院感相關(guān)制度

1、醫(yī)院感染度李旺中心衛(wèi)生院目錄一、院內(nèi)感染管理小組組織形式3二、預(yù)防院內(nèi)感染的措施及院內(nèi)感染管理制度3三、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度5四、醫(yī)院感染管理各部門職責(zé)6五、院內(nèi)消毒隔離管理總則7六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度11七、院內(nèi)感染監(jiān)測制度11八、醫(yī)院感染報告制度12九、病房消毒隔離制度.12十、病房的醫(yī)院感染管理制度13十一、治療室、注射室的醫(yī)院感染管理制度14十二、產(chǎn)房、母嬰室的醫(yī)院感染管理制度15十三、口腔科預(yù)防醫(yī)院感染管理措施16十四、化驗室的醫(yī)院感染管理制度18十五、門診消毒隔離制度19十六、門診感染管理制度20十七、手術(shù)室感染管理制度20十八、一次性用品及醫(yī)療廢物管理21十九、醫(yī)院消毒滅

2、菌監(jiān)測制度22二十、放射科感染管理制度22二十一、紫外線燈使用規(guī)定23二十二、洗衣房感染管理制度23二十三、合理使用抗生素制度24一、院內(nèi)感染管理小組組織形式為了認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，中華人民共和國傳染病防治法實施細則及消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作，并規(guī)范本院醫(yī)護人員的操作程序，嚴格執(zhí)行醫(yī)療和護理系列的規(guī)章制度，建立醫(yī)院感染管理小組，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由副院長、科主任、護士長及部份業(yè)務(wù)骨干組成如下：組長：李建平副組長：張漢成顧永仁組員：丁文武馬志雄楊萬明黃玉的馬梅二、預(yù)防院內(nèi)感染的措施及院內(nèi)感染管理制度（一）預(yù)防院內(nèi)感染的措施1.各科室加強對院內(nèi)感染的

3、控制，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的認識，從思想上重視消毒工作，防止院內(nèi)交叉感染。2.院內(nèi)感染管理小組負責(zé)對全院的消毒技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督工作，按時對臨床科室進行消毒液及物體表面的監(jiān)測，對急診室、搶救室、觀察室。手術(shù)室、婦產(chǎn)科、接生室、換藥室、治療室、無菌間定期進行空氣消毒，按規(guī)定表格填寫并做好記錄。3.嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，各類物品均應(yīng)按無菌、清潔、污染分類定位放置，無菌物品應(yīng)有明顯標記，并注明消毒日期；手術(shù)室每日用指示帶對高壓滅菌效果進行監(jiān)測，并做好記錄。4.注射必須一人一針一管，用后的注射器及針頭在科室內(nèi)用消毒液浸泡半小時后方可暫從處理；凡破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌污染的敷料應(yīng)當(dāng)全部燒毀。5.做好終末

4、消毒，凡出院、轉(zhuǎn)院及死亡病人的床旁及區(qū)域必須用消毒藥液擦洗或噴灑。6.嚴格執(zhí)行手術(shù)室工作制度和管理制度，樹立無菌觀念，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，嚴格無菌技術(shù)，操作細致、輕巧、準確。合理使用抗生素，早期發(fā)現(xiàn)及時處理各種并發(fā)感染。7.科室如出現(xiàn)院內(nèi)感染，應(yīng)當(dāng)及時向院內(nèi)感染管理小組報告；院內(nèi)感染管理小組對措施的執(zhí)行情況進行經(jīng)常檢查。（二）院內(nèi)感染管理制度1 .醫(yī)院院內(nèi)感染管理小組定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，組織進行空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。2 .定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報3 .分析評價監(jiān)督資料，并及時

5、向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施,減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在8%以內(nèi)電4 .經(jīng)常與縣疾控中心保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。5 .加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。6 .擬定全院各科室計劃并組織具體實施。7 .協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方興稠劑。8 .對廣大醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。三、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度目的：規(guī)范醫(yī)院感染培訓(xùn)，通過培訓(xùn)提高各級醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院

6、感染控制水平。內(nèi)容：（一）醫(yī)院各級人員接受培訓(xùn)的計劃1、醫(yī)院感染管理專職人員可參加縣級或市級衛(wèi)生部門組織的有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)。2、醫(yī)院感染管理小組組織全院各級人員進行醫(yī)院感染控制知識的培訓(xùn)并考核，對全院醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。3、醫(yī)院感染管理小組人員要自覺學(xué)習(xí)并參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)。4、對新上崗人員要進行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識的崗前培訓(xùn)。（二）每年常規(guī)培訓(xùn)中的必備內(nèi)容1、對醫(yī)院感染管理小組成員：醫(yī)院感染診斷標準，醫(yī)院感染監(jiān)控技術(shù)。2、對全院醫(yī)務(wù)人員：相關(guān)法律法規(guī)與醫(yī)院感染監(jiān)控制度、醫(yī)療廢物管理制（三）培訓(xùn)管理制度1、準時參加培訓(xùn)，不遲到、不早退。2、每位參加培訓(xùn)的學(xué)員必須簽到，如

7、有特殊情況不能參加的，須提前向有關(guān)科室負責(zé)人請假。3、每年組織1-2次院感知識考試。4、醫(yī)院感染管理小組成員每季進行相關(guān)知識學(xué)習(xí)5、對有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)。6、參加縣、市質(zhì)控中心、疾控中心有關(guān)培訓(xùn)。7、科室定期學(xué)習(xí)無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)院感染診斷標準，抗感染藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關(guān)知識。8、上課內(nèi)容、簽到及考卷歸檔保存。四、醫(yī)院感染管理各部門職責(zé)（一）醫(yī)院院內(nèi)感染管理小組職責(zé)1、協(xié)助組織醫(yī)護人員和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒、滅菌與隔離、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院

8、感染管理的制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，感染管理小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)護人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。4、負責(zé)組織醫(yī)療廢物的收集，暫存和焚毀等處理工作。5、負責(zé)對洗衣房工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。（二）藥房職責(zé)1、負責(zé)本院抗菌藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。2、及時為臨床提供抗菌藥物信息。3、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。（三）檢驗科職責(zé)發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢驗工作。（四）臨床醫(yī)師職責(zé)1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)

9、用原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。6、掌握自我預(yù)防知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。五、院內(nèi)消毒隔離管理總則（一）無菌技術(shù)原則1 、無菌操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬闊。操作前半小時須停止掃地，減少走動，防止塵埃飛揚。2 、無菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮全頭發(fā)，口罩須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應(yīng)每4-8小時更換，一旦潮濕微生物易于穿透，

10、應(yīng)及時更換。3、無菌物品必須與非無菌物品分開放置，且有明顯標志。無菌物品不可暴露于空氣中，應(yīng)存放于無菌包或無菌容器中。無菌包外需標明物品名稱、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無菌包的有效期一般為7天，過期或受潮、污染應(yīng)重新滅菌。4、進行無菌操作時，應(yīng)首先明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)。凡經(jīng)過滅菌而未被污染的區(qū)域稱無菌區(qū)，如已鋪的無菌盤內(nèi)面，已消毒的手術(shù)區(qū)和穿刺部位等。5、進行無菌操作時操作者身體應(yīng)與無菌區(qū)保持一定距離。取放無菌物品時，應(yīng)面向無菌區(qū)。取無菌物時應(yīng)使用無菌持物鉗。手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物。避免面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。用物疑有或已被污染和沾

11、有水液時應(yīng)予更換并重新滅菌。6、一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。（二）一般原則1 、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)原則。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著裝整潔、不戴戒子、手鐲、耳環(huán)，不留長指甲，不涂指甲油。3、接觸病人前后要洗手，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病病人后應(yīng)浸泡消毒雙手。4、注射時做到一人一針一帶一墊一擦手。5、凡感染病人使用過的物品必須實行雙消毒，即消毒清潔滅菌或消毒。6、凡能耐壓力蒸汽滅菌的物品應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌。7、清潔徹底（去污）是保證消毒或滅菌成功的關(guān)鍵。8、棉布包裝材料應(yīng)洗滌去漿后再使用，反復(fù)使用的包裝材料和容器，應(yīng)清洗后才可再次使用。（三）、空氣、物體表面、地面的消毒1、空氣消毒

12、：方法：紫外線燈、熏蒸。時間：病區(qū)治療室、換藥室每日二次，病房每周一次，手術(shù)室每次手術(shù)后消毒加每晚一次，門診小科每日一次，每次>30min。2、物體表面：包括桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、等物體表面。方法：用清潔的濕抹布，每日2次擦拭各種用品的表面。當(dāng)表面受到病源菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外線距污染物1m進行照射30min.。3、地面：采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地，當(dāng)?shù)孛媸艿讲≡廴緯r用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治療室、換藥室、化驗室的各科物表及臺面每日用500mg/L含氯消毒劑拖地。（四）、常用醫(yī)療用品的消毒1 、

13、體溫計在清潔的基礎(chǔ)上，用0.5%過氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5%過氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒劑浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩? 、濕化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧氣面罩在清潔的基礎(chǔ)上用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后，清水沖凈、瀝干、清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?，一人一用一日一換一消毒。3、注射器、輸液器、手套、鼻導(dǎo)管、胃管、引流管、吸痰管、壓舌板、窺陰器等使用一次性一用一換。4 、血壓計袖帶保持清潔，有污染時用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。血壓計外殼、聽診器可在清潔的基礎(chǔ)上用乙醇擦拭消毒。5、開口器用后清潔去污、擦干，用壓力蒸汽滅菌后

14、清潔干燥保存?zhèn)溆谩? 、止血帶：用后清潔瀝干，浸泡在500mg/L含氯制劑中30min，清潔干燥保存?zhèn)溆谩? 、治療盤、離心器每日清潔，有污染時用500mg/L含氯制劑擦拭，每周消毒一次。8 、泡鑷桶、碘酒、酒精小缸每周更換2次，清洗擦干后高壓滅菌，干燥保存泡鑷桶4小時一換。（五）衛(wèi)生潔具的消毒抹布、拖把分別使用，不得混用，拖把明顯標記，分區(qū)使用，用后浸入500mg/L含氯消毒劑中30min，再用清潔水洗凈，涼干備用。（六）常用物品消毒處理原則1 、無菌物品包布必須用雙層，一換一清洗。2 、無菌包放入專用柜內(nèi)，一次性無菌物品必須置于清潔容器中，定點定位，按時間先后順序放置和使用，避免積壓失效。

15、3、敷料、棉球儲槽每日消毒一次。4、傷口換藥先換無菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。5、濕化瓶每日更換消毒，濕化液每日更換，用無菌蒸餾水。6 、負壓吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶蓋均應(yīng)用500mg/L含氯制劑浸泡消毒30min后清洗涼干備用，引流管口按插在消毒瓶內(nèi)。7 、靜脈輸液導(dǎo)管24小時必須更換一次。8、穿刺部位的皮膚消毒用復(fù)合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。（七）本院消毒液1、 、復(fù)合碘：主要用于注射部位，手術(shù)切口，粘膜消毒。2、 0.3%-0.5%過氧乙酸、500mg/L-1000mg/L含氯制劑：浸泡消毒、拖地、擦物表。3、 75%酒精：浸泡棉球、浸泡體溫表、擦物表。4、 2

16、%堿性戊二醛：浸泡器械消毒。5、過氧乙酸：熏蒸。六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度1、臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標準進行初步診斷，及時聯(lián)系進行病原微生物檢測。3、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理小組，同時在出院病例首頁填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”。4、感染管理小組于每月到臨床科室收集情況并簽收。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。6、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管

17、醫(yī)生報告科主任，會同“醫(yī)院感染管理小組”一起討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。7、感染管理小組及時對監(jiān)測資料進行匯總、上報上級衛(wèi)生部門醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，并寫出分析報告，并進行效果評價，提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。七，院內(nèi)感染監(jiān)源制度1、對高危區(qū)如手術(shù)室、口腔科、治療室、換藥室的空氣細菌，每年監(jiān)測1-2丸2、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。3、對治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌，每年監(jiān)測1-2次電4、對手術(shù)室壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測，并有記錄，每年用生物指示劑監(jiān)測1-2次o5、對醫(yī)護人員的手沙門氏菌

18、污染狀況，每年監(jiān)測一次。6、對無菌物品，每年作次無菌檢驗。7、對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每年匯總1-2次。8、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，不定時調(diào)查q9、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。八、醫(yī)院感染報告制度臨床科室應(yīng)如實、及時、準確報告本科室發(fā)生醫(yī)院感染的情況。（一）判斷標準1、無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。3、在原有感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）。（二）醫(yī)院感染的報告與控制1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，兼職醫(yī)師和兼職護士應(yīng)共同

19、協(xié)商填寫院感病例登記表，并應(yīng)及時將本月醫(yī)院感染病例報告到醫(yī)院感染管理小組。2、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行時，科室應(yīng)及時向院長匯報，并在院長的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。九、病房消毒隔離制度1、病人的安置應(yīng)實施標準預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施；對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。3、病人的被套、床單、枕套和診

20、查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換4、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。6、治療室、病房、等的拖把，應(yīng)標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。7、血壓計袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。8、彎盤、治療碗用后及時放入消毒液進行預(yù)處理浸泡消毒后，再滅菌備用；體溫計用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。9、

21、患者出院、或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。十、病房的醫(yī)院感染管理制度1、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。2、在院內(nèi)感染管理小組的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。3、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。4、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。5、病房應(yīng)濕式清掃，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。7、彎盤、治療碗、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。8

22、、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。9、治療室、病室等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。10、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內(nèi)，必須進行無害化處理。十一、治療室、注射室的醫(yī)院感染管理制度1 、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流動水洗手設(shè)施。2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。3、無菌物品必須一人一用一滅菌。4 、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過

23、24小時不得使用，最好采用小包裝。5 、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。7、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。8、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕武清掃。十二

24、、產(chǎn)房、母嬰室的醫(yī)院感染管理制度（一）、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立。便于管理。1、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室。產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。3、應(yīng)根據(jù)標準預(yù)防的原則實施消毒隔離。現(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎

25、盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送，無害化處理；房間應(yīng)嚴格進行終末消毒處理。（二）、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0、51m2。1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。2、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。3、嬰兒用藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。5、嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清

26、潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。十三、口腔科預(yù)防醫(yī)院感染管理措施1、規(guī)范一次性醫(yī)療用品管理，一套用品只限于一個患者使用，無菌物品即開即用，用后及時回收，并嚴格按醫(yī)療廢物分類要求進行分類、收集，統(tǒng)一處理。2、耐高溫高壓器械：每次使用后置于500mg/L有效含氯消毒液中加蓋消毒30min，然后徹底清洗，再于流動水下沖洗干凈，然后晾干，最后進行獨立包裝，統(tǒng)一送手術(shù)室進行高壓滅菌。3、高速手機部件、低速手機部件：每次使用后要繼續(xù)運轉(zhuǎn)2030s,以排出內(nèi)腔水和氣，同時也能將進入軸承、氣路的污染物自然排除，然后再進行清潔，抹

27、干，送供應(yīng)室進行滅菌。4、不耐高溫高壓的器械：采用2%戊二醛浸泡滅菌處理。浸泡時間規(guī)定>10h，物品必須完全浸沒，并登記浸泡的起始時間，器械從消毒液中無菌取出，用無菌蒸餾水沖洗干凈后再使用，或者用無菌紗布抹干后置于無菌容器中備用。5、消毒浸泡液管理：全部消毒、滅菌浸泡液均嚴格按照使用說明進行定期更換，每天監(jiān)測消毒液濃度，每個容器均要貼上消毒液名稱、濃度、有效使用時間，并設(shè)立登記本，對每次更換時間、每天監(jiān)測所得消毒液的濃度、每次浸泡物品的起始時間均要進行登記。6、修復(fù)技工室物品管理：修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體，每次使用后均置于500mg/L含氯消毒液中浸泡消毒30min后

28、，流動水下清洗干凈，晾干，放于清潔容器中保存?zhèn)溆谩?、環(huán)境管理：針對氣、水槍、高速渦輪機鉆使用時，對環(huán)境中空氣和物品造成的污染比較嚴重，以及用后的器械粘有血液、唾液、分泌物等，是細菌繁殖的重要培養(yǎng)基的原因。要求及時回收使用后的器械，并于室內(nèi)安裝符合要求的紫外線消毒燈，每天進行消毒，并登記;環(huán)境表面每天工作結(jié)束后，對每個診療單元，以及在診療過程中，被患者血液、唾液或其他分泌物污染的工作臺面等均用500mg/L含氯消毒液擦拭，每周另再進行一次全面的清潔消毒。8、防護管理：為了更好地保護醫(yī)患雙方，防止交叉感染，在可能接觸血液、被血液污染的唾液或口腔黏膜時，醫(yī)生必須戴乳膠或乙烯基手套。診治每例病人前須

29、洗手和更換新手套，醫(yī)生在診療操作時必須戴口罩和帽子，必要時戴防護鏡，在操作時被液體污染或沾濕時立即更換，防護鏡則先用1000mg/L含氯消毒液毛巾擦凈，再用清潔劑洗滌。9、手部清潔用肥皂和流動水洗手能去除手上大部分暫留的微生物，規(guī)范的洗手可以防止醫(yī)源性交叉感染，因此要求醫(yī)生在為每位病人診治前后或手直接接觸可能被血液、唾液、呼吸道分泌液污染的物品后，必須進行常規(guī)的洗手;在診療操作過程中手套穿孔而致手部污染時，應(yīng)及時脫去手套，用肥皂于流動水下洗手，每次洗手時間約為2min。如為傳染病或疑似傳染病病人，洗手后必須再用5000mg/L碘伏消毒液搓洗5min，最后用流動水洗凈。10、醫(yī)療廢物管理：口腔科

30、內(nèi)所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物均按照醫(yī)療廢物管理條例進行嚴格分類。血液和吸引的液體直接排入污水處理系統(tǒng);廢棄的針頭、刀片、玻板等銳利器械放入符合標準的利器械盒中，感染性廢物放入符合標準的黃色膠袋內(nèi)，每天一次由專人封閉送廢物回收間，再送至指定合格的醫(yī)療廢物處理部門作無害化處理。11、加強監(jiān)控：院內(nèi)感染控制管理小組每季按照醫(yī)院感染管理要求，對口腔科進行消毒、滅菌質(zhì)量等工作進行相關(guān)項目的微生物監(jiān)測，如:空氣、物表、無菌物品、無菌浸泡液、工作人員手的細菌培養(yǎng)等，以及隨時檢查無菌操作的執(zhí)行情況，并將監(jiān)測、檢查結(jié)果及時向口腔科進行反饋，每季一次對存在問題進行分析、評價和提出整改措施。十四、化驗室的醫(yī)院感染管理制度1、

31、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。5、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。6、報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。7、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天消毒。8、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面

32、進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應(yīng)避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向醫(yī)院報告。十五、門診消毒隔離制度1、嚴格遵照分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。2、所有診室必須設(shè)置流動水洗手設(shè)備，緊急情況下配備手消毒液進行手消毒。3、各診室應(yīng)定時通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應(yīng)及時進行擦拭消毒處理。4、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周用消毒液進行擦拭消毒處理。5、所有急救器材必須在

33、滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。6、病人使用的吸氧裝置、氧氣濕化瓶等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。7、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，手持部分應(yīng)在罐外，浸泡于消毒液中，浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。8、所有工作人員在接診

34、過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。9、如有傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應(yīng)按中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定。傳染病患者離開診室后，應(yīng)視傳染情況選擇相對應(yīng)的終末消毒措施。10、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按醫(yī)療廢物管理辦法規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運，禁止與生活垃圾混放。十六、門診感染管理制度1 、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總則有關(guān)規(guī)定。2、如有腸道門診執(zhí)行腸道門診醫(yī)院感染管理制度。3、一律使用一次性注射用品，用后統(tǒng)一回收。4、門診體溫計按規(guī)定消毒。5、壓舌板采用一人一用一更換，用后統(tǒng)一按一次性醫(yī)療廢物回收。6、建立日常清潔制度。

35、7、各診室要有流動水洗手設(shè)備。8、門診各治療室均應(yīng)有紫外線燈管小時），接觸污物時應(yīng)戴手套。7、心電圖導(dǎo)聯(lián)夾每日消毒一次。8、B超室探頭傳染病病人用后消毒處理。十七、手術(shù)室感染管理制度1 、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分污染區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標志明確2、手術(shù)室內(nèi)如有條件應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間，一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間：隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。3、手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸氣滅菌。4、用過的手術(shù)器械和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒，滅菌。5、對感染病人用過的器械和物品，

36、應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈再消毒、滅菌。6、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒、接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。7、洗手刷、擦手巾應(yīng)一用一滅菌。8、醫(yī)務(wù)人員必須堅持無菌技術(shù)操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度。9、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴格隔離管理。手術(shù)間應(yīng)有標志。術(shù)后器械、物品雙消毒。標本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴格終末消毒。10 、按送病人的車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。感染病人用后消毒。11、使用中的化學(xué)消毒劑每月監(jiān)測一次，并符合要求。12 、對各類手術(shù)切口感染要有統(tǒng)計、分析，無菌手術(shù)感染率要符合要求。13 、手術(shù)廢物品須置黃色塑料袋內(nèi)，封閉運送

37、，無害化處理。十八、一次性用品及醫(yī)療廢物管理1 、一次性注射器、輸液器等經(jīng)藥房質(zhì)量驗收后由科室統(tǒng)一領(lǐng)取使用，未拆除外包裝的放入專柜內(nèi)，已拆除外包裝的可放入無菌物品存放處。2、使用后各科室在指定處暫存，每日由醫(yī)院指定人員統(tǒng)一集中焚毀，針頭等應(yīng)先浸泡消毒（500-1000mg/L含氯消毒液浸泡1小時）實行登記簽名。3、醫(yī)療廢物管理：負責(zé)后勤的副院長為第一責(zé)任人，切實履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。4、醫(yī)療廢物的收集：院感小組負責(zé)監(jiān)督檢查各科室，各科室醫(yī)療廢物的管理責(zé)任人，負責(zé)本科室醫(yī)療廢物的管理。5、各科室對污物的收集要按分類收集和無害化處理的原則進行暫存、收集運送。生活垃圾和醫(yī)療廢物要按不同顏

38、色的塑料袋（桶）分類收集。6、醫(yī)療廢物要按照感染性、病理性廢物應(yīng)放在標有警示標識的黃色塑料袋（桶）內(nèi)，損傷性廢物應(yīng)放在防刺的有警示標識的黃色容器內(nèi)，由專人收集到醫(yī)院臨時焚燒物集中點，并做好交接登記手續(xù)。十九、醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測制度（一）、壓力蒸汽滅菌1 、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。2 、化學(xué)監(jiān)測：每包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。3、生物監(jiān)測：每年一次。（二）、紫外線1、日常監(jiān)測：燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、使用人簽名。2、強度監(jiān)測：每半年一次。（三）、消毒劑1、生物監(jiān)測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。2、化學(xué)監(jiān)測：氯等每日監(jiān)測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。（四）、消毒或滅菌