2022年危重癥患者詳細病例

1、病例匯報：危重癥患者(hunzh)的營養(yǎng)治療第一頁，共六十一頁。病例(bngl)簡介XX，男，49歲主 訴：反復腹痛進行性加劇(jij)，伴惡心嘔吐10天，停止排便3天，發(fā)熱1天入院?，F(xiàn) 病 史：自從出現(xiàn)惡心嘔吐后只能飲水，體重減輕約10kg。既往患克羅恩病15年，近2年頻繁 發(fā)作，6個月前曾行剖腹探查術并切除20cm長的回腸。 術后一直服用對氨基水楊酸 (1.0，qid)、潑尼松（10mg，qd）。術前體重72kg。1個月前體重65kg。診 斷：機械性腸梗阻；克羅恩??； 營養(yǎng)不足（混合型）體格檢查：T39.1，HR 98次/分，BP 100/70mmHg，身高188cm，體重58kg 消瘦體

2、型，腹部飽滿，壓痛明顯，無返跳痛，腸鳴音亢進，有氣過水音。檢 查：鈉l29mmol/L；鉀3.0mmol/L；氯88mmolL；碳酸氫根30mmol/L； 血糖6.8mmol/L;血尿素氮7.64mmol/L ；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L； 血白細胞計數(shù)4.9109/L，N79%，L18%；紅細胞比容0.48；總膽紅素7.6umol/L 谷丙轉氨酶36UL；谷草轉氨酶32UL；堿性磷酸酶55UL腹部X線片： 腸梗阻第二頁，共六十一頁。治療(zhlio)計劃靜脈補液胃腸休息和減壓腸外營養(yǎng)(yngyng)支持擬行手術治療第三頁，共六十一頁。臨床(ln chun)過程經(jīng)右鎖骨下靜脈置三

3、腔管一根，測CVP2mmHg完成水化治療后，體重(tzhng)為62kg因腹痛和腹脹繼續(xù)加重，需要手術，剖腹探查術中切除了20cm的回腸以去除病灶和狹窄部分術后氫化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g，q6h)靜脈輸入術后24h經(jīng)鼻-胃管及腹腔引流管引流量達l800ml尿量l400ml無腸鳴音第四頁，共六十一頁。營養(yǎng)(yngyng)篩查及評估NRS2002：疾病嚴重程度： 2分營養(yǎng)狀態(tài)低減 ：3分年齡(ninlng)：0分總評分：5分Johns Hopkins：近期發(fā)生或已存在未愈合的傷口或潰瘍 存在咀嚼或吞咽困難惡心/嘔吐/腹瀉/腹脹2天進食低于常規(guī)入量50%2天已接受T

4、PN/PPN/EN或經(jīng)口營養(yǎng)補充劑治療近期(3月內) 非治療性體重(tzhng)下降5Kg第五頁，共六十一頁。營養(yǎng)(yngyng)評估-SGA體重改變過去6個月減輕的總量： 0 kg 減輕百分比 0 過去2周的體重改變： 增加 無改變 減輕與正常相比飲食攝入的改變沒有改變 改變：持續(xù) 周 月 類型：軟食 流質飲食 低熱量流質飲食 禁食 胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無 惡心 嘔吐 腹瀉 食欲減退 體力 功能障礙 功能障礙：持續(xù) 周 月 類型：勞動力下降 能下床活動 臥床不起 疾病及其與營養(yǎng)需求的關系初步診斷： 手術創(chuàng)傷，腸梗阻 代謝需求/應激：無 低 中 高 體格檢查（每一項：0=正常，1+=輕度，2

5、+=中度，3+=重度）皮下脂肪減少(jinsho)（肱三頭肌，胸脯） 1肌肉萎縮（四頭肌，三角?。?1踝部水腫 2 骶部水腫 0 腹水 0 SGA營養(yǎng)良好的 A 營養(yǎng)不良 B 重度營養(yǎng)不良 C 第六頁，共六十一頁。營養(yǎng)(yngyng)評估Level .食譜/主觀的：攝入量明顯減少到禁食。Level .客觀的 臨床：腸梗阻，手術?，F(xiàn)血流動力學相對穩(wěn)定(wndng)。 生化：鈉l29mmol/L；鉀3.0mmol/L；氯88mmolL；碳酸氫根30mmol/L；血糖6.8mmol/L; 血尿素氮7.64mmol/L ；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L；身體組成：體脂消耗，肌肉減少結論：重度

6、營養(yǎng)不良，胃腸功能紊亂第七頁，共六十一頁。體重(tzhng)身高：188cm體重(tzhng)：58kg理想體重（IBW）：83kg（身高-105）體質指數(shù)（BMI）：16.4（18.5)與理想體重百分比：69.8%第八頁，共六十一頁。 營養(yǎng)(yngyng)診斷能量攝入異常(ychng)：不足營養(yǎng)不良： 中重度營養(yǎng)不良消化功能異常：腸梗阻實驗室數(shù)據(jù)異常：電解質水平，血糖水平人體測量異常：肌肉，脂肪減少第九頁，共六十一頁。需要營養(yǎng)(yngyng)支持嗎？攝入不足：患者已經(jīng)10天不能從胃腸道攝入足夠(zgu)營養(yǎng)物質胃腸道功能障礙：患者胃腸道因腸梗阻而需要休息和減壓，不能馬上經(jīng)口補充營養(yǎng)嚴重營養(yǎng)不

7、良第十頁，共六十一頁。ESPEN-營養(yǎng)支持推薦(tujin)意見1. 營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學、呼吸功能穩(wěn)定包括藥物、呼吸機等治療措施控制下）的情況下才能進行。（A）2. 危重病患者APACHE II10存在重度營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持。（A）3. 早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床(ln chun)結局(A)。 在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營養(yǎng)支持可在 入ICU后24小時72小時開始。（C）11第十一頁，共六十一頁。ESPEN-營養(yǎng)支持(zhch)推薦意見4.只要胃腸道解剖與功能允許，應首選EN。（A）5.經(jīng)胃腸道不能達到營養(yǎng)需要量的危重病患者，應考慮PN支持，或腸內

8、外營養(yǎng)聯(lián)合應用（B）6.存在嚴重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應用輔助胃動力藥物（胃復安等）改善胃腸道動力（C） 7.危重病人急性(jxng)應激期營養(yǎng)熱量目標 20-25 kcal/kg.d 應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當增加25-30 kcal/kg.d （D）12第十二頁，共六十一頁。營養(yǎng)支持(zhch)方式腸內營養(yǎng)(yngyng)腸外營養(yǎng)ONS經(jīng)口進食第十三頁，共六十一頁。1414營養(yǎng)支持(zhch)的途徑首先確定需求，然后選擇合適的途徑以達到目標要認識到EN或PN不是目標，而只不過是達到目標的工具(gngj)而已。第十四頁，共六十一頁。 & 的選擇(xunz)？Clinica

9、lly certain on GI functionGI inadequateGI adequateTPN (1)EN (2)91.8%68%Clinically uncertain on GI functionRandomizedTPN (3)EN (4)94.7%37.5%Reached 80% of computed requirementFailed to reach 80% 8.2%32%6.3%62.5%Woodcock NP et al, Enteral vs parenteral nutrition: a pragmatic study; Nutrition 17: 1-12,

10、 2001第十五頁，共六十一頁。Martin CM, Doig GS, et al. CMAJ 2004; 170:197-204常規(guī)應用到優(yōu)化如果需要就聯(lián)合使用 PN啟動EN /在24 h 第十六頁，共六十一頁。 腸內營養(yǎng)(yngyng)的禁忌癥 1. 胃腸道功能障礙 : 衰竭、嚴重炎癥或術后腸麻痹2. 完全性腸梗阻3. 無法建立胃腸途徑: 嚴重燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷4. 相對禁忌：高流量腸瘺、置管可能增加感染的頭 面部手術(shush)或腫瘤治療5. 倫理考慮：臨終關懷17第十七頁，共六十一頁。窗口期 (window of opportunity) 理由(lyu)：完成液體復蘇、血流動力學穩(wěn)定后

11、，啟動EN越早越好入住ICU或高代謝狀態(tài)發(fā)作后24-72 h內為窗口期：此時開始喂飼，與72小時后比較，腸通透性降低促炎性細胞因子的激活和釋放減少(TNF等)內毒素血癥減輕第十八頁，共六十一頁。初始(ch sh)腸內喂飼 對不能主動進食的危重患者，應啟動腸內形式的營養(yǎng)支持治療(C)對于需要(xyo)營養(yǎng)支持治療的危重患者，腸內是優(yōu)先于腸外營養(yǎng)的喂飼途徑(B)應在入住后2448 h內開始早期腸內喂飼(C)；并應逐漸增加喂飼量，隨后4872 h內達到喂飼目標(E)第十九頁，共六十一頁。早期(zoq)腸內營養(yǎng)vs 標準營養(yǎng)支持mortalityComparison: mortalityOutcome

12、: early enteral nutrition vs. controlStudyTreatment n/NControl n/NCerra et al 1990Gottschlich et al, 1990Brown et al, 1994Moore et al, 1994Bower et al, 1996Kudsk et al, 1996Engel et al, 1997Weimann et al, 19981/112/170/191/5124/1631/167/182/161/91/140/182/4712/1431/175/184/130.010.110100Higher for c

13、ontrolHigher for treatmentRoss Products, 199620/878/83Mendez et al, 19971/221/21Rodrigo et al, 19972/162/13Atkinson et al, 199896/19786/193Galban et al, 200017/8928/87Heyland et al. JAMA, 2001Pooled Risk Ratio1第二十頁，共六十一頁。早期腸內營養(yǎng)(yngyng)的困惑 對血流動力學功能受損者，不應該進行EN， 直至充分復蘇和/或穩(wěn)定(E). (需大劑量兒茶酚胺類藥物、大容量液體或血液制品復

14、蘇，才能維持組織灌注者)理由： 危重高峰期，有發(fā)生腸道運動障礙、sepsis、低血壓傾向；從而腸道微循環(huán)障礙，發(fā)生亞臨床缺血損傷的風險(fngxin)增加 第二十一頁，共六十一頁。早期腸內營養(yǎng)(yngyng)的困惑 對使用小劑量升壓藥而病情穩(wěn)定者，可經(jīng)胃或小腸(xiochng)謹慎提供EN；但出現(xiàn)任何不耐受征象，應鑒別是否可能為腸缺血的早期征象 (腹脹、鼻胃管引流量增加、殘余胃容量增加、排便排氣減少、腸鳴音低下、代謝性酸中毒加重、-BE增加)第二十二頁，共六十一頁。該給多少(dusho)?CategoryStudiesPatient numberKcal rangeSurgical763713

15、00-1900Oncology52691300-1500Mixed22001300-1400Nordenstrom & Thorne, E. J. Clin Nutr, 1994; 48:531-537 25-30 kcal/kg actual body weight 20-25 kcal/kg ideal body weight BEE x 1.5 or REE x 1.3-1.5On the first week then increase after第二十三頁，共六十一頁。補充性PN該給多少(dusho)？Harris-Benedict公式，患者目前體重為62kg，身高(shn

16、o)188cm，49歲,其基礎代謝率為: BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A = 66.47+13.7562+5.0188-6.7649= 1528kcal/d 應激系數(shù)：1.3；臥床1.1按應激狀態(tài)早期每天能量消耗25kcal/kg：總能量消耗為1550kcal/d第二十四頁，共六十一頁。PN 給什么(shn me)內容？中度應激狀態(tài)下的蛋白質需要量為1.21.5g/(kgd)，本患者現(xiàn)體重62kg，蛋白質需要量為 62（1.21.5g）=7493/d 。（1）計算氨基酸：能量(蛋白質)=90g4.0kcal/g=360kcal（2）葡萄糖計算：葡萄糖熱

17、量=(1550-360)0.6=714kcal 葡萄糖需要的g數(shù)=714kcal/(3.4kal/g)=210g 50葡萄糖液需要的ml數(shù)=210g/(0.5g/ml)=420ml（3）脂肪乳劑的計算：脂質熱量=(1550-360)0.4或(1550-360-714)=476kcal。 20中長(zhn chn)鏈脂肪乳劑需要的ml數(shù)=476kcal/(2.0kcalml) =238ml（4）計算總容量：40ml*62=2400ml 150ml 20%Gln雙肽溶液 ，750m1 8.5氨基酸溶液，420ml 50葡萄糖液，250m1 20中長鏈脂肪乳劑 ，總液體量=l670ml。其他的一些成

18、分如電解質、維生素、微量元素等加入后增加營養(yǎng)液的容量至2400ml/天輸液速度可以通過下面公式計算：每小時輸液速度(ml/h)=2400ml/24h=100ml/h。初始速度為80ml/h。第二十五頁，共六十一頁。怎樣(znyng)輸注？全合一（1）各種( zhn)營養(yǎng)成份同時均勻輸入，有利于代謝和利用；（2）減輕護理工作量，減少配制時間，簡化輸注設施；（3）減少空氣栓塞并發(fā)癥與污染機會；（4）滲透壓接近10GS，可經(jīng)外周靜脈輸注；（5）減少代謝并發(fā)癥；（6）溶液穩(wěn)定性良好，配制規(guī)范化、標準化；第二十六頁，共六十一頁。腸外營養(yǎng)支持途徑的建立(jinl)外周靜脈胸前隧道Port中心靜脈置管經(jīng)外周

19、靜脈植入中央靜脈導管（PICC）第二十七頁，共六十一頁。中央和外周靜脈(jngmi)營養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L900mOsm/L（700）輸入地點中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時間周-年2周同質成份體積比較小比較大家庭PN可以不可以第二十八頁，共六十一頁。并發(fā)癥：出現(xiàn)(chxin)低鉀血癥鉀伴隨葡萄糖從細胞外移至細胞內；組織合成時每消耗(xioho)lg源自氨基酸的氮需約3mmol鉀；大量的葡萄糖促進糖元合成時也需要鉀鼻導管引流丟失大量胃液引起代謝性堿中毒使腎臟泌鉀增加；應用氫化可的松有關方法：通過腸外營養(yǎng)或另一條靜脈通

20、路給患者補充更多的鉀；控制血糖第二十九頁，共六十一頁。營養(yǎng)(yngyng)支持過程空腹血糖(xutng)：8.9mmol/L(6AM)每4h監(jiān)測一次血糖：13.4mmol/L(10AM) 23.6mmol/L(14PM) 18.5mmol/L(18PM) 3.4 mmol/L(22PM) 13.9 mmol/L(2AM) 第三十頁，共六十一頁。高血糖 & 低血糖應激性高血糖；葡萄糖常作為營養(yǎng)支持中非蛋白質能量(nngling)的主要組成部分,其攝入量與速度直接影響血糖水平；應用皮質激素；PN相關低血糖第三十一頁，共六十一頁。血糖控制(kngzh)問題 Van den Berghe： 6

21、.1mmol/L SSC指南指南(zhnn)2008： 8.3 mmol/L Nice-Sugar： 10.0 mmol/L“八九不離十”第三十二頁，共六十一頁。理想理想(lxing)血糖：血糖：8.3mmol/L第三十三頁，共六十一頁。PN血糖(xutng)控制實踐初期允許性低攝入方案(fng n)（permissive underfeeding） 熱量 20kcal/kg.d 氮攝入0.10g/kg.d癥狀減輕，應急控制后：等熱量等氮方案 熱量 25kcal/kg.d 氮攝入 0.20g/kg.d血糖控制水平 7.8mmol/L9.2mmol/L“SSC；NICE”第三十四頁，共六十一頁。

22、2009ADA應用(yngyng)胰島素的參考340 4 IU/h 皮下注射：將所需胰島素劑量分為兩種：12劑量給予NPH12小時(xiosh)剩余采用短效胰島素據(jù)血糖狀況調節(jié) 胰島素類似物的應用短效胰島素0.5ml/1ml + 0.9%NS50ml第三十五頁，共六十一頁。ALL-in-one病人(bngrn)糖尿病患者(hunzh)輸注方法RI-泵三通(sn tn)第三十六頁，共六十一頁。高血糖患者PN的輸液(shy)方式第三十七頁，共六十一頁。腸內營養(yǎng)(yngyng)的應用原則 如果一段腸道有部分功能，也要使用(shyng)這一段有部分功能的腸道 -給予途徑與配方的完美結合 如果有一段腸道

23、功能正常(zhngchng)，就利用這一段腸道-給予途徑的藝術 如果腸道功能正常就應該使用腸道第三十八頁，共六十一頁。實踐(shjin)：建立EN通道第三十九頁，共六十一頁。我們(w men)的實踐：建立EN經(jīng)胃鏡下鼻空腸(kngchng)置管第四十頁，共六十一頁。第四十一頁，共六十一頁。建立EN通道(tngdo)：確認位置第四十二頁，共六十一頁。腸內營養(yǎng)(yngyng)制劑分類 家庭勻漿膳制劑 標準聚合物制劑（整蛋白型） 要素制劑（氨基酸及水解蛋白型） 特殊疾病(jbng)型制劑 組件制劑43第四十三頁，共六十一頁。 限制(xinzh)水量 選擇(xunz)高密度 1.5-2.0 calor

24、ic/ml 選擇(xunz)低密度或等密度 20% protein requied 吸收不良或以下情況：1. 過渡 TPN2. Crohns 病3. 高劑量麻醉劑4.標準含纖維配方出現(xiàn)腹瀉 標準制劑 嚴重脂肪吸收障礙 或乳糜漏 游離氨基酸型 Free amino acid based短肽型 Peptide based 病人腎衰未透析 或高電解質血癥接受透析 特殊腎用型便秘or腹瀉添加膳食纖維 上消手術非感染重癥創(chuàng)傷后病人免疫調節(jié)型 (燒傷和創(chuàng)傷病人建議用谷氨酰胺 Gln)ARDS病人Omega-3脂肪酸YesYesNoNoNoYes第四十四頁，共六十一頁。PN PN + EN EN EN +

25、流食流食 半流食半流食 普食普食氨基酸制劑(zhj)(維沃1袋/80g+化水300ml/d 泵輸注20-30ml/hr)整蛋白制劑(瑞代500-1500 ml/d , 泵輸注50-80ml/hr)營養(yǎng)(yngyng)支持的過渡療法:第四十五頁，共六十一頁。推薦使用腸內營養(yǎng)(yngyng)輸注泵的病人1.危重病人(短腸綜合征,IBD),不全腸梗阻,腸瘺,急性胰腺炎等)、大手術后初用EN患者；（C）2.EN2-3w 或 6m 采用PEG患者；（A）3.血糖波動較大(高血糖，低血糖，代謝性并發(fā)癥)（A）4.老年臥床患者;(D)5.對輸腸內營養(yǎng)液”速度”較為敏感(mngn)患者;(D) 6.腸內營養(yǎng)液

26、粘稠(高能量密度)經(jīng)十二指腸或空腸喂養(yǎng),或家庭腸內營養(yǎng)支持。(D) 46第四十六頁，共六十一頁。輸注計劃(jhu)毫升(ho shn)/小時滴數(shù)/分鐘第一天06小時(xiosh)612小時1224小時5075100152535第二天06小時624小時1001253540第三天1251504050第四十七頁，共六十一頁。其它腸內營養(yǎng)(yngyng)的輔助腸道益生菌胃腸動力藥物促進食欲藥物促進合成藥物針灸(zhnji)&中草藥等順勢治療谷氨酰胺第四十八頁，共六十一頁。現(xiàn)在(xinzi)的狀況胃腸道功能評估：腸鳴音亢進(kngjn)水樣便，黃綠色，每日15次左右量多第四十九頁，共六十一頁?；?/p>

27、者為什么會發(fā)生(fshng)腹瀉? occupiedoccupied原因(yunyn)第五十頁，共六十一頁。開始(kish)喂養(yǎng)速度太快?無論什么無論什么(shn me)(shn me)時候，喂養(yǎng)速度應緩慢增加！時候，喂養(yǎng)速度應緩慢增加！對長期未實施口服或腸內營養(yǎng)的患者，起始喂養(yǎng)速度應對長期未實施口服或腸內營養(yǎng)的患者，起始喂養(yǎng)速度應更慢更慢例如：長期腸外營養(yǎng)治療患者例如：長期腸外營養(yǎng)治療患者應采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)！應采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)！為什么患者會發(fā)生(fshng)腹瀉? 第五十一頁，共六十一頁。n 食物(shw)的組成？ 采用含膳食纖維腸內營養(yǎng)！采用含膳食纖維腸內營養(yǎng)！ 長時間禁食后，緩慢增加

28、腸內營養(yǎng)中膳食纖維量長時間禁食后，緩慢增加腸內營養(yǎng)中膳食纖維量采用正?；虻椭竞康纳攀撑浞讲捎谜；虻椭竞康纳攀撑浞?pi fng)(pi fng) n 膳食不耐受？ 改變處方組成改變處方組成 n 膳食(shnsh)中脂肪含量過高？為什么患者會發(fā)生腹瀉? 第五十二頁，共六十一頁。 血糖控制不良的糖尿病患者: 優(yōu)化血糖濃度! 采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)! 采用糖尿病配方! (低碳水化合物，高膳食纖維) 甲狀腺疾病患者: 基礎(jch)疾病治療! 采用含膳食纖維腸內營養(yǎng)! 為什么患者會發(fā)生(fshng)腹瀉? 代謝(dixi)紊亂? 第五十三頁，共六十一頁。低鈉血癥: 腸內營養(yǎng)配方中鈉含量(hnli

29、ng)較低每天在腸內營養(yǎng)中添加 -1茶鑰的食鹽 實驗室指標控制! 低白蛋白血癥 ( 3. g/dl): 營養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生! 采用高蛋白腸內營養(yǎng)配方!采用喂養(yǎng)泵進行持續(xù)腸內喂養(yǎng)為什么患者(hunzh)會發(fā)生腹瀉? 實驗室指標(zhbio)? 第五十四頁，共六十一頁。排泄藥物排泄藥物 ( (部分部分(b fen)(b fen)是出自于患者本身要求是出自于患者本身要求) ) 抗生素抗生素 ( (細菌過度增殖細菌過度增殖) ) 使用益生菌，增加膳食纖維使用益生菌，增加膳食纖維 (e.g. pectine.), (e.g. pectine.), 如有可能，建議使用含膳食纖維的腸內營養(yǎng)如有可能，建議使用含膳食纖維的腸內營養(yǎng)! !