕對危險度（absoluterisk ，AR），危險度（ relativerisk ，RR）或比值比（ odds ratio，OR）。 OR或 RR等于 1 時視為無效。因為當OR為 1 時，表示在對照組與治療組中，事件的發(fā)生比是相同的。同樣，RR為 1 時，則表示為在對照組與治療組中，不良事件發(fā)生的危險度是相

8、同的。結(jié)局為連續(xù)變量（如牙周袋深度，疼痛記分值，或其它可測量的數(shù)值、距離等）的Meta 分析中，每一個原始研究都應提供治療組和對照組的樣本含量，均值及標準差。這些信息可以通過森林圖或用表格列出。所用統(tǒng)計量為加權(quán)均差（weighted mean difference, WMD），當結(jié)果測量使用不同的度量值時則用標準化均差（standardized mean difference, SMD）。無效用數(shù)值0 表示。即加權(quán)均差為0 時，意味著對照組與治療組測量之均值相等。一個完整的Meta 分析應包括以下步驟，即選題與立題，制定原始研究的納入標準，檢索所有相關(guān)的研究， 對每個納入研究的方法與結(jié)果進行嚴

9、格評價，將納入研究的結(jié)果按照統(tǒng)一格式匯總，應用統(tǒng)計方法計算合并分析的結(jié)果，進行假設(shè)檢驗，異質(zhì)性檢驗，敏感分析，報告并解釋結(jié)果。1選題與立題要首先選擇更具有重要臨床意義、迫切需要解決的臨床問題。這是Meta 分析眾多步驟中最為關(guān)鍵的一步。選題確定后，要清楚地界定所要研究的問題。例如在一個研究某藥治療特定疾病的Meta 分析中，應該明確藥物類型、單獨或合并用藥、藥物劑量、給藥途徑、病人類型、隨訪方法等。2檢索與選擇所有的相關(guān)研究檢索范圍應盡可能包括已發(fā)表文獻以及未發(fā)表文獻。在重要醫(yī)學科學雜志上發(fā)表的論文常被收錄到諸如Medline 等電子數(shù)據(jù)庫中，檢索相對容易； 但是學術(shù)雜志的數(shù)量每年迅速增加，有

10、許多雜志未被包括到上述數(shù)據(jù)庫中，手工檢索仍是不可缺少的手段。另外，許多研究出現(xiàn)在政府、研究機構(gòu)及公司的系列報告中，或見于藥廠的內(nèi)部記錄等。應加大檢索力度，制定合理的檢索策略，已全面系統(tǒng)地檢索文獻。要根據(jù)明確的納入與排除標準分析原始文獻。注意納入標準和排除標準過分嚴格時，方法學上質(zhì)量較差的研究將被排除，這雖然有助于控制納入研究間的異質(zhì)性，但結(jié)果的外部真實性會受到影響，限制了Meta 分析結(jié)果的推廣應用。因此要根據(jù)Meta 分析的目的，均衡考慮內(nèi)部真實性與外部真實性，使納入與排除標準松緊適度。3識別 title="發(fā)表性偏倚是指有統(tǒng)計學意義的研究結(jié)果比無統(tǒng)計學意義的研究更容易投稿和被發(fā)表

11、。 " href="#!">發(fā)表性偏倚對于無統(tǒng)計學意義的研究，研究者可能認為意義不大，因而不發(fā)表或推遲發(fā)表；作為雜志編輯則更有可能將這類論文退稿。受其影響，即使使用了周密的檢索策略和手段，也不可能完全納入所有相關(guān)的研究。發(fā)表性偏倚可使Meta 分析過分夸大治療效應量或危險因素的關(guān)聯(lián)強度，以此為依據(jù)易導致臨床決策與衛(wèi)生決策失誤。要識別發(fā)表性偏倚，可借助target="_blank" href="link7.htm">漏斗圖方法 。若發(fā)表性偏倚較大，則需進一步收集相關(guān)數(shù)據(jù)信息，如與原文作者或研究組聯(lián)系，查詢有無陰性結(jié)

12、果的研究，若有，則請他們盡可能提供相關(guān)數(shù)據(jù)。還可考慮進行敏感性分析檢查效應量估計值的穩(wěn)定性。如果發(fā)現(xiàn)發(fā)表性偏倚嚴重影響系統(tǒng)評價的結(jié)論，應如實報告，并提醒讀者注意，也可考慮排除低質(zhì)量研究。為了減少發(fā)表性偏倚，系統(tǒng)評價應有完善的檢索策略，盡量找出所有的發(fā)表文獻，積極尋找尚未發(fā)表或推遲發(fā)表的文獻，嚴格評價所有納入的原始研究的質(zhì)量。建立與完善科研課題登記制度以及獲取發(fā)表與未發(fā)表文獻信息的可靠信息；研成果與陽性結(jié)果同樣重要的觀點，將有助于減少發(fā)表性偏倚的出現(xiàn)。廣泛宣傳陰性科4收集必要的數(shù)據(jù)信息除了從公開發(fā)表文章收集必要的信息，從原文作者處獲得有關(guān)原文的數(shù)據(jù)、圖表的必要補充說明，獲取其未發(fā)表數(shù)據(jù)（如果存在

13、）也很重要，有時還可使用政府部門的報表、年鑒等相關(guān)信息。應確保所得數(shù)據(jù)是真實的、沒有虛假成分，未曾主觀修改數(shù)據(jù)、剔除異常值等。系統(tǒng)評價應真實錄入所納入研究的所有相關(guān)信息，準確報告。準確可靠的資料是Meta 分析的基礎(chǔ)，任何統(tǒng)計學方法都不能彌補資料本身的缺陷。所以在收集數(shù)據(jù)時，應廣開渠道，通過多途徑收集，確保數(shù)據(jù)全面完整；同時，應對數(shù)據(jù)的真實性進行嚴格評價，這樣才能用于Meta 分析。5研究結(jié)果匯總按照統(tǒng)一的表格形式，對所有納入研究的發(fā)表年份、具體實施年份、研究地點、研究設(shè)計方案、樣本量、研究中應用并可獲得的變量、分析方法、質(zhì)量控制措施、研究質(zhì)量等納入格式化表格中。為了便于數(shù)據(jù)綜合，使用統(tǒng)一的效

14、應量表達形式，計算所有納入的原始研究效應量的95%可信區(qū)間。效應量（ effect size）是指有臨床意義的觀察指標的變化量，如上述觀察指針為分類變量數(shù)據(jù)時，效應量采用絕對危險度AR、相對危險度RR、比數(shù)比 OR等表示；觀察指針為連續(xù)性變量數(shù)據(jù)時，效應量采用差值均值的加權(quán)值（WMD） 或標準化差值（SMD）等。那么如何利用原始研究中的數(shù)據(jù)計算效應量及其95%的可信區(qū)間呢？例 1澳大利亞全國高血壓干預研究結(jié)果，觀察指標為心血管事件發(fā)生率，見表1。利用上例，分別下列公式計算不同的效應量及其95%可信區(qū)間：（1）比數(shù)比（ OR）則 OR的 95%的可信區(qū)間為：（2）相對危險度（ RR）則 RR的

15、95%可信區(qū)間：（3）絕對危險度（AR），絕對危險度實際上是危險度的差值（Risk Difference， RD）則 RD的 95%的可信區(qū)間為：（4）對于計量變量數(shù)據(jù)， 效應量可用標準均數(shù)差值表達：，則：標準差值的方差為，則其 95%可信區(qū)間為例 2某藥物治療高血壓病人的隨機雙盲對照臨床試驗中，干預期為一個月，收縮壓的下降值為療效測量指標，結(jié)果見表 2：則上例， s* =2.81 ，SMD=（ 10.1-4.9）/2.81=1.85，標準化差值的1.93 。 95%可信區(qū)間1.776效應量合并分析與假設(shè)檢驗效應量合并分析與假設(shè)檢驗一般分三步進行，首先按照統(tǒng)一格式計算單個研究效應量（OR、RR

16、、AR等）及其 95%可信區(qū)間；然后根據(jù)資料的類型及特點，選用合適的統(tǒng)計分析方法計算合并效應量及其95%的可信區(qū)間，并檢驗是否有統(tǒng)計學意義。例 3 20 世紀 70 年代全球進行了多個多中心臨床試驗研究，用以評價阿司匹林治療心肌梗塞的療效。其中5 個符合納入標準，并具有較高的方法學質(zhì)量。資料見表3。（ 1）合并效應量的假設(shè)檢驗：以表格的形式將所有納入原始研究的數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一為以下類型：其中 i表示第 i 個研究， ai 為第 i 個研究治療組陽性觀察數(shù)，Ei 為理論頻數(shù)E i =N 1i M1i /T i ， Ei 的方差： Vi =首先檢驗合并效應量有無統(tǒng)計學意義，假設(shè)檢驗采用2 檢驗，具體公

17、式如下：， =1其中為實際陽性觀察數(shù)的合計，為理論觀察值的合計，為納入原始研究的方差合計。以表 5 數(shù)據(jù)為例，將數(shù)據(jù)代入公式：=10.25 ，自由度=1，P<0.001 。說明合并效應量有統(tǒng)計學意義。（2） 計算合并效應量及其95%可信區(qū)間在合并效應量假設(shè)檢驗的基礎(chǔ)上，計算合并效應量及其95%的可信區(qū)間：以 Mantel-Haenszel法為例，具體計算過程見表6。則 ORMH=，合并 OR的對數(shù)的方差href="link3.htm" target="_blank為：則合并 OR的 95%可信限為，lnORMH的方差為，則合并OR值為0.76 ，其95%的可

18、信區(qū)間為0.67-0.86。MH分析方法可在一些常用的統(tǒng)計軟件中運行，如STATA、 SPSS、 SAS等。在 Meta 分析前，為什么要進行異質(zhì)性檢驗，其目的是什么？7異質(zhì)性檢驗多個同類研究的綜合分析，有利于對干預因素效果的全面評估，但在實際應用時，因不同的研究基于的人群、設(shè)計方案以及統(tǒng)計分析模型等差別過大時，若將結(jié)果強行合并在一起，容易產(chǎn)生偏倚。Meta 分析盡管制定了嚴格的文獻納入標準及排除標準，確保只有那些具有相同研究目的的文獻納入進來，最大限度地減少了異質(zhì)性來源。但由于一些潛在混雜因素的存在，仍有可能出現(xiàn)不同質(zhì)的情況，所以在Meta 分析前，應進行異質(zhì)性檢驗。然后根據(jù)其結(jié)果選擇固定效

19、應模型或隨機效應模型。根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果，來決定是否合并效應量；若異質(zhì)性明顯，則應探討異質(zhì)性的來源并進行相應處理，如考察是否在設(shè)計方案、研究類型、混雜因素或研究質(zhì)量等方面存在不一致等。異質(zhì)性檢驗的方法主要有" >Q 統(tǒng)計量檢驗法與圖形法 等。（2）異質(zhì)性處理若異質(zhì)性明顯可進行：A、亞組分析，如按不同設(shè)計方案、研究質(zhì)量、發(fā)表年代進行亞組分析；B、敏感性分析，例如在排除異常結(jié)果的研究后, 重新進行Meta 分析，其結(jié)果與未排除異常結(jié)果研究的Meta 分析結(jié)果進行比較，并探討該研究對合并效應的影響程度，該方法可進一步發(fā)展成為Meta 回歸分析。 敏感性分析的方式主要有：改變納入標準如

20、受試對象、干預措施、結(jié)果測量類型等，排除未發(fā)表的研究，納入或排除那些對是否符合納入標準尚有爭議的研究，排除研究質(zhì)量低的研究、采用不同的統(tǒng)計方法重新分析資料等；C、采用隨機效應模型的統(tǒng)計方法如DerSimonian-Laird法估計合并效應量，對異質(zhì)性進行部分校正。在異質(zhì)性不明顯的條件下，與其它方法計算結(jié)果相同；若異質(zhì)性明顯，則可提高可信區(qū)間的準確度，同時增大檢驗效能。但是，若異質(zhì)性過大，則應放棄Meta 分析，只做一般的定性描述；D、采用 Meta 回歸以及混合模型，利用回歸模型控制混雜因素，以減少異質(zhì)性。8敏感性分析及結(jié)果報告與解釋有效真實的Meta 分析結(jié)果可以作為重要的參考依據(jù)，為衛(wèi)生決

21、策和臨床實踐服務(wù)；而錯誤的結(jié)果則可能引起誤導，危害人民身體健康。因此，析在下結(jié)論時應非常慎重，在應用前必須進行效度分析，即評價結(jié)果的真實性。這里重點從敏感性分析方面考察結(jié)果的真實性。Meta 分敏感性分析（ sensitivity analysis）用于 Meta 分析合并效應量的真實性評價。如改變分析方法或排除某項研究，重新進行Meta 分析，將其合并結(jié)果與未排除前的結(jié)果進行前后比較，探討合并效應量的變化情況。用來探討該因素對合并效應量的影響程度及結(jié)果可靠性。若敏感性分析未從實質(zhì)上改變結(jié)果，說明結(jié)果較為可信；若敏感性分析得到不同結(jié)論，說明該因素對合并效應量估計值的影響很大，提示結(jié)果較為敏感，

22、可能有潛在的重要因素影響干預措施效果，在解釋結(jié)果和下結(jié)論時應非常慎重。9固定效應模型與隨機效應模型的選擇與特點（ 1）固定效應模型 根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果， 可選用固定效應模型或隨機效應模型進行綜合分析。在異質(zhì)性可忽略時 , 此時可認為原始研究間的效應量若有差別，也是由于抽樣誤差造成的。可以選用固定效應模型（ fixed effect model ），目前最為成熟的 Meta 分析方法只能處理兩種數(shù)據(jù)類型的數(shù)據(jù)，即兩組比較的二分類變量數(shù)據(jù)以及定量變量數(shù)據(jù)。分類變量的固定效應模型-href="link4.htm" target="_blank ">Pet

23、o法二分類變量固定效應模型Peto 法與 M-H法的優(yōu)缺點的比較：Peto 法已被廣泛應用到臨床隨機對照試驗的Meta 分析中，利用實際觀察值與理論觀察值的差別估計效應量的大小，計算方法簡單易懂；但M-H 方法統(tǒng)計效能更強一些，有時Peto 法會造成效應量的有偏估計，特別是對于隊列研究及病例對照研究，兩類方法估計結(jié)果差別較大，此時將首選M-H 法；而對于臨床對照試驗，特別是大規(guī)模的臨床隨機對照研究，可選用Peto 法。兩類方法對數(shù)據(jù)格式要求較高，每個原始研究都能提供四格表原始資料時，才能進行Meta分析，有些研究結(jié)果需轉(zhuǎn)化為四格表后，方能使用；不能轉(zhuǎn)化成四格表數(shù)據(jù)，可考慮使用可信區(qū)間法。定量變

24、量數(shù)據(jù)的固定效應模型方法對連續(xù)性變量數(shù)據(jù)進行Meta 分析時，首先要計算標準均數(shù)差值及其方差。當納入研究的計量數(shù)據(jù)結(jié)果均采用標準方式表達時，合并效應量可使用加權(quán)均數(shù)差值（ WMD）。這種合并結(jié)果有自然單位，易于理解。對于那些概念相同但測量尺度不同的結(jié)果變量，以及各研究結(jié)果變量高度不一致時，其合并效應量宜采用標準化均數(shù)差值（SMD），對這類結(jié)果解釋其意義時應慎重，對偏態(tài)數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)的及其潛在的問題警惕。檢查是否為偏態(tài)數(shù)據(jù)的簡單方法就是計算均數(shù)與標準差的比值，若該比值小于1.64 ，說明該資料為正偏態(tài)分布。單個研究的統(tǒng)計描述及標準化：，其中為第 i 個研究干預組的均數(shù)，為第 i 個研究對照組的均數(shù)

25、。計算標準均數(shù)差值及其95%的可信區(qū)間：，95%的可信區(qū)間為，其中異質(zhì)性檢驗：例 4某系統(tǒng)評價作者為了分析某降血脂藥物的療效，分析了5 個隨機對照研究，具體結(jié)果如表 10。合并標準化均數(shù)差值為0.35,其 95%的可信區(qū)間為 -0.62-0.08，異質(zhì)性檢驗Q=3.65 ，P>0.05 ，無統(tǒng)計學意義。圖3 顯示利用RevMan對例 4 統(tǒng)計分析的結(jié)果：圖 3 RevMan 軟件計算結(jié)果（ 2）隨機效應模型（ DerSimonian-Laird 法）由于異質(zhì)性的存在以及發(fā)表性偏倚的影響，納入分析的原始研究組成的樣本可能只代表大樣本研究， 并沒有反映小樣本研究對合并效應量的真實貢獻水平，對

26、此固定效應模型并不能進行適當調(diào)整，需要借助隨機效應模型。合并效應量實際上是多個原始研究效應量的加權(quán)平均值，兩類模型區(qū)別在于加權(quán)的方式不同，固定效應模型以每個研究內(nèi)方差的倒數(shù)作為權(quán)重，而隨機效應模型是以研究內(nèi)方差與研究間方差之和的倒數(shù)作為權(quán)重，調(diào)整的結(jié)果是樣本量較大的研究給予較小的權(quán)重，而樣本量較小的研究則給予較大的權(quán)重?？梢圆糠窒愘|(zhì)性的影響。二分類變量的隨機效應模型（random effect model）該法是由 DerSimonian和 Laird在1986 年提出的，簡稱為D-L 法，它是假設(shè)各原始研究的效應量不盡相同，各研究間存在變異的條件下， 以研究內(nèi)方差及研究間方差之和的倒數(shù)為

27、權(quán)重，并以此計算多個原始研究效應量的加權(quán)平均值。該法的數(shù)據(jù)格式仍為四格表數(shù)據(jù)，以O(shè)R為例，具體的計算過程如下：與固定效應模型相比，主要步驟完全相同，計算單個研究的效應量及其95%的可信區(qū)間，假設(shè)檢驗，計算合并效應量及其95%的可信區(qū)間。唯一不同的只是需要事先計算研究間方差，研究間方差，其中。計算合并效應量及95%可信區(qū)間：OR合并， 95%的可信區(qū)間為exp（），異質(zhì)性檢驗：統(tǒng)計量為 Qi 服從于自由度為n-1 的 2 分布， n 為研究數(shù)目。以例 3 為例， Meta 分析的隨機效應模型數(shù)據(jù)見表12。結(jié)果： OR合計 0.90 ；Q 為 exp（-38.12/141.1） =0.76 ，其

28、95%的可信區(qū)間為0.65 合計=0.642,P>0.05 ，表明 5 個研究結(jié)果是同質(zhì)的；又因Q合計 <k-1=6 ，使用隨機效應模型調(diào)整權(quán)重，重新進行分析，其中異質(zhì)校正因子：=0因為研究間不存在異質(zhì)性，隨機效應模型的結(jié)果與固定效應模型是完全相同的，OR合計為0.76 ，其 95%的可信區(qū)間為0.65 ，0.90 。Peto 法以各研究內(nèi)方差的倒數(shù)為權(quán)重，而D-L 法則以研究內(nèi)和研究間方差和的倒數(shù)為權(quán)重，所以異質(zhì)性不明顯時，兩種方法的結(jié)果類似，若存在較明顯的異質(zhì)性時，則選用后者。計量數(shù)據(jù)的隨機效應模型公式中的符號意義同上。單個研究效應量的標準化：計算合并效應量及95%可信區(qū)間：（

29、 3）以例 4 為例，使用隨機效應模型，重新分析見如表 13。5 個某降血脂藥物隨機對照研究，具體結(jié)果顯示，合并標準化均數(shù)差值為0.368,其 95%的可信區(qū)間為0.1330.603 ，比固定效應模型計算所得的可信區(qū)間（0.095 ，0.615 ）的精度要高。綜上所述，模型的選擇依異質(zhì)性的大小而定，當異質(zhì)性較小且可以忽略時，直接選用固定效應模型，合并效應量；當異質(zhì)性較大時，則應選用隨機效應模型，該模型本身考慮了研究間的變異成分2，并作為權(quán)重調(diào)整因子納入分析，比固定效應模型估計結(jié)果的準確性要高一些。Meta 分析中統(tǒng)計方法的抉擇，主要從兩方面考慮，一是根據(jù)臨床終點指標的數(shù)據(jù)類型，選用二分類變量數(shù)

30、據(jù)或連續(xù)性變量數(shù)據(jù)分析的方法；二是結(jié)合異質(zhì)性的大小，選擇固定效應或隨機效應模型，必要時還要進行敏感性分析。10 Meta- 分析 target="_blank" href="link8.htm">注意事項為什么要進行系統(tǒng)評價，系統(tǒng)評價的目的是什么？三、系統(tǒng)評價1系統(tǒng)評價的概念制作系統(tǒng)評價是從科學研究中尋找、評價和合成證據(jù)以便為待研問題提供確切的有經(jīng)驗依據(jù)的答案的過程。而傳統(tǒng)的醫(yī)學綜述常常是累積數(shù)據(jù)，不加批判地反映原作者和綜述者本人的觀點。易為偶然事件左右，常存在較多偏倚。相反，系統(tǒng)評價遵循設(shè)計清晰、有據(jù)可循、方法學完善的原則，注意是否存在系統(tǒng)誤差（

31、偏倚）和隨機誤差（由機遇產(chǎn)生），減少其對科研質(zhì)量的影響，實際上更加客觀、更加全面地反映了原始研究文獻的觀點。隨機對照試驗的系統(tǒng)評價被認為是回答某種干預措施效果如何的最佳證據(jù)。系統(tǒng)評價的合理性已被大量文獻闡明。 除了能夠減少偏倚， 系統(tǒng)評價的優(yōu)點之一是使我們能夠應對急速增加的已發(fā)表及未發(fā)表的文獻，抓住重點，為我所用。系統(tǒng)評價從多個研究中合并數(shù)據(jù)的結(jié)果是使樣本含量增加，因而檢驗效能增加。這一點在單個研究效果不顯著或事件發(fā)生率低時尤為重要。樣本含量的增加使效應值可信區(qū)間縮小。意味著效果估計精確性的提高， 從而使得隨機對照試驗的系統(tǒng)評價成為反映醫(yī)療衛(wèi)生措施效果的最佳的證據(jù)。臨床醫(yī)務(wù)人員、科研工作者以及

32、政策制定者都可以應用系統(tǒng)評價有效的整合現(xiàn)有信息，為合理決策提供證據(jù)。系統(tǒng)評價也可為研究計劃提供信息。全面的檢索、評價以及合成相關(guān)的研究文獻，并不是一定要供一個肯定的答案。 在那些目前尚無充分的高質(zhì)量的證據(jù)以便制定臨床決策的領(lǐng)域中，系統(tǒng)評價可以進一步明確需要進行臨床研究的線索。另外，由于系統(tǒng)評價的結(jié)果為判別某種治療措施是否有益或有害提供了有力證據(jù)，也可以阻止為此而進行的某些新的然而不必要的研究項目。提供科研經(jīng)費的決策機構(gòu)也需要研究者提供新的由系統(tǒng)評價證據(jù)證明必要性的臨床試驗計劃。2在哪里可以找到系統(tǒng)評價許多臨床醫(yī)學及口腔醫(yī)學雜志登載系統(tǒng)評價，不少電子數(shù)據(jù)庫如：MEDLNE和 EMBASE等為系統(tǒng)

33、評價制作了索引。 但存在的問題是， 由于其包含文章的類型眾多，諸如臨床試驗、個案報導、普通綜述、信件等，使得通過瀏覽雜志或MEDLNE來尋找系統(tǒng)評價比較困難。較好的解決方法是檢索循證醫(yī)學圖書館Cochrane Library 。Cochrane Library（ CL）是國際 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)以光盤 （ CD-ROM）或 INTERNET形式發(fā)表的電子刊物，由英國牛津 UpdateSoftware 公司一年四期向全世界發(fā)行。CL 被認為是全面收集臨床醫(yī)學各專業(yè)有關(guān)防治方法系統(tǒng)評價和臨床對照試驗的的數(shù)據(jù)庫，收錄了 1948 年以來全世界不同語種的1700 多種期刊雜志人工手檢和對生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫全面機檢的數(shù)據(jù)，在其 Cochrane 系