左眼白內(nèi)障病例模板

1、眼科入院志之歐侯瑞魂創(chuàng)作姓名：駱菊香性女年齡：68民族：漢族身份證入院日2012-11-514:14:23家庭住涼州區(qū)科技巷社區(qū)主訴：左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余。現(xiàn)病史：患者白述于入院前1年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼漸進(jìn)性視力下降、視物模糊伴眼前固定不動(dòng)陰影，發(fā)病后左眼無(wú)紅、腫、脹、痛、同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。未予重視，亦未予治療，近期左眼視物模糊癥狀加重，遂于今日特來(lái)我院眼科就診，眼科門診檢查后以“左眼白內(nèi)障”收住入院。入院后患者無(wú)發(fā)燒，咳嗽、咳痰，二便如常。既往史：既往健康，無(wú)輸血史；預(yù)防接種史不詳。過(guò)敏史：無(wú)青霉素等藥物過(guò)敏史；無(wú)其他食物過(guò)敏史。傳染病史：無(wú)傷寒；無(wú)結(jié)核、肝炎等傳染病史。其他眼

2、病史：無(wú)其他眼病史。手術(shù)外傷史：無(wú)手術(shù)史及外傷史。慢性疾病史：無(wú)個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)疫水疫地接觸史，近期無(wú)異域居住史,生活規(guī)律，無(wú)特殊不良嗜好?；橛罚哼m齡婚育，子女均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：否認(rèn)家族性傳染病史。體格檢查T:CP:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神智清楚，精神尚可，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋湊趣無(wú)腫大。頭顱五官發(fā)育正常，耳鼻無(wú)異常，扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬及變窄，呼吸動(dòng)度均等，呼吸音清晰，無(wú)啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心界不大，心音有力，節(jié)律齊，心率80次/分，各瓣膜聽診區(qū)無(wú)

3、病理性雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)靜脈曲張及蜘蛛痣，肝脾肋下未觸及，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊，叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝區(qū)雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。肛門及外生殖未查，脊柱及四肢發(fā)育正常無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)白如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。眼科檢查:右眼左眼視力指數(shù)/1米角膜角膜清亮、透明，角膜清亮、透明，結(jié)膜結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染。結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染。前房前房適中，KP(-),房閃(-),前房適中，KP(-),房閃(-),瞳孔瞳孔圓，直徑約3mm,對(duì)光反應(yīng)存在。瞳孔圓，直徑約3mm,對(duì)光反應(yīng)存在。晶體晶體輕度混濁，晶體灰白色混濁，眼底窺視不清窺視不入

4、眼壓TnTn其他無(wú)無(wú)輔助檢查：1. 血慣例:白細(xì)胞5.15x109/L，紅細(xì)胞3.68x1012/L,血紅蛋白125g/L，血小板數(shù)目70x109/L。2. 尿慣例：未見明顯異常。3. 肝功五項(xiàng)：概況抗原：陰性，總膽紅素6.4umol/L,直接膽紅素3.0umol/L，間接膽紅素3.4umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶37.4U/L,胸腹透視：兩肺及腹部未見明顯異常。4. 心電圖：竇性心律，心電圖示：正常。5. 血凝四項(xiàng)：正常。6. 傳染病四項(xiàng)：HAV(-),HCV(-),HIV(-),TP(-)。7. 血糖：6.3mmol/L。初步診左眼白內(nèi)障斷：病史記錄者：病史記錄時(shí)間：眼科首次病程記錄2012-1

5、1-0617:05:39姓駱菊香性女年68左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余。病史特點(diǎn)：因“左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余。”收住入院。患者白述于入院前1年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼漸進(jìn)性視力下降、視物模糊伴眼前固定不動(dòng)陰影，發(fā)病后左眼無(wú)紅、腫、脹、痛、同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。未予重視，亦未予治療，近期左眼視物模糊癥狀加重，遂于今日特來(lái)我院眼科就診，眼科門診檢查后以"左眼白內(nèi)障"收住入院。入院后患者無(wú)發(fā)燒，咳嗽、咳痰，二便如常。體格檢查：T:CP:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神智清楚，精神可，查體合作，問(wèn)答切題。全身皮膚無(wú)黃染，全身淺表淋湊趣未觸及腫大

6、。勁軟、氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率80次/分，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音3-5次/分。生理反射存在，病理反射未引出。眼科檢查：VOD:4.7,VOS:指數(shù)/1米。右眼眼瞼無(wú)紅腫及內(nèi)外翻倒睫，淚點(diǎn)在位，指壓淚囊無(wú)膿性分泌物溢出。結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染。裂檢：角膜清亮、透明，前房適中，KP(-),房閃(-),虹膜色正，紋理清，瞳孔圓，直徑約3mm對(duì)光反應(yīng)存在。晶體輕度混濁，玻璃體及眼底窺視不清。左眼眼瞼無(wú)紅腫及內(nèi)外翻倒睫，淚點(diǎn)在位，指壓淚囊無(wú)膿性分泌物溢出。結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染。裂

7、檢：角膜清亮、透明，前房適中，KP(-),房閃(-),虹膜色正，紋理清，瞳孔圓，直徑約3mm對(duì)光反應(yīng)存在。晶體灰白色混濁，玻璃體窺視不見。查眼底：窺視不入。測(cè)眼壓：。診斷：左眼白內(nèi)障診斷依據(jù)：1. 患者駱菊香，女，68歲；2. 左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余。3. 眼科檢查：VOD:4.7,VOS:指數(shù)/1米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不入。右眼晶體輕度混濁，玻璃體及眼底窺視不清。測(cè)眼壓：。鑒別診斷：外傷性白內(nèi)障：無(wú)外傷史，無(wú)角鞏膜破裂表示，可以排除外傷性白內(nèi)障。并發(fā)性白內(nèi)障：無(wú)視網(wǎng)膜脫離等眼底病史，可以排除并發(fā)性白內(nèi)障。診療計(jì)劃：一. 診斷計(jì)劃1. 查：血、尿慣例。2

8、. 查：胸腹部透視、心電圖。3. 查：凝血四項(xiàng)。4. 查：肝功五項(xiàng)、血糖，5. 查：傳染病四項(xiàng)。二. 治療計(jì)劃1.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師觀察病人，確定診斷。2. 注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3. 做好病人手術(shù)前心理準(zhǔn)備。4.慣例準(zhǔn)備術(shù)眼。5.準(zhǔn)備擇期在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)”。病史記錄者：病史記錄時(shí)間：2012-11-0617:05:39住院病人（或家屬）知情談話記錄第一次知情談話記錄（48小時(shí)談話記錄）時(shí)間2012-11-05地點(diǎn)眼科醫(yī)生辦公室醫(yī)師談話內(nèi)容摘要：1、初步診斷：左眼白內(nèi)障2、診療計(jì)劃：1）完善術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)檢查；2）擇期在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)”治療。3、

9、預(yù)后：左眼已形成白內(nèi)障，玻璃體及眼底不克不及窺視，不克不及診斷玻璃體及眼底有無(wú)病變，如果患有玻璃體及眼底疾病，術(shù)后視力不肯定，如果無(wú)玻璃體及眼底疾病，一般術(shù)后視力較好。4其他：、1）保管好隨身攜帶物品，防止丟失，若丟失后醫(yī)院不予賠償。2）離院或回家時(shí)向主管醫(yī)生及護(hù)士請(qǐng)假，離院后發(fā)生的一切均由自己負(fù)責(zé)；3）術(shù)后積極點(diǎn)眼液；4）注意術(shù)后衛(wèi)生及活潔，防止感染。病人（或家屬）簽字：2012-11-0608:35:39科主任王克年主治醫(yī)師查房記錄今日科主任王克年主治醫(yī)師查房，患者無(wú)不適主訴。PEVOD:4.7,VOS:指數(shù)/1米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不清。右眼晶體輕度

10、混濁，玻璃體窺視不清，查眼底窺視不清?？浦魅瓮蹩四曛髦吾t(yī)師查房后指示：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。術(shù)眼生物丈量，確定人工晶體度數(shù)。已執(zhí)行。上級(jí)醫(yī)：醫(yī)師簽名：2012-11-0708:35:39吳成賢副主任醫(yī)師查房記錄今日吳成賢副主任醫(yī)師查房，患者無(wú)不適主訴。PEVOD:4.7,VOS:指數(shù)/1米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不清。右眼晶體輕度混濁，玻璃體窺視不清，查眼底窺視不清。吳成賢副主任醫(yī)師查房后指示：積極術(shù)前討論，備術(shù)，已執(zhí)行。上級(jí)醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽名：術(shù)前小結(jié)患者駱菊香，女，68歲，因“左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余”以“左眼白內(nèi)障”收住。體查：BP:120/80mmHg,神

11、志清、精神可，心、肺、腹部未見明顯異常。眼科情況：VOD:4.6,VOS:指數(shù)/1米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不清。右眼晶體輕度混濁，玻璃體窺視不清，查眼底窺視不清。測(cè)眼壓：。診斷為“左眼白內(nèi)障”。入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，經(jīng)積極準(zhǔn)備并經(jīng)科室術(shù)前討論認(rèn)為診斷明確，手術(shù)指征明確，擬于今日3Pm在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)”。現(xiàn)相關(guān)情況以及手術(shù)可能存在的意外與并發(fā)癥等均已向患者家屬講明，家屬及白己同意手術(shù)，對(duì)手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)暗示理解，并已簽字。手術(shù)通知單已送手術(shù)室，等待手術(shù)。醫(yī)生簽名：病史記錄時(shí)間：2012-11-0717:06:39白內(nèi)障人工晶體

12、術(shù)前談話姓名：駱菊香性別：女年齡：68住院號(hào)：0052920主訴：左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余術(shù)前診斷：左眼白內(nèi)障手術(shù)名稱：左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)麻醉方式：術(shù)眼球后阻滯麻醉術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥：1.麻醉意外、呼吸心跳驟停；2.出血；3.感染、眼內(nèi)炎；4.術(shù)后視力難以肯定；5.角膜后彈力層脫離；6.淺前房7.虹膜脫出；8.后囊膜破裂；9.懸韌帶斷裂；10.驅(qū)逐性脈絡(luò)膜出血;11.玻璃體脫出；12.角膜水腫、大泡；13.虹膜睫狀體炎；14.繼發(fā)青光眼；15.瞳孔變形；16.黃斑囊樣水腫；17.脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜脫離；18.后發(fā)障；19.人工晶體異位。單位及家屬意見:簽名:醫(yī)師簽字:姓名:

13、駱菊香性別：女手術(shù)時(shí)2012-11-0715:13:26問(wèn)：術(shù)前診左眼白內(nèi)障斷：術(shù)后診左眼白內(nèi)障斷：手術(shù)王克年、張麗娜者：手術(shù)名稱：手術(shù)記錄單年齡:68手術(shù)次1數(shù)：年月日年月日住院號(hào):0052920左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)麻醉者:王克年麻醉方式：術(shù)眼球后阻滯麻醉手術(shù)程序：病理所見：術(shù)中見晶狀體灰白色混濁手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者丁手術(shù)床上呈仰臥位，慣例消蠹術(shù)眼皮膚，鋪無(wú)菌巾單。2卿多卡因行球后神經(jīng)阻滯麻醉，推拿眼球5分鐘，置開瞼器，上直肌縫線固定沿角鞏緣10:30-1:30弧形剪開球結(jié)膜，向后分離結(jié)膜瓣流露鞏膜床約4mm燒止血。沿角鞏緣行弦長(zhǎng)約6mm深約3mm的鞏膜隧道切口。穿刺刀沿隧道切口12

14、:00入前房，注入約0.15ml粘彈劑，開罐式截囊，截囊針轉(zhuǎn)動(dòng)并游離晶體核，擴(kuò)大隧道切口，娩出晶體核，沖洗前房皮質(zhì)至瞳孔區(qū)透明。注入前房約0.15ml粘彈劑，撐開后囊，置入+22.5D的后房型人工晶體，調(diào)至位正。沖洗殘留皮質(zhì)及粘彈劑，觀察切口漏水，10-0眼科縫合線間斷縫合隧道切口1針。慶大霉素2萬(wàn)單位+地塞米松2mgi吉膜瓣下注射，整復(fù)結(jié)膜瓣。術(shù)眼遮蓋，步入病房。手術(shù)者簽名記錄者簽名記錄時(shí)間2012-11-0718:13:26住院病人術(shù)后談話記錄姓名駱菊香性別女年齡68+1住院號(hào)0052920手術(shù)日期2012-11-07術(shù)前診斷左眼白內(nèi)障術(shù)后診斷左眼白內(nèi)障手術(shù)情況簡(jiǎn)述手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者丁手術(shù)床上

15、呈仰臥位，慣例消蠹術(shù)眼皮膚，鋪無(wú)菌巾單。2哪多卡因行球后神經(jīng)阻滯麻醉，推拿眼球5分鐘，置開瞼器，上直肌縫線固定沿角鞏緣10:30-1:30弧形剪開球結(jié)膜，向后分離結(jié)膜瓣流露鞏膜床約4mm燒止血。沿角鞏緣行弦長(zhǎng)約6mm涂約3mm的鞏膜隧道切口。穿刺刀沿隧道切口12:00入前房，注入約0.15ml粘彈劑，開罐式截囊，截囊針轉(zhuǎn)動(dòng)并游離晶體核，擴(kuò)大隧道切口，娩出晶體核，沖洗前房皮質(zhì)至瞳孔區(qū)透明。注入前房約0.15ml粘彈劑，撐開后囊，置入+22.5D的后房型人工晶體，調(diào)至位正。沖洗殘留皮質(zhì)及粘彈劑，觀察切口漏水，10-0眼科縫合線問(wèn)斷縫合隧道切口1針。慶大霉素2萬(wàn)單位+地塞米松2mg結(jié)膜瓣下注射，整復(fù)

16、結(jié)膜瓣。術(shù)眼遮蓋，步入病房。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及相應(yīng)治療措施1. 注意術(shù)眼外傷及大便干燥。2. 注意術(shù)眼活潔及衛(wèi)生，防止眼球感染；醫(yī)生簽字：家屆（委托人）簽字：年月日術(shù)后病程記錄患者駱菊香，女，68歲，因“左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余”門診以“左眼白內(nèi)障”收住院。入院后完善各項(xiàng)輔助檢查，今日3Pm在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)”，術(shù)程順利，出血未幾，歷時(shí)40分鐘。術(shù)畢，送患者回病房。予以抗炎、止血、對(duì)癥治療。醫(yī)生簽名：病史記錄時(shí)間：2012-11-0718:15:262012-11-0808:15:26科主任王克年主治醫(yī)師查房記錄患者術(shù)后第一天，今日科主任王克年主治醫(yī)師查房，患者無(wú)不

17、適主訴，PE:VOS4.5，結(jié)膜充血（+）,切口平整。裂檢：角膜水腫，前房適中，瞳孔直徑約，對(duì)光反應(yīng)存在，人工晶體位正。指示：全身治療繼續(xù)，即日給予左眼滴典必殊眼液，已執(zhí)行。上級(jí)醫(yī)：醫(yī)師簽名：2012-11-0908:15:26吳成賢副主任醫(yī)師查房記錄患者術(shù)后第二天，吳成賢副主任醫(yī)師查房，患者無(wú)不適主訴，PE:VOS4.7，結(jié)膜充血（+）,切口平整。裂檢：角膜輕度水腫，前房適中，房水清亮，瞳孔直徑約3mm對(duì)光反應(yīng)存在，人工晶體位正。玻璃體、眼底窺視不清。指示：患者恢復(fù)良好，全身治療繼續(xù)，遵囑執(zhí)行。上級(jí)醫(yī)：醫(yī)師簽名：2012-11-0910:15:26出院記錄患者駱菊香，女，68歲，因"

18、;左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余"門診以"左眼白內(nèi)障"收住院，于2012-11-07-3Pm在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)”。今日查房，患者無(wú)不適主訴，PE:VOS:4.7，結(jié)膜充血（+）,切口平整。裂檢：角膜輕度水腫，前房適中，房水清亮，瞳孔直徑約3mm對(duì)光反應(yīng)存在，人工晶體位正。玻璃體、眼底窺視不清。患者及其家屬要求出院，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后痊愈出院。上級(jí)醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽名：眼科出院小結(jié)姓名：駱菊香性別：女年齡：68民族：漢族身份證入院日期：2012-11-514:14:23出院日期：2012-11-9一、入院時(shí)主要癥狀和體征：患者白述于入院前1年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼漸進(jìn)性視力下降、視物模糊伴眼前固定不動(dòng)陰影，發(fā)病后左眼無(wú)紅、腫、脹、痛、同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。未予重視，亦未予治療，近期左眼視物模糊癥狀加重，遂于今日特來(lái)我院眼科就診，眼科門診檢查后以"左眼白內(nèi)障"收住入院。入院后患者無(wú)發(fā)燒，咳嗽、咳痰，二便如常。二、特殊檢查：眼科檢查：VOD:4.7,VOS:指數(shù)/1米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不入。右眼晶體輕度混濁，