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文檔簡介
1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥序言n妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy ,ICP)是一種妊娠期常見的并發(fā)癥,臨床上以皮膚瘙癢、黃疸、產(chǎn)后癥狀消失及病理上膽汁淤積為特征。n主要危害胎兒,引起胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn),使圍生兒患病率及死亡率明顯增加。nICP是繼病毒性肝炎后引起妊娠期肝病的第二位常見原因,約占妊娠期黃疸的1/5。n其發(fā)病率有明顯的地域和種族差異。n過去認(rèn)為該病在我國罕見,但近10余年來各地均有報道,發(fā)生率1.88%8.31%。一、病因及發(fā)病機制 ICP的病因及發(fā)病機制目前尚不清楚,根據(jù)大量的流行病學(xué)調(diào)查、臨床觀察及實驗室研究,發(fā)
2、現(xiàn)ICP的發(fā)病可能與下列因素有關(guān):n雌激素雌激素n遺傳遺傳n免疫免疫n環(huán)境因素環(huán)境因素nICP的發(fā)生率在不同地區(qū)和國家有極大差異;n而且發(fā)病率在冬季明顯高于夏季;nICP發(fā)生率與飲食中硒的缺乏明顯相關(guān)。n ICP患者胎盤硒水平明顯低于正常妊娠,低硒有可能導(dǎo)致胎盤GSHPx(谷胱甘肽過氧化酶)活性下降,抗氧化防御功能減弱,自由基形成,引起脂質(zhì)過氧化反應(yīng),損傷組織細(xì)胞生物膜結(jié)構(gòu)和功能,引起組織細(xì)胞腫脹和反應(yīng)性增生nICP孕婦體內(nèi)增多的雌激素或代謝異常的雌激素使肝細(xì)胞膜Na+、K+-ATP酶活性降低,膜流動性降低及肝細(xì)胞合成蛋白的改變等引起肝內(nèi)膽汁淤積。n遺傳因素決定了孕婦的易感性,而環(huán)境因素則誘發(fā)
3、其發(fā)生并決定其嚴(yán)重程度。小 結(jié)二、診斷 根據(jù)典型臨床癥狀和實驗室檢查,ICP診斷并不困難,但應(yīng)注意和病毒性肝炎相鑒別。約80%的患者瘙癢起始于孕30周后,20%起始于2829周,有的甚至更早,最早的起于孕6周時。 瘙癢程度不一, 用一般藥物治療無效。瘙癢于分娩后立即或數(shù)小時、數(shù)日后消失,只有個別病例可持續(xù)數(shù)周。1、ICP的臨床特點約20%50%的患者可在瘙癢發(fā)生后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)黃疸,也有部分病例伴隨瘙癢同時發(fā)生。于分娩后數(shù)日內(nèi)消退。其它癥狀其它癥狀失眠,情緒改變,倦怠,乏力,消化不良,食欲減退,惡心,嘔吐,脂肪痢。體征體征無急、慢性肝病體征,可有小蜘蛛痣(發(fā)生率與正常妊娠相同),肝臟可增大,
4、但質(zhì)地軟,可有輕壓痛。nICP有明顯的家族聚集性及復(fù)發(fā)性,妊娠時患有ICP的婦女,在以后的妊娠中有6070%的再次發(fā)。nICP最顯著的特點是以上癥狀和體征在分娩后數(shù)小時或數(shù)日就會消失,否則就應(yīng)懷疑ICP的診斷是否正確。ICP的臨床特點小結(jié)2、實驗室檢查(1)血清膽酸的測定:n膽汁中的膽酸主要是甘膽酸(CG)與?;悄懰?,其比值為3:1。臨床上通過檢測血清中CG值了解血中膽酸水平。測定母血中膽酸,是早期診斷ICP最敏感的方法。nICP患者膽酸水平越高,其病情越重,出現(xiàn)瘙癢時間越早。(2)肝功測定:n.ICP患者的ALT及AST有輕、中度升高,很少超過正常的3倍(一般小于250IU),少數(shù)患者不升高
5、。n.80%以上患者堿性磷酸酶(AKP)中度升高。n.20%50%患者血清膽紅素升高,但一般很少超過85.5mol/L,其中直接膽紅素占50%以上。(3)病理檢查:nICP患者肝組織活檢見肝實質(zhì)及間質(zhì)結(jié)構(gòu)正常,肝細(xì)胞無明顯炎癥、變形及壞死等改變。肝小葉中心區(qū)毛細(xì)膽管膽汁淤積及但栓形成。n超微結(jié)構(gòu)可見微絨毛減少、水腫和變形。管腔內(nèi)充滿顆粒狀致密電子物質(zhì),可能為膽汁成分。n ICP患者胎盤檢查見,母面、胎兒面及羊膜均呈程度不等的黃色和灰色斑塊,絨毛板及羊膜有膽鹽沉積,滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹,數(shù)量增多,絨毛基質(zhì)水腫,間隙狹窄三、ICP對母兒的影響(1)產(chǎn)后出血: 由于孕婦膽汁中的膽鹽分泌不足,脂溶性維生素K的
6、吸收量減少,是肝臟合成的凝血因子減少,以致凝血功能異常,導(dǎo)致產(chǎn)后出血。 (2)手術(shù)產(chǎn)率增高:主要因胎兒窘迫發(fā)生率高而致。 (3)其他 n早產(chǎn)率 22.2% -50%n肽糞污染率 27% -77.8%n胎兒窘迫率 22% - 35%n圍生期死亡率 3.5% - 13%四、處理(1)一般處理:n應(yīng)是孕婦適當(dāng)臥床休息。取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量。n定期檢測轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、膽酸、等,了解病情發(fā)展。若在孕32周前發(fā)病,有黃疸、雙胎妊娠、合并有高血壓或由ICP死胎、死產(chǎn)史者應(yīng)住院治療直到分娩。n32周后每天或隔天行NST檢查,一般患者孕35周前每周行NST一次,35周后每天一次。必要時行胎兒生物物理評分,以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒窘迫。n胎兒宮內(nèi)窘迫且胎兒已成熟(或促胎
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