2022年氣管切開術后肺部感染相關因素及干預措施

1、氣管切開術后肺部感染相關因素及干預措施氣管切開術是搶救急危重患者的一項重要而有效的措施，多用于解除喉阻塞引起的呼吸困難，同時對各種原因造成的下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭也是重要的輔助性治療手段。但由于氣管切開后經(jīng)氣管套管的非生理性呼吸于下呼吸道的黏膜不利，可引起支氣管炎、支氣管肺炎或肺炎等并發(fā)癥。本文就氣管切開術后的肺部感染現(xiàn)狀、相關因素及干預措施綜述如下。 一、氣管切開術后肺部感染的現(xiàn)狀 感染往往發(fā)生在氣管切開的早期。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者在氣管切開后46天出現(xiàn)氣管分泌物明顯增多的病癥。對顱腦損傷氣管切開病例進展分析，發(fā)現(xiàn)84%肺部感染發(fā)生在氣管切開后的36天。從氣管切開到發(fā)生下呼

2、吸道感染，最短3天，最長136天，平均18天，其中54.2%發(fā)生在10天內(nèi)。病原學檢查顯示氣管切開后肺部感染的主要致病菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等革蘭陰性桿菌，其次是金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌，致病菌大多為多重耐藥菌，具有多重耐藥性，并存在混合感染和真菌感染。 二、感染的相關因素 1.病理、生理因素：氣管切開后破壞了呼吸道黏膜的免疫屏障，削弱了咳嗽反射和黏膜的纖毛運動，導致病原菌易進入支氣管和肺組織，引起感染。原發(fā)疾病不同，其感染率不同，因肺部疾病行氣管切開者感染率最高，腦外傷次之。以往有慢性阻塞性肺部疾病(COPD)及低蛋白血癥病史者是發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素。其次胃管損傷胃腸括約肌的功能

3、且刺激咽部而引起惡心、嘔吐，胃內(nèi)的細菌可以通過胃咽下呼吸道逆行感染途徑進入下呼吸道。另外，住院時間長、意識狀態(tài)差、氣管切開時間長肺部感染的發(fā)病率顯著增高，具有明顯的劑量效應梯度。2. 環(huán)境因素：病室空氣微生物含量增多是院內(nèi)下呼吸道感染的主要媒介之一。醫(yī)院內(nèi)患者病種復雜，人群流動大，致病微生物分布廣泛，空氣污染比擬嚴重。病室空氣污染最嚴重的是晨間護理后，污染的空氣不僅可直接進入患者氣道，也可通過污染氣管切口誘發(fā)下呼吸道感染。研究說明顱腦損傷氣管切開的患者在普通病房中肺部感染的發(fā)生率與重癥監(jiān)護病房相比差異非常顯著。3. 醫(yī)源性因素：氣管切開后氣道自凈能力嚴重受限，如給氧、吸痰、使用呼吸機等治療性操

4、作不當，管道污染、用品消毒不嚴等均可加重氣道黏膜的損傷，造成醫(yī)源性感染；抗生素的不合理使用亦可破壞口咽部正常菌群的定植，致使革蘭陰性桿菌得以寄生，真菌容易生長，并導致耐藥菌株的出現(xiàn)；H2-受體阻斷劑用于預防患者應激性潰瘍出血，使胃液堿化，但同時削弱了酸性胃液的殺菌作用，增加了胃內(nèi)細菌逆行到口咽部定植的時機；利尿劑的使用造成支氣管分泌物更加黏稠不易排出，從而導致感染；使用激素削弱了人體體液和細胞免疫，使進入下呼吸道的細菌繁殖引起肺炎。 三、護理干預措施1.環(huán)境監(jiān)控 保持病室環(huán)境清潔，空氣凈化。室內(nèi)應有空氣調(diào)節(jié)設備，保持恒溫、恒濕、空氣新鮮，如無通風設備可在無直接風吹的情況下開窗換氣。嚴格限制探視

5、和陪護，盡量將患者安置在單人房間或人員較少的房間，分開感染者和非感染者，防止穿插感染。每日空氣消毒，采用紫外線照射或1:500的84消毒液噴灑。文獻報道紫外線消毒頻次每日13次不等。根據(jù)李有蓮等對紫外線消毒前后病室空氣細菌菌落數(shù)分析，在晨間護理后應增加一次空氣消毒，減少感染的時機。病室地面、桌面、操作臺面等用消毒液擦拭，每日24次，并定期做空氣培養(yǎng)。2.無菌技術管理：加強培訓，強化護理人員感染控制意識，在各項護理操作中嚴格遵循無菌原那么。各種用物如吸痰管、氧氣管等可選用一次性物品，用后及時更換；霧化吸入管、呼吸機管道、吸引器管道、濕化瓶等專人專用，定期消毒。有資料顯示在穿插感染中醫(yī)護人員的傳播

6、作用越來越被重視，尤其在吸痰及各種操作前后，要嚴格洗手，必要時帶無菌手套，盡可能減少感染的時機。3.氣道管理 吸痰方法：有效吸痰是保證氣管切開患者呼吸道通暢，預防和護理肺部感染不可或缺的措施，但應準確判斷吸痰時機，有吸痰必要時吸引，防止不必要的刺激和損傷。吸痰前氣管內(nèi)滴藥存在爭議，有學者認為吸痰前滴注生理鹽水不僅沒有明顯的有利作用，且有著不可忽略的有害作用和潛在的危險。有的主張在吸痰時先吸取氣管套管口的痰液，再將吸痰管反折(關閉負壓)，插至氣管內(nèi)1517cm再上提1cm，翻開負壓邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，與常規(guī)方法比擬，肺部感染和黏膜損傷發(fā)生率均顯著減少。但結(jié)果證實密閉式吸痰更適合氣管切開的患者，操作者

7、不需戴無菌手套，翻開吸引器按下吸痰管末端的控制鈕亦可在不直接接觸里面吸痰管的情況下伸縮自如地吸痰，防止了開放式吸痰操作不慎造成的污染，且機械通氣的患者不需脫機吸痰。廖圣芳等研究說明在重型顱腦損傷氣管切開的患者中早期行支氣管灌洗，直視下吸出呼吸道分泌物并進展局部藥物灌洗，可明顯降低肺部感染率，還可使肺部感染得到控制，縮短療程，到達防治結(jié)合的目的。氣道濕化：實驗證明肺部感染率隨著氣道濕度降低而升高。臨床氣道濕化的方法很多，可采用持續(xù)或連續(xù)氣管內(nèi)滴注法、霧化吸入法、直接噴霧濕化法、蒸汽加溫加濕法、呼吸機加用電熱恒溫濕化器或?qū)⒏倪M的恒溫濕化罐用于不需上呼吸機的患者等。傳統(tǒng)方法將濕紗布覆于氣管套管外口處

8、，一是增加切口感染的時機，二是影響患者咳痰，增加呼吸道感染的發(fā)生率，不再提倡使用。濕化液多項選擇用生理鹽水或參加抗生素等藥物配制而成。劉雪喻研究說明采用0.45%氯化鈉溶液較生理鹽水有更好的濕化效果，已被臨床廣泛應用。氧氣濕化也是不容無視的環(huán)節(jié)，用0.1%0.5%的氯己定溶液替代蒸餾水，34天更換一次，能有效抑制細菌生長，預防院內(nèi)感染；復方硼砂溶液也可作為氧氣濕化液，更換時間可延長至每7天一次。氣管內(nèi)給藥：為預防和治療肺部感染，氣管內(nèi)用藥除常規(guī)使用抗生素、祛痰劑外，阮巧芬等用制霉菌素鈉10萬單位參加生理鹽水中，配制成霧化吸入液，與常規(guī)霧化吸入液交替使用，通過觀察發(fā)現(xiàn)可降低呼吸道分泌物細菌和真菌

9、感染的陽性率。岳?；ú捎弥形麽t(yī)結(jié)合的方法針對性治療綠膿桿菌等耐藥性強的致病菌感染，中藥藥液除鼻飼外，同時霧化吸入，取得了良好的治療效果。氣管切口的護理：氣管切口感染是誘發(fā)下呼吸道感染的重要因素之一，應加強局部皮膚清潔，減少吸痰及咳痰時的痰液污染。一次性無紡布氣管紗布墊具有止血、抗感染、促進恢復的作用，大小厚薄適宜，可防止線頭脫落引起嗆咳和感染，且滯留的痰液容易去除。楊文等報道臨床采用氣管切開局部給氧，氧氣管分兩根，一根為氣管內(nèi)給氧，另一根放在氣管切開處喉墊下，給氧濃度均為24L/min，經(jīng)新方法給氧后，患者切口感染率及肺部感染率均明顯下降。四、病情監(jiān)測 結(jié)合病情觀察痰液有助對疾病的診斷和治療效

10、果進展評價，每次吸痰均應觀察痰液的量、顏色、性狀及氣味。發(fā)熱頂峰在早晨，黏痰為綠色且有甜腥臭味的，多提示合并綠膿桿菌感染；如痰液呈黃色，發(fā)熱起病急，開展快，應考慮并發(fā)金黃色葡萄球菌感染；暗紅色膠凍樣痰多見于克雷伯菌感染，白色泡沫痰多見于真菌感染。有效的痰培養(yǎng)是臨床使用抗生素的重要依據(jù)，留痰必須嚴格無菌，留痰前局部要停用抗生素，同時注意防止標本污染。 五、胸部體療和呼吸訓練對此類病人要做好體位護理，抬高床頭1530度，改善肺部通氣，同時可減少胃內(nèi)容物反流入呼吸道；患者定時翻身，吸痰前翻身叩背，有助于痰液排出。指導患者有效的呼吸和咳痰方法：有效呼吸即用無菌紗布將患者套管堵住，深吸一口氣，雙手放在腹

11、部，嘴巴形成魚嘴樣慢慢地吐氣，以利增加肺活量。有效咳痰方法為：囑患者輕咳幾聲，使痰液松動，再吸氣使胸廓擴張，屏氣23秒，后使胸廓驟然收縮，大量氣體由肺內(nèi)排出，痰即隨之排出，咳痰訓練一定要有方案、循序漸進。 六、口腔護理和營養(yǎng)支持 為減少胃-咽-口腔逆行性感染應加強口腔護理，舌苔重、口臭者先用過氧化氫擦洗，再用生理鹽水洗凈，保持口腔清潔。如有口腔潰瘍可用5%碳酸氫鈉、制霉菌素加維生素B2涂抹口腔，以防細菌下移引發(fā)肺部感染。沈佩璋認為使用1.5%碳酸氫鈉清洗口腔對預防口腔感染的效果優(yōu)于生理鹽水?；颊叩臓I養(yǎng)狀態(tài)與感染的發(fā)生、開展也有一定關系，須加強臨床營養(yǎng)學的研究，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，預防和控制肺部

12、感染。促進排痰 定時翻身叩背 患者每23h翻身1次注意翻身宜緩慢進展，將患者逐步翻至所需體位，翻身時配合叩背，邊叩邊鼓勵患者咳嗽排痰，注意在患者呼氣時進展叩擊，使松動的分泌物在呼氣氣流的沖擊下排出，每次呼出時叩擊35次持續(xù)時間515min，操作時注意觀察患者面色、呼吸、防止窒息，不能咳嗽排痰患者在操作后立即吸痰。 濕化呼吸道 通過濕化增強呼吸道纖毛活動能力，稀釋痰液，防止分泌物干涸結(jié)痂，使痰液排出?？沙曥F化吸入；生理鹽水20ml，-糜蛋白酶5mg，慶大霉素4萬U.患者取側(cè)位，床頭抬高30°，15min/次，每天早晚各1次。做霧化吸入時應密切觀察患者呼吸，如痰多不能咳出時要及時吸出。

13、氧氣的濕化：要定時給濕化瓶加溫水，水溫保持在5060，吸入氣體溫度為32左右，可保持呼吸道黏膜溫化、濕潤，利于痰液排出，同時可增加氧分子的彌散能力及氧分壓，提高氧療效果。加強物品的消毒處理 嚴格無菌操作，污染的氧氣濕化瓶、氧氣插管、霧化器等是造成穿插感染的重要傳染因素。所以上述物品進展嚴格消毒處理，在執(zhí)行吸氧、霧化吸入、吸痰、插胃管等操作時必須嚴格無菌技術，切實防止微生物的侵入。遵醫(yī)囑適當應用抗生素預防肺部感染，如患者出現(xiàn)體溫高、痰多、肺部征象時，宜早期聯(lián)合應用大量有效抗生素，并及時正確留取痰培養(yǎng)和做藥敏試驗，以指導抗生素的準確應用。體位長期仰臥易發(fā)生分泌物淤積，不利于引流，應經(jīng)常更換體位。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺部感染或肺膨朧有全時，應使患側(cè)