rb拔t管后膽漏的原因及防治探討

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。rb拔t管后膽漏的原因及防治探討rb拔t管后膽漏的原因及防治探討拔T管后膽漏的原因及防治探討【摘要】 目的：探討拔T管后膽漏的原因及防治策略。方法：回顧性分析1984年至2006年收治的11例拔T管后膽漏患者發(fā)生膽漏的原因、治療方法及效果。結(jié)果：10例首選非手術(shù)治療,其中9例治愈，1例經(jīng)非手術(shù)治療觀察效果不佳，轉(zhuǎn)手術(shù)治愈，1 例首選急診手術(shù)治愈。結(jié)論：拔T管后膽漏與多種因素有關(guān)。根據(jù)膽漏及腹膜炎的情況、病情輕重選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。 【關(guān)鍵詞】 膽漏；T管；治療方法 膽總管探查術(shù)后放置T管引流，可以排凈

2、膽道內(nèi)的泥沙樣結(jié)石，使膽道內(nèi)的炎癥消退，解除膽道內(nèi)的阻塞等1。但拔除T管后可以發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膽漏、膽汁性腹膜炎。筆者自1984年至2006年共用手術(shù)及非手術(shù)療法處理拔T管后膽漏11例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。并結(jié)合文獻(xiàn)，討論拔T管后膽漏的原因及防治策略。1 一般資料1.1 臨床資料本組11例，男2例 ，女9例。年齡28歲73歲，平均年齡48歲。首次手術(shù)均為膽囊切除，膽總管切開探查。其中膽總管探查陰性3例，膽總管切開取石8例。拔管時間為置管術(shù)后17 d56 d。遵循的拔管指征：術(shù)后兩周以上，高齡、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等患者適當(dāng)延長；術(shù)后膽汁正常且流量減少，T管引流膽汁量<4

3、00 ml；滿足前兩項要求，并且持續(xù)夾管3 d，患者無不適；滿足前三項，經(jīng)T管膽道造影，膽總管遠(yuǎn)端通暢，左右肝管無異常，膽道無殘余結(jié)石。1.2 臨床表現(xiàn)拔除T管后膽漏患者主要表現(xiàn)：拔管后逐漸或突然感右上腹劇烈疼痛，逐漸擴(kuò)散至右下腹或全腹。右上腹肌緊張，壓痛反跳痛，甚至出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征。必要時腹穿及超聲檢查也可輔助診斷疾病情判斷。本組患者9例為右側(cè)腹痛，2例為全腹痛。1.3 治療方法患者出現(xiàn)膽漏及膽汁性腹膜炎癥狀后，均立即經(jīng)原竇道置入引流管（導(dǎo)尿管或一次性吸痰管及其他引流管，直徑小于原T管），引流并右側(cè)臥位或半臥位、禁食、靜脈點(diǎn)滴抗生素、適當(dāng)支持治療，觀察腹痛及腹膜炎體征變化，選擇手術(shù)治療或

4、非手術(shù)治療。9例順利置入引流管后腹痛很快緩解，腹膜炎體征好轉(zhuǎn)，引流管膽汁順利引出，顯示引流管確已置入竇道。觀察引流量減少或停止，3 d5 d后拔出引流管，無異常，治愈。1例拔管后腹痛劇烈，全腹腹膜炎體征。經(jīng)原竇道置入導(dǎo)尿管引流觀察，引流管置入不順暢，且引流效果不佳?？紤]引流管未置入原竇道。果斷剖腹探查引流探查見竇道與腹膜交界處膽漏，其余部位竇道形成牢靠，僅行竇道結(jié)扎，恢復(fù)良好，痊愈出院。1例雖經(jīng)竇道順利置入引流管觀察，但腹痛持續(xù)加重，腹膜炎體征加重，B超檢查腹腔積液增多。引流管引出膽汁不多。6 h后手術(shù)探查證實(shí)為膽總管撕裂，重置T管引流，術(shù)后4周行竇道造影證實(shí)竇道形成及經(jīng)T管膽道造影無異常，方

5、拔管，痊愈。1.4 治療結(jié)果11例全部治愈。2 討論2.1 拔T管后膽漏的原因由本組資料及文獻(xiàn)所見，筆者體會拔T管后膽漏多發(fā)生于以下幾種情況。2.1.1 T管處置不良 縫合膽總管切口誤將T管一起縫上，拔管時將膽總管撕裂；拔管時操作粗暴，膽管竇道都易損傷；T管修剪不好，拔管時易將竇道撐破。筆者討論時總結(jié)，發(fā)生膽漏的這11例患者中，拔T管時，除了當(dāng)T管拔出膽總管時有一明顯落空感，繼續(xù)往出拔的過程有9例仍有明顯的 “阻力感”, 拔出后見而T管橫臂較粗大?？赡芷茐母]道；其他：如創(chuàng)口縫合不牢，固定不牢，患者或醫(yī)護(hù)人員誤拔。2.1.2 竇道形成缺陷患者年老體弱、營養(yǎng)不良2、低蛋白、貧血、糖尿病、惡病質(zhì)、長

6、期應(yīng)用激素、局部積血積液炎癥等因素；手術(shù)因素：管距肋緣太近、大網(wǎng)膜短小、不易包裹管形成竇道、乳膠管異物刺激性減少，管的組織相容性好，如硅膠管等。2.1.3 膽管出口不暢造影劑刺激使oddi 括約肌痙攣、殘余結(jié)石，膽道壓力另外，膽管遠(yuǎn)端或乳頭有狹窄或殘石梗阻，膽內(nèi)壓力增高，拔T管后也易發(fā)生膽漏。2.2 拔T管后膽漏的預(yù)防雖拔T管后膽漏發(fā)病率較低，但是膽漏一旦發(fā)生往往給患者造成很大痛苦，甚至遺留并發(fā)癥。一般狀況差者，甚至可危及生命?；谝陨系姆治?，筆者認(rèn)為應(yīng)重視拔T管后膽漏的預(yù)防。2.2.1 膽總管的探查避免不必要的膽總管切開探查，可以做手術(shù)臺上的膽總管造影1。如果同時行膽囊切除術(shù)，則經(jīng)膽囊管術(shù)中

7、膽總管造影簡便易行，并可輔以術(shù)中超聲。陰性者不必探查膽總管。2.2.2 膽總管的縫合膽總管切開探查結(jié)果為陰性者，可以將膽總管I期縫合，不必做常規(guī)的T管引流1。李茂竹3、張春秋4的研究也證實(shí)了膽總管一期縫合安全可行。2.2.3 膽總管切開探查術(shù)中要選擇良好的麻醉和切口暴露、仔細(xì)操作。取石應(yīng)力求徹底，必要時術(shù)中膽道造影，或膽道鏡檢查，防止膽道殘余結(jié)石；T管行程要求短而直，周圍可覆以大網(wǎng)膜?；?qū)⒋缶W(wǎng)膜提至右上腹刺一孔，T管從中引過包裹。促進(jìn)竇道形成；暴露膽管時適度解剖，防止損傷其血供；采用膠質(zhì)T管，廢棄使用硅膠T管；根據(jù)術(shù)中情況，適當(dāng)修剪T管。短臂不要過長，過粗。一般1.5 cm2.5 cm，兩端剪

8、成斜面，與長臂聯(lián)接處的對側(cè)要剪去三角形小窗，將橫臂剪去多一半。利于拔管時二臂合攏不增加口徑； 縫合膽總管切口時防止縫到T管。筆者經(jīng)驗(yàn)，先以可吸收縫線全層縫合膽總管切口，即使可能縫到T管，數(shù)周后拔管時縫線已吸收，再以細(xì)絲線縫合漿膜層。2.2.4 術(shù)后要區(qū)分并保護(hù)好各種引流管，保持其通暢，向有關(guān)醫(yī)護(hù)人員及家屬詳細(xì)告知注意事項要杜絕誤拔T管這種低級錯誤。筆者體會并分析本單位及文獻(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。為預(yù)防拔T管后膽漏。筆者認(rèn)為：T管應(yīng)在術(shù)后4周6周拔除。拔管前應(yīng)常規(guī)試夾管和經(jīng)T管造影。如患者年老、體質(zhì)差、長期應(yīng)用激素者、營養(yǎng)不良或伴有其他疾病，拔管時間還應(yīng)延長5。筆者經(jīng)驗(yàn)，延長拔管時間，一般無明顯不良后果。

9、但拔管安全性大大提高；術(shù)后膽汁正常且流量減少，T管引流膽汁量<400 ml時可以試夾管3 d。如無腹痛腹脹，黃疸等情況，大便呈黃色。再經(jīng)T管膽道造影，造影時適當(dāng)選擇造影劑，在不影響造影成像效果的前提下，選用濃度小，對oddi括約肌刺激小的造影劑。高齡、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、一般情況差、營養(yǎng)不良、長期應(yīng)用激素者可在拔管前在T管旁插入細(xì)塑料管行竇道造影證實(shí)竇道形成。有文獻(xiàn)6認(rèn)為，竇道造影顯示竇道情況是預(yù)防拔出T管后膽漏的根本性措施。造影后應(yīng)再開放引流24 h以上使造影劑充分排泄。減小對oddi括約肌刺激。試夾管及造影膽總管下端通暢，膽道無殘余結(jié)石及其他異常后可以拔管。如有膽道殘余

10、結(jié)石，可行纖維膽道鏡取石治療；拔管時應(yīng)操作輕柔，常規(guī)備引流管一根。筆者與楊潤桃等7的做法相同，如拔管過程中有阻力感，常規(guī)沿竇道置入引流管觀察1 d后再行拔出，防止膽漏。2.3 拔T管后膽漏的處理2.3.1 非手術(shù)治療主要方法有：經(jīng)管竇道重新置管拔T管后腹痛都要懷疑膽漏，盡早經(jīng)竇道放入引流管引流，立即置入引流管。一般都可以順利置入竇道，見到膽汁流出。如果先觀察一段時間后再放引流管，引流管可能不能順利置入竇道，放入腹腔引流效果差。引流管要比原T管細(xì)。最好透明，以觀察引流情況；可給負(fù)壓吸引。如果引流通暢，患者腹痛往往立即減輕；有條件單位可行鼻膽管引流；應(yīng)保持引流通暢；必要時更換雙套管引流，抗生素沖洗

11、及負(fù)壓吸引；如腹痛及腹膜炎體征不能很快緩解，考慮腹腔膽汁較多，或B超檢查腹腔積液較多?？尚杏蚁赂狗磸?fù)穿刺或置管引流，以減少腹腔的污染。保持引流通暢或更換雙套管引流，抗生素沖洗。有報道8認(rèn)為女性患者經(jīng)后穹隆穿刺置管引流效果好；如考慮遠(yuǎn)端膽道結(jié)石可待病情穩(wěn)定后，纖維膽道鏡取石或中藥排石。解除梗阻，促進(jìn)膽漏愈合。 結(jié)合本組資料，筆者認(rèn)為下列情況可以考慮非手術(shù)治療：膽漏早期4 h6 h以內(nèi)，膽漏量小，腹膜炎輕或局限，無中毒性休克者；一般情況差，合并嚴(yán)重其他疾病，考慮難以耐受手術(shù)或不愿接受短期內(nèi)再手術(shù)者尤為適用；病情穩(wěn)定但影像學(xué)檢查腹腔積液多，可在B超下穿刺置管引流；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者可行PTCD；合并乳頭

12、狹窄或膽管下端殘石者，可行內(nèi)鏡治療。治療過程中應(yīng)密切觀察病情變化及非手術(shù)治療的并發(fā)癥，同時要做好隨時再手術(shù)的準(zhǔn)備。凡病情無改善甚或加劇者，如腹痛加劇，范圍擴(kuò)大、體溫升高等，應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)手術(shù)治療9。超出非手術(shù)范圍如膽漏量大、腹膜炎癥狀嚴(yán)重、長期不愈合或合并梗阻性膽管損傷等情況也應(yīng)再手術(shù)治療。2.3.2 手術(shù)治療如腹痛劇烈或加重，腹膜炎體征加重或影像學(xué)檢查腹腔積液多。應(yīng)果斷剖腹探查引流。術(shù)中如順利找到未完全形成之竇道，簡單行竇道結(jié)扎。如竇道膽漏處距膽總管近，應(yīng)放T管引流，沖洗腹腔，放置引流。如探查為膽總管愈合不好或膽總管撕裂，應(yīng)再放T管引流?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué)M.北京 ：人民衛(wèi)生出版社，2006：664.2劉大平，李智華，周永碧，等拔管致膽汁性腹膜炎5例原因分析及治療體會J第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1998,20(2):107.3李茂竹，孫良希，馬善符，等.膽總管切開探查后不放置“T”形管258例臨床研究J.中華普通外科雜志，2001.16(1)：3738.4張春秋，劉宏，劉巍立，等.膽總管探查術(shù)后選擇性膽管一期縫合42例報道J.腹部外科，2007，20(2)：109110.5秦新裕，姚禮慶.外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理M.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2005：