抗栓藥物簡介ppt課件

1、抗栓藥物簡介抗栓藥物簡介1v血栓的形成血栓的形成 血栓形成的原因血栓形成的原因 血小板與凝血血小板與凝血 凝血因子與凝血瀑布凝血因子與凝血瀑布v抗栓藥物分類抗栓藥物分類 抗血小板藥物抗血小板藥物 抗凝藥物抗凝藥物 溶栓藥物溶栓藥物 降纖藥物降纖藥物2血栓的形成血栓的形成動(dòng)態(tài)平衡動(dòng)態(tài)平衡凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)3打破動(dòng)態(tài)平衡是導(dǎo)致血栓形成的原因打破動(dòng)態(tài)平衡是導(dǎo)致血栓形成的原因1.1.血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 脫水，妊娠產(chǎn)后，手術(shù)后，高脂血癥（或高脂飲食），脫水，妊娠產(chǎn)后，手術(shù)后，高脂血癥（或高脂飲食），腎病綜合征，吸煙及腫瘤等。腎病綜合征，吸煙及腫瘤等。2.2.內(nèi)皮細(xì)胞受損內(nèi)皮細(xì)胞受損 靜脈內(nèi)膜炎癥、

2、動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性疾病、感染性疾靜脈內(nèi)膜炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性疾病、感染性疾?。?xì)菌性心內(nèi)膜炎）、心肌梗死等?。?xì)菌性心內(nèi)膜炎）、心肌梗死等3.3.血液動(dòng)力學(xué)改變血液動(dòng)力學(xué)改變 長期制動(dòng)、動(dòng)脈瘤、心臟室壁瘤長期制動(dòng)、動(dòng)脈瘤、心臟室壁瘤4血管損傷血管內(nèi)皮下組織血管收縮血小板激活（粘附、聚集、釋放）凝血系統(tǒng)激活血小板止血栓（初步止血）纖維蛋白形成血凝塊形成（有效止血）生理性止血過程示意圖5-HTTXA25血小板激活與血栓形成血小板激活與血栓形成6凝血因子凝血因子 I 纖維蛋白原 FibrinogenVIII 抗血友病因子（AHF) Antihemophilic factor II 凝血酶原

3、ProthrombinIX 血漿凝血激酶（PTC) Plasma thromboplastinIII 組織凝血酶 Tissue thromboplastinX 凝血酶原激酶原 Strart-power factorIV Ca2+ XI 血漿凝血激酶前質(zhì)(PTA) Plasma thromboplastin precursorsV 前加速素 ProaccelerinXII 接觸因子 Hageman factorVII 前轉(zhuǎn)變素 ProconvertinXIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子 Fibrin stabilizing factor7XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVII

4、IaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（接觸性血栓途徑） 外源性凝血系統(tǒng)（自身血栓途徑） 凝血機(jī)制凝血機(jī)制凝血瀑布凝血瀑布XIIa血小板激活89血栓的類型血栓的類型v動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成 高度依賴血小板高度依賴血小板 抗血小板抗血小板+抗凝治療抗凝治療v靜脈系統(tǒng)血栓形成靜脈系統(tǒng)血栓形成 對血小板依賴較低對血小板依賴較低 抗凝治療為主抗凝治療為主v心腔內(nèi)血栓形成心腔內(nèi)血栓形成 對血小板依賴介于動(dòng)靜脈之間對血小板依賴介于動(dòng)靜脈之間 高危患者抗凝治療為主，低危患者抗血小板治療高?；颊呖鼓委煘橹?，低?；颊呖寡“逯委?0動(dòng)脈血栓形成動(dòng)脈血栓形成管腔小，壓力高，流速快，剪切應(yīng)力高，血小板易于聚集，管腔小

5、，壓力高，流速快，剪切應(yīng)力高，血小板易于聚集，容易形成容易形成血小板血栓。血小板血栓。動(dòng)脈 預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓 抗血小板+抗凝治療11靜脈血栓形成靜脈血栓形成靜脈PGI2預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主管腔大，壓力低，流速慢，剪切應(yīng)力小，血小板不易聚集，但易管腔大，壓力低，流速慢，剪切應(yīng)力小，血小板不易聚集，但易于觸發(fā)、激活、啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白血栓。于觸發(fā)、激活、啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白血栓。12抗血小板藥物抗血小板藥物13抗血小板藥物的分類抗血小板藥物的分類一、血小板膜受體拮抗劑一、血小板膜受體拮抗劑血小板血小板ADP受體拮抗劑：受體拮抗劑：氯吡格雷氯吡格雷、普拉

6、格雷、普拉格雷、噻氯匹定、噻氯匹定、替格瑞洛替格瑞洛、腺苷、腺苷膠原受體拮抗劑：膠原受體拮抗劑：GKWEWGGPK九肽九肽5-羥色胺受體拮抗劑：沙格雷酯羥色胺受體拮抗劑：沙格雷酯腎上腺素能受體拮抗劑：腎上腺素能受體拮抗劑：受體拮抗劑受體拮抗劑14抗血小板藥物的分類抗血小板藥物的分類二、影響花生四烯酸代謝的藥物二、影響花生四烯酸代謝的藥物環(huán)氧化酶抑制劑：環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林阿司匹林、消炎痛、保泰松、消炎痛、保泰松TXA2合成酶抑制劑：奧扎格雷鈉、咪唑類藥物合成酶抑制劑：奧扎格雷鈉、咪唑類藥物血栓素血栓素A2（TXA2）受體拮抗劑：塞曲司特）受體拮抗劑：塞曲司特15抗血小板藥物的分類抗血小板藥

7、物的分類三、升高血小板內(nèi)三、升高血小板內(nèi)cAMP的藥物的藥物腺苷酸環(huán)化酶抑制劑：前列腺素腺苷酸環(huán)化酶抑制劑：前列腺素E、PGI2（依前（依前列醇）、貝前列素鈉列醇）、貝前列素鈉磷酸二酯酶抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑西洛他唑（培達(dá)）、雙嘧達(dá)（培達(dá)）、雙嘧達(dá)莫莫16抗血小板藥物的分類抗血小板藥物的分類四、纖維蛋白酶受體（四、纖維蛋白酶受體（b/ab/a受體受體）拮抗劑（作用）拮抗劑（作用最強(qiáng)的抗血小板藥物）最強(qiáng)的抗血小板藥物）非肽類：拉米非班、非肽類：拉米非班、替羅非班替羅非班合成肽：依替巴肽合成肽：依替巴肽抗血小板單克隆抗體：阿昔單抗抗血小板單克隆抗體：阿昔單抗五、其他五、其他鈣拮抗劑、硝

8、酸類藥物、維生素鈣拮抗劑、硝酸類藥物、維生素E、PFA拮抗劑等拮抗劑等。1718抗凝藥物抗凝藥物19抗凝藥物的分類抗凝藥物的分類v普通肝素普通肝素v低分子肝素低分子肝素v磺達(dá)肝葵鈉磺達(dá)肝葵鈉v維生素維生素K拮抗劑拮抗劑vXa因子拮抗劑因子拮抗劑vIIa因子拮抗劑因子拮抗劑20常用肝素類藥物的對比常用肝素類藥物的對比名稱名稱劑量劑量抗抗Xa抗抗a生物利用度生物利用度劑型劑型低分子肝素鈉（吉派林）0.5ml：5000U1.5水針劑低分子肝素鈣（速碧林）0.4ml：4100U0.6ml：6150U3.689.6水針劑低分子肝素鈣（立邁青）5000U4.092.1粉針劑依諾肝素鈉（克賽）0.4ml：4

9、000U0.6ml：6000U3.891.0水針劑達(dá)肝素鈉（法安明）0.2ml：5000U1.985.0水針劑磺達(dá)肝癸鈉（安卓）0.5ml：2.5mgXa因子拮抗劑水針劑21磺達(dá)肝葵鈉磺達(dá)肝葵鈉的作用機(jī)理的作用機(jī)理v間接的間接的Xa因子拮抗劑因子拮抗劑v其抗血栓活性是抗凝血酶其抗血栓活性是抗凝血酶III介導(dǎo)的對因子介導(dǎo)的對因子Xa選擇選擇性抑制的結(jié)果。而對因子性抑制的結(jié)果。而對因子Xa的中和作用打斷了凝的中和作用打斷了凝血級聯(lián)反應(yīng)，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增血級聯(lián)反應(yīng)，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增長。長。22肝素肝素/ /低分子肝素的局限性低分子肝素的局限性v肝素（靜脈注射給藥）肝素（靜

10、脈注射給藥）靜脈注射給藥使得長期應(yīng)用和靜脈注射給藥使得長期應(yīng)用和/或家庭應(yīng)用變得不現(xiàn)或家庭應(yīng)用變得不現(xiàn)實(shí)實(shí)有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)）的風(fēng)險(xiǎn)需要監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)需要監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)v低分子肝素低分子肝素皮下注射給藥皮下注射給藥有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)）的風(fēng)險(xiǎn)長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)23華法林華法林的作用機(jī)理的作用機(jī)理v華法林是香豆素類抗凝劑，在體內(nèi)有對抗維生素華法林是香豆素類抗凝劑，在體內(nèi)有對抗維生素K的作用?？梢?/p>

11、抑制維生素的作用?？梢砸种凭S生素K參與的凝血因子參與的凝血因子II、VII、IX、X在肝臟的合成。在肝臟的合成。24VitKVitK拮抗劑的局限性拮抗劑的局限性v藥理學(xué)性質(zhì)復(fù)雜藥理學(xué)性質(zhì)復(fù)雜v治療窗窄治療窗窄很難保持在治療劑量范圍內(nèi)很難保持在治療劑量范圍內(nèi)v與很多藥物和食物之間存在相互作用與很多藥物和食物之間存在相互作用v起效慢（需要數(shù)天達(dá)到有效劑量和數(shù)周達(dá)到穩(wěn)定起效慢（需要數(shù)天達(dá)到有效劑量和數(shù)周達(dá)到穩(wěn)定劑量）劑量）v大出血和微小出血風(fēng)險(xiǎn)大出血和微小出血風(fēng)險(xiǎn)25直接凝血酶抑制劑：阿加曲班直接凝血酶抑制劑：阿加曲班v直接滅活凝血酶（因子直接滅活凝血酶（因子IIa）的活性，對凝血酶產(chǎn)）的活性，對凝

12、血酶產(chǎn)生沒有直接作用，其作用不依賴于抗凝血酶生沒有直接作用，其作用不依賴于抗凝血酶v不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合了的凝血酶栓結(jié)合了的凝血酶v阻斷凝血瀑布的正反饋，間接抑制凝血酶的產(chǎn)生阻斷凝血瀑布的正反饋，間接抑制凝血酶的產(chǎn)生v治療劑量下對血小板功能無影響，不導(dǎo)致血小板治療劑量下對血小板功能無影響，不導(dǎo)致血小板減少癥減少癥26直接凝血酶抑制劑：比伐盧定直接凝血酶抑制劑：比伐盧定v是水蛭素來源的水蛭肽是水蛭素來源的水蛭肽-1，無需抗凝血酶，可抑，無需抗凝血酶，可抑制血塊連接凝血酶，不與血漿蛋白結(jié)合，可發(fā)揮制血塊連接凝血酶，不與血漿蛋白結(jié)

13、合，可發(fā)揮穩(wěn)定的抗凝作用，也不引起血栓性血小板減少性穩(wěn)定的抗凝作用，也不引起血栓性血小板減少性紫癜。紫癜。27理想抗凝藥的特點(diǎn)理想抗凝藥的特點(diǎn)v口服口服v療效可預(yù)測療效可預(yù)測v治療窗寬治療窗寬v固定劑量固定劑量v無需監(jiān)測無需監(jiān)測v與食物、藥物相互作用小與食物、藥物相互作用小28新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥v口服的口服的Xa因子抑制劑因子抑制劑 利伐沙班利伐沙班、阿哌沙班、阿哌沙班v口服的直接凝血酶抑制劑口服的直接凝血酶抑制劑 達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯29利伐沙班利伐沙班（Rivaroxaban拜瑞妥）主要參數(shù)拜瑞妥）主要參數(shù)1. 分子量分子量4362. 作用位點(diǎn)作用位點(diǎn)Xa因子3. 達(dá)到峰值所需時(shí)

14、間達(dá)到峰值所需時(shí)間3h(24h)4. 半衰期半衰期513 h5. 生物利用度生物利用度 (%)806. 代謝代謝1/3 腎臟(原形)1/3 腎臟 (活性代謝產(chǎn)物)1/3 膽汁7. 對凝血指標(biāo)的影響對凝血指標(biāo)的影響PT（）、APTT8. 劑量劑量10mg qd p.o30利伐沙班利伐沙班特殊情況下的應(yīng)用特殊情況下的應(yīng)用l 性別、年齡性別、年齡 (18y)、體重、體重n 10 mg qd p.o 不用調(diào)整劑量。不用調(diào)整劑量。 l 腎損害腎損害n 輕度輕度 (CCr 5080mL/min)或中度或中度 (CCr 3049mL/min)腎損害，不用調(diào)整劑量腎損害，不用調(diào)整劑量n 嚴(yán)重嚴(yán)重(CCr152

15、9mL/min) 腎損害，和中度腎損害患者應(yīng)慎用。腎損害，和中度腎損害患者應(yīng)慎用。n CCr 15mL/min的患者不推薦使用。的患者不推薦使用。l 肝損害肝損害n 肝病伴凝血障礙和臨床相關(guān)性出血危險(xiǎn)者禁用。肝病伴凝血障礙和臨床相關(guān)性出血危險(xiǎn)者禁用。n 中度肝損害中度肝損害(Child Pugh B)的肝硬化患者，若無相關(guān)凝血障礙，可慎用。的肝硬化患者，若無相關(guān)凝血障礙，可慎用。n 其它肝病患者不需劑量調(diào)整。其它肝病患者不需劑量調(diào)整。l 不能合并用藥不能合并用藥n 強(qiáng)的強(qiáng)的CYP3A4誘導(dǎo)劑：誘導(dǎo)劑：Rifampicinn 唑類抗真菌藥唑類抗真菌藥 ：除：除Fluconazolen HIV-蛋

16、白酶抑制劑蛋白酶抑制劑31幾種常用藥物幾種常用藥物藥物藥物獲批的劑量及適應(yīng)獲批的劑量及適應(yīng)癥癥根據(jù)腎功能減量根據(jù)腎功能減量（EMA批準(zhǔn)）批準(zhǔn)）老年人的特殊考慮老年人的特殊考慮或既往發(fā)生卒中者或既往發(fā)生卒中者阿司匹林75-100mg qd（血管事件的二級預(yù)防）一級預(yù)防：未確定獲益風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷75mg qd維持（ACS、PCI）年齡75歲接受溶栓的STEMI患者，不推薦300mg負(fù)荷劑量替格瑞洛90mg bid維持（ACS）患COPD/哮喘或嚴(yán)重竇房結(jié)疾病慎用，既往有腦出血禁用b/a受體拮抗劑體重調(diào)整的靜脈注射+靜滴，劑量根據(jù)分子量而不同（高危ACS）替羅非班：若CrCl30ml/min，靜滴量減

17、半年齡70歲者慎用，30天內(nèi)有腦出血或缺血性卒中者禁用替羅非班，溶栓的STEMI患者禁用32藥物藥物獲批的劑量及適應(yīng)獲批的劑量及適應(yīng)癥癥根據(jù)腎功能減量根據(jù)腎功能減量（EMA批準(zhǔn)）批準(zhǔn)）老年人的特殊考慮老年人的特殊考慮或既往發(fā)生卒中者或既往發(fā)生卒中者維生素K拮抗劑：華法林根據(jù)INR調(diào)整劑量（房顫、VTE、機(jī)械瓣膜置入）老年人需密切監(jiān)測達(dá)比加群110mg bid（不能用于VTE）150mg bid（非瓣膜病房顫，VTE）若CrCl30ml/min禁用對于年齡75歲的患者，110mg bid顱外大出血發(fā)生率并不顯著低于華法林，150mg bid發(fā)生率更高利伐沙班20mg qd（VTE前21天15mg

18、 bid）（非瓣膜病房顫，VTE）若CrCl為15-49ml/min，給予15mg若CrCl15ml/min禁用不需根據(jù)年齡調(diào)整劑量比伐盧定0.75mg/kg靜推+1.75mg/kg/h靜滴4小時(shí)（接受PCI的ACS患者）若CrCl為30-59ml/min，靜滴減至1.4mg/h若CrCl30ml/min禁用33幾種常用藥物幾種常用藥物藥物藥物獲批的劑量及適應(yīng)獲批的劑量及適應(yīng)癥癥根據(jù)腎功能減量根據(jù)腎功能減量（EMA批準(zhǔn)）批準(zhǔn)）老年人的特殊考慮老年人的特殊考慮或既往發(fā)生卒中者或既往發(fā)生卒中者普通肝素（UFH）根據(jù)APTT調(diào)整（ACS、PCI、VTE）可用于嚴(yán)重腎功能損傷者（CrCl15ml/mi

19、n）低分子肝素（LMWHs）根據(jù)分子量和適應(yīng)癥調(diào)整（ACS、PCI、VTE）若CrCl30ml/min應(yīng)減量（如bid減為qd）年齡75歲者由1mg/kg bid減量至0.75mg/kg；溶栓者不能給予30mg靜推磺達(dá)肝癸鈉2.5mg qd （ACS、VTE）若ACS患者CrCl為20-50ml/min，可考慮給予1.5mg qd，若CrCl20ml/min禁用34溶栓藥物溶栓藥物v第一代溶栓藥物：第一代溶栓藥物：尿激酶尿激酶、鏈激酶、鏈激酶v第二代溶栓藥物：重組織型纖溶酶原激活劑（第二代溶栓藥物：重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）v第三代溶栓藥物：第三代溶栓藥物：TNK-組織型纖溶酶原激活劑（組織型纖溶酶原激活劑（TNK-tPA）、）、瑞替普酶瑞替普酶（r-PA）、那替普酶（）、那替普酶（n-PA）35溶栓藥物的應(yīng)用溶栓藥物的應(yīng)用v尿激酶應(yīng)用于深靜脈血栓尿激酶應(yīng)用于深靜脈血栓v首劑首劑4000U/kg4000U/kg，30min30min內(nèi)推注（如內(nèi)推注（如 NS 50ml+NS 50ml+尿激尿激酶酶2525萬萬U U，靜脈推注或溶栓導(dǎo)管注入），靜脈推注或溶栓導(dǎo)管注入）v維持劑量維持劑量6060萬萬U U