循證醫(yī)學(xué)五年制6證據(jù)的評(píng)價(jià)

1、循證醫(yī)學(xué)如何評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)公共衛(wèi)生學(xué)院孫奕主要內(nèi)容n 概念n 評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的重要性n 如何評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)n 各類研究證據(jù)的評(píng)價(jià)原則循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕例：n 例： 47歲 絕經(jīng)期婦女 醫(yī)生建議采用雌激素替代治療文獻(xiàn)資料：nn理由：絕經(jīng)后婦女使用雌激素可降低嚴(yán)重缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)的理由：使用雌激素替代治療會(huì) 增加的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 雌激素增加心病的率nn未認(rèn)識(shí)到這些文章存在嚴(yán)重缺陷沒有現(xiàn)成的高質(zhì)量的文章證明使用雌激素替代治療不增加乳腺 癌的風(fēng)險(xiǎn)。n你沒能說服患者使用雌激素替代治療，你的利弊感到困惑。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)也對(duì)該治療方法教師孫奕第一節(jié) 概念n 嚴(yán)格評(píng)價(jià)指的是對(duì)一個(gè)研究證據(jù)的質(zhì)量作

2、科學(xué)的鑒別，分析它的真實(shí)性的程度，即看是否真實(shí)可靠。如果是 真實(shí)可靠的話，要進(jìn)一步評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療是否有重要價(jià)值；如果既真實(shí)又有重要的臨床價(jià)值，最后要看這種(些)證據(jù)是否能適用于具體的臨床實(shí)踐，即是否能應(yīng)用于自己的的診治實(shí)踐以解決病壩實(shí)際問題。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕第二節(jié) 評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的重要性一、評(píng)價(jià)臨床證據(jù)的重要性n 證據(jù)來源復(fù)雜n 證據(jù)質(zhì)量良莠不齊 全世界每年 2物醫(yī)學(xué)文章生物醫(yī)學(xué)雜志 200多萬篇生 一個(gè)內(nèi)科醫(yī)師 每天讀19篇本專業(yè)文獻(xiàn) 其中真正有用的<15n 臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的主要類型醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)原始研究證據(jù)二次研究證據(jù) Meta

3、-分析 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 綜述試驗(yàn)性研究證據(jù)觀察性研究證據(jù) 臨床實(shí)踐指南 決策分析學(xué)分祈 隊(duì)列研究 病例對(duì)照研究 斷面 描述性研究 病案 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕第三節(jié) 如何評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的步驟可分為3步：初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性。確定研究證據(jù)的類型。根據(jù)研究證據(jù)的類型評(píng)價(jià)其真實(shí)性和適用性。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕一、初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性這篇文章是否值得花時(shí)間精讀是否v 是否來自經(jīng)評(píng)審(peer-reviewed)的雜志繼續(xù)停v 研究場所是否與你的醫(yī)院相似，以便結(jié)果用于你的患者繼續(xù)停暫停繼續(xù)v 是否由某個(gè)組織所倡議，其研究設(shè)計(jì)或結(jié)果

4、是否可能因此受影響循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕一、初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性閱讀這篇文章摘要的結(jié)論部分，確定相關(guān)性是否v 如果信息是真實(shí)的，對(duì)患者的健康有無直接影繼續(xù)停響，是否為患者所關(guān)心的問題v 是否為臨床實(shí)踐中常見的問題，涉及的干預(yù)措施或繼續(xù)停試驗(yàn)方法在醫(yī)院是否可行v 提供的信息是真實(shí)的，是否會(huì)改變現(xiàn)有的醫(yī)療實(shí)踐暫停停循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕二、確定研究證據(jù)的類型原始研究涉及的主要臨床問題及其常用的設(shè)計(jì)方案臨床問題常用設(shè)計(jì)方案v 病因：評(píng)價(jià)某種因素是否與疾病的發(fā)生有關(guān)v 隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究v 診斷：評(píng)價(jià)某一診斷試驗(yàn)的真實(shí)性和可靠性？或評(píng)價(jià)某一試驗(yàn)在應(yīng)用于人群時(shí)檢測臨床前期病例的準(zhǔn)

5、確性v 斷面研究(將新的試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較)v 治療：評(píng)價(jià)某種治療方法如手術(shù)，或其他干預(yù)措施的效果、外科v 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)v 預(yù)后：確定疾病的結(jié)局v 隊(duì)列研究循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕三、根據(jù)研究類型評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)(一)研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性nn內(nèi)在真實(shí)性是評(píng)價(jià)研究證據(jù)的。研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性(internal validity)是指就該文章本身而言，其研究方法是否合理，統(tǒng)計(jì)分析是否正確，結(jié)論是否可靠，研究結(jié)果是否支持作者的結(jié)論等。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕研究結(jié)果提供的證據(jù)科研設(shè)計(jì)的科學(xué)性是診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入/排除標(biāo)準(zhǔn)明確選擇性偏倚無測量性偏倚無混雜偏倚及其處理容許機(jī)遇因素（/型錯(cuò)

6、誤）小患者的依從性好 內(nèi)在的真實(shí)否否有有不能消除大不好性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)示意圖循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕棄之臨床分析或棄之棄之棄之棄之棄之棄之三、根據(jù)研究類型評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)(二)研究證據(jù)的臨床重要性n研究證據(jù)的臨床重要性是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價(jià)值。n評(píng)價(jià)研究結(jié)果的臨床價(jià)值主要采用一些客觀指標(biāo)，而不同的研究類型其指標(biāo)不同。如治療性研究：相對(duì)度降低率(relative risk reduction, RRR)度降低率(absolute risk reduction，ARR)絕對(duì)防止一例某種的發(fā)生需要治療的病例數(shù)(number needed to treat，NNT)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕三、

7、根據(jù)研究類型評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)(三)研究證據(jù)的外在真實(shí)性n(external validity)，或適用性研究證據(jù)的外在真(generalizability)是指文章的結(jié)果和結(jié)論在不同人群、不同地點(diǎn)和具體病例的推廣應(yīng)用價(jià)值。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕臨床研究證據(jù)的評(píng)價(jià)內(nèi)在真實(shí)性臨床重要性外在真實(shí)性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕第四節(jié) 各類研究證據(jù)的評(píng)價(jià)原則n 各類研究證據(jù)有不同的評(píng)價(jià)原則和方法一、原始研究證據(jù)(一)病因?qū)W不良反應(yīng)研究證據(jù)(二)診斷性研究證據(jù) (三)治療性研究證據(jù)(四)預(yù)后研究證據(jù)二、研究證據(jù)(一)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(二)臨床決策分析研究證據(jù)(三)學(xué)分析(四)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫

8、奕一、評(píng)價(jià)病因?qū)W不良反應(yīng)研究證據(jù)的基本原則研究究結(jié)果的真實(shí)性n研究對(duì)象是否明確？除在組間是否可比的或干預(yù)措施外，具他重要特征n測量各組因素干預(yù)措施和臨床結(jié)局的方法是否一致（結(jié)果測量是否客觀或采用盲法）研究對(duì)象是否完成了隨訪期限，隨訪時(shí)間是否足夠長研究結(jié)果是否符合病因的條件nn結(jié)果時(shí)相關(guān)系是否明確劑量效應(yīng)關(guān)系是否存在的消長與疾病或不良反應(yīng)的消長是否一致不同研究的結(jié)果是否一致與疾病或不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕一、評(píng)價(jià)病因?qū)W不良反應(yīng)研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的臨床重要性nn因素與結(jié)果之間的度的精確度如何強(qiáng)度如何研究結(jié)果是否能改變你的患者的治療n你的患者與研究中的研究對(duì)

9、象是否存在較大的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用n你的患者發(fā)生不良反應(yīng)的如何如何？從治療中獲得的利益n你的患者對(duì)治療措施的期望和選樣如何？價(jià)值觀如何是否有備選的治療措施循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕二、評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實(shí)性nnnn是否將診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究對(duì)象是否包括了各種類型病例、盲法比較診斷試驗(yàn)的結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用診斷試驗(yàn)的真實(shí)性是否在另一組的研究對(duì)象中得到證實(shí)研究結(jié)果的重要性n 是否計(jì)算了似然比或提供了相關(guān)數(shù)據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕二、評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的適用性n該診斷試驗(yàn)在你的醫(yī)院是否可用？患者是否能支付？準(zhǔn)確度和精確度如何根據(jù)個(gè)人

10、經(jīng)驗(yàn)、患病率、臨床實(shí)踐的數(shù)據(jù)資料或其他臨床研究，n你的患者的驗(yàn)前概率(pre-test probability)是否能 研究證據(jù)中的研究對(duì)象是否與你的患者情況類似 此研究證據(jù)是否可能改變你的患者患某種疾病的可能性根據(jù)研究證據(jù)提供的試驗(yàn)結(jié)果所計(jì)算的驗(yàn)后概率是否能夠改變你的治療方案并對(duì)患者有益n 根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果是否能有助于的診斷、治療決策 你的患者是否愿意進(jìn)行該診斷試驗(yàn)檢查循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕三、評(píng)價(jià)治療性研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的其實(shí)性nn研究對(duì)象是否隨機(jī)分配，是否隱藏了隨機(jī)分配方案研究對(duì)象隨訪時(shí)間是否足夠長，所有納入的研究對(duì)象是否均進(jìn)行了隨訪n是否根據(jù)隨機(jī)分組的情況對(duì)所有患者進(jìn)行結(jié)果分采

11、用意向分析法分析結(jié)果）是否對(duì)患者和醫(yī)師采用盲法是否nn除試驗(yàn)方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同組間基線是否可比n循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕三、評(píng)價(jià)治療性研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的重要性n 干預(yù)措施的效應(yīng)如何n 效應(yīng)值的精確性如何研究結(jié)果的適用性nnnn你的患者是否與研究證據(jù)中的研究對(duì)象差異較大該治療方案在你的醫(yī)院能否實(shí)施 你的患者從治療中獲得的利弊如何你的患者對(duì)治療結(jié)果和提供的治療方案的價(jià)值觀循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕四、評(píng)價(jià)預(yù)后研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實(shí)性nnnn研究對(duì)象的代表性如何?是否為疾病的早期或同一時(shí)期研究對(duì)象的隨訪時(shí)間是否足夠長？是否隨訪了所有納入的研究對(duì)象是否

12、采用客觀的標(biāo)準(zhǔn)和盲法結(jié)果如果發(fā)現(xiàn)亞組間的預(yù)后不同，是否校正了重要的預(yù)后因素研究結(jié)果的重要性nn研究結(jié)果是否隨時(shí)間改變對(duì)預(yù)后估汁的精確性如何研究結(jié)果的適用性nn研究證據(jù)中的研究對(duì)象是否與你的患者相似研究結(jié)果是否能改變對(duì)患者的治療決策循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕五、評(píng)價(jià)治療性研究證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析的基 本原則研究結(jié)果的真實(shí)性nn是否根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在系統(tǒng)評(píng)價(jià)的“方法學(xué)”部分，是否描述了 檢索和納入所有相關(guān)研究的方法 評(píng)價(jià)單個(gè)研究證據(jù)的方法不同研究的結(jié)果是否一致統(tǒng)計(jì)分析中使用的數(shù)據(jù)資料是單個(gè)患者的資料還是單個(gè)研究的綜合資科nn循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕五、評(píng)價(jià)治療性研究證據(jù)系統(tǒng)

13、評(píng)價(jià)或Meta-分析的基 本原則研究結(jié)果的重要性n 治療效果的強(qiáng)度大小如何n 治療效果的精確性如何研究結(jié)果的適用性n你的患者是否與系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的研究對(duì)象差異較大，導(dǎo)致結(jié)果不可用系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的預(yù)措施在你的醫(yī)院是否可行你的患者從治療中獲得的利弊如何對(duì)于治療的療效和不良反應(yīng)，你的患者的價(jià)值觀和選擇如何nnn循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕六、評(píng)價(jià)臨床決策分析研究證據(jù)的基本原則結(jié)果的真實(shí)性nnnn是否考慮到所有重要的治療方案(包括不給干預(yù)措施)和可能的結(jié)果有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的概率是否真實(shí)、可靠 有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的效用值是否真實(shí)、可靠是否驗(yàn)證了結(jié)論的論證強(qiáng)度結(jié)果的重要性nn該臨床決策分析

14、是否能決出最性的治療方案適當(dāng)改變各種結(jié)局約概率或效用值，是否會(huì)改變臨床決策分析的結(jié)論結(jié)果的適用性nn該臨床決策分析中各種結(jié)局的概率是否可應(yīng)用于你的患者你的患者的效用值是否穩(wěn)定、可用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕七、評(píng)價(jià)衛(wèi)生學(xué)分析研究證據(jù)的基本原則結(jié)果的真實(shí)性nnnnn該研究證據(jù)涉及的學(xué)問題是否比較了所有的備選方案(干預(yù)措施)是否指定從什么角度來估計(jì)成本和效果該該學(xué)分析的各種備選方案效果的資料是否真實(shí)學(xué)分析是否確定了所有的成本和效果，并選擇了可靠和準(zhǔn)確估計(jì)方法提出的臨床問題，選擇的nn學(xué)分析類型是否恰當(dāng)是否驗(yàn)證了該學(xué)分析結(jié)果的論證強(qiáng)度循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕七、評(píng)價(jià)衛(wèi)生學(xué)分析研究證據(jù)的基本原則結(jié)果

15、的重要性n 該學(xué)分析所產(chǎn)生的成本或每健康所獲得的成本是否有臨床意義n 合理改變成本和效果的估計(jì)，是否會(huì)改變果結(jié)果的應(yīng)用性學(xué)分析的結(jié)n 該n 該學(xué)分析的成本估計(jì)是否可應(yīng)用于你的醫(yī)院學(xué)分析中提到的治療方案在你的醫(yī)院是否有效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕八、評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐指南的基本原則指南的真實(shí)性n指南的制定者是否對(duì)過去12查閱指南的每條推薦意見是否標(biāo)明了的文獻(xiàn)資料進(jìn)行了綜合性、可重復(fù)的n證據(jù)的級(jí)別強(qiáng)度和引文信息指南的適用性(該指南是合能夠應(yīng)用于你的患者/臨床實(shí)踐/你的醫(yī)院/你所在的社區(qū)？)n疾病的負(fù)擔(dān)(在你社區(qū)的發(fā)病或患病病情況，或者你的患者的驗(yàn)前概率發(fā)生率)是否太低，而不能夠應(yīng)用，或期望n你的患者或社

16、區(qū)對(duì)指南提供的干預(yù)措施或干預(yù)措施結(jié)局的信任度與指南是否不相符nn實(shí)施此指南的機(jī)會(huì)成本是否需要考慮你的精力或你社區(qū)的情況是否實(shí)施此指南的阻礙(包括地理、組織、傳統(tǒng)、權(quán)威及法律或行為)太多，不值得想法克服循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)教師孫奕證據(jù)的快速評(píng)價(jià)方法GATERapid critical appraisal using GATEGraphic Appraisal Tool for Epidemiological studiesn Graphic Approach To Evidence Based PracticeGraphic Approach To Epidemiologythe GATE fra

17、mePParticipantsExposure GroupComparison GroupOutcomesTimeTthe shape of every epidemiological studyECOGATE study design (PECOT)PParticipantsExposure GroupComparison GroupOutcomesTimeTECOGATE study appraisal (RAMBO)PRecruitmentAllocationMaintenanceTBlind or Objective measurements & processesECOThe

18、 1st acronym = PECOT : the 5 parts of every epidemiological studyPParticipantsExposure GroupComparison GroupOutcomesTimeTECOBritish doctorssmoking status measuredsmokersnon-smokersyesnoLung cancer5 yearsn Longitudinal (cohort) studyBritish doctorssmoking status measuredsmokersnon-smokersnormalabnorm

19、alLung functionn Cross-sectional studyBritish doctorsRandomised to aspirin or placeboaspirinplaceboyes Myocardial infarctionno5 yearsRCTMiddle-aged US womenTest appliedMammogram positiveMammogram negativeyesBreast cancernoClinical use of a diagnostic testMiddle-aged US womenBreast cancerno Breast ca

20、ncerpositivemammogramnegativeDiagnostic test accuracy studyCase control studyfor investigating aetiology, interventions when outcomes rareExposedNot ExposedCasesabControlscdCase control studynested in a virtual cohort studyPParticipantsComparison GroupExp Groupcontrols casesOutcomesTimeTEGCGaObExp.N

21、ot Exp.CasesabControlsegcgParticipantsStudy SettingEligible ParticipantsPParticipantsExposure & Comparison GroupsExposure or Intervention Group (EG)Comparison or Control Group (CG)EGCGOutcomes (O)yesDis-easenoOutcomes (O)abOcdTime (T)T= time from initiation of treatment to end of follow-upTpreva

22、lenceincidenceLewisSetting: QE Hospital, MontrealEligible: clean surgery or cholecystectomyParticipants633316317Comparison Group: IV placeboExposure Group:IV cefotaxime頭孢噻肟3Time:Up to 6 wks post-opOutcomes:SSI(Surgical site infection)08308312The 2ndacronym = RAMBO* : assessing biasstrength of studyR

23、ecruitmentAllocation MaintenancePECOBlind orObjective outcomes measurementT48* Paul GlasziouThe 2ndacronym= RAMBO* : assessing nonrandom error (i.e. bias)PRecruitmentAllocation MaintenancePECOBlind orObjective outcomes measurement* Paul Glaszio49uTTECO3rdappraisal task: assess the degree of bias by

24、applying the RAMBO acronymPRecruitmentAllocation MaintenancePECOBlind orObjective outcomes measurementTTECOThe 4 (GATE) study biasesPRecruitment biasAllocation biasMaintenance biasOutcomes Measurement biasTECORAMBOappropriate Recruitment? participants representative of target populationStudy setting

25、 & eligibility criteria welldescribed?PRecruit random sample ORRecruit consecutive eligiblesTappropriateness depends on study questionECORAMBOappropriate Allocation process? were EG & CG comparablePAllocation process well described?AllocateIf allocated by investigators: Allocated randomly (e.g drugs) ANDConcealed allocation ORIf allocated by measurement (e.g. smoking): Adjusted for differences between EG & CG (e.g. statistical o