感染傷口的處理課件

1、感染傷口的處理13/14/2022感染傷口感染傷口(shngku)(shngku)的處理的處理康樂?？禈繁?北京北京(bi jn)醫(yī)療用品銷售有限公司醫(yī)療用品銷售有限公司 傷口產(chǎn)品經(jīng)理傷口產(chǎn)品經(jīng)理 于瑛于瑛第一頁，共五十四頁。23/14/2022感染傷口的處理第二頁，共五十四頁。33/14/2022感染傷口的處理 無菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)處理的無明顯污染的外傷傷口，應(yīng)獲一期無菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)處理的無明顯污染的外傷傷口，應(yīng)獲一期(y q)(y q)愈合。愈合。第三頁，共五十四頁。43/14/2022感染傷口的處理 傷后傷后8 8小時(shí)內(nèi)，已發(fā)生異物和細(xì)菌沾染和污染的傷口，小時(shí)內(nèi)，已發(fā)生異

2、物和細(xì)菌沾染和污染的傷口， 清創(chuàng)術(shù)使之接近清創(chuàng)術(shù)使之接近(jijn)(jijn)于清潔傷口可獲一期愈合。于清潔傷口可獲一期愈合。第四頁，共五十四頁。53/14/2022感染傷口的處理 已發(fā)生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術(shù)切口已發(fā)生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術(shù)切口(qi ku)(qi ku)和手術(shù)切和手術(shù)切口口(qi ku)(qi ku)感染等。二期愈合。感染等。二期愈合。第五頁，共五十四頁。63/14/2022感染傷口的處理傷口類型感染發(fā)生率清潔傷口24.5%清潔污染傷口510%污染傷口1220%污穢傷口40%第六頁，共五十四頁。73/14/2022感染傷口的處理傷口中細(xì)菌傷口中細(xì)菌

3、(xjn)的來源的來源外源性：外源性： 傷口周圍皮膚 創(chuàng)傷過程中引起（異物） 醫(yī)源性內(nèi)源性：內(nèi)源性： 細(xì)菌(xjn)寄居部位改變 宿主免疫功能低下（局部/全身） 菌群失調(diào)第七頁，共五十四頁。83/14/2022感染傷口的處理細(xì)菌細(xì)菌(xjn)的致病機(jī)制的致病機(jī)制細(xì)菌的毒力：細(xì)菌的毒力：侵襲力毒素：外毒素/內(nèi)毒素 細(xì)菌毒力的評(píng)價(jià)指標(biāo)(zhbio)：LD50（半數(shù)致死量）；ID50（半數(shù)感染量）性性 狀狀 外外 毒毒 素素 內(nèi)內(nèi) 毒毒 素素 來源 革蘭陽性菌與部分革蘭陰性菌 革蘭陰性菌 存在部分 從活菌分泌，少數(shù)為細(xì)菌崩解后釋出 細(xì)胞壁組分，細(xì)菌裂解后釋出 化學(xué)成分 蛋白質(zhì) 脂多糖 穩(wěn)定性 608

4、0，30min 被破壞 160，24h 才被破壞 毒性作用 強(qiáng)，對(duì)組織器官有選擇性毒害效應(yīng)，引起特殊臨床表現(xiàn) 較弱，各菌的毒性效應(yīng)大致相同，引起發(fā)熱、白細(xì)胞增多、微循環(huán)障礙、休克、DIC 等 抗原性 強(qiáng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗毒素；甲醛液處理脫毒形成類毒素 弱，刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體中和作用弱；甲醛液處理不形成類毒素 第八頁，共五十四頁。93/14/2022感染傷口的處理細(xì)菌細(xì)菌(xjn)的致病機(jī)制的致病機(jī)制細(xì)菌的數(shù)量：細(xì)菌的數(shù)量： 101102個(gè)/g組織：利于傷口愈合 105108個(gè)/g組織：傷口愈合延遲或停止(tngzh)(Tenorio et al. 1976；Levenson et al. 198

5、3)細(xì)菌的侵入部位：細(xì)菌的侵入部位：第九頁，共五十四頁。103/14/2022感染傷口的處理人體(rnt)的防御機(jī)制宿主抵抗力 1.免疫(miny)反應(yīng)第十頁，共五十四頁。113/14/2022感染傷口的處理人體人體(rnt)的防御機(jī)制的防御機(jī)制宿主抵抗力宿主抵抗力2.組織氧含量組織氧含量 1986年， Knighton等學(xué)者的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：氧和抗生素一樣可有效預(yù)防感染； 2000年， Greif 研究結(jié)果表明：高流量吸氧能夠顯著降低術(shù)后傷口感染率 (N Engl J Med 342: 161-7, 2000)； 2002年，F(xiàn)inn Gottrup也發(fā)表文章，闡述高壓氧治療和持續(xù)的氧供可降低

6、腸道手術(shù)的傷口感染率，同時(shí)也對(duì)已感染的局部外傷傷口有效(Eur J Surg 2002; 168); 2005年，F(xiàn). Javier等人的隨機(jī)對(duì)照研究也得出了同樣(tngyng)的結(jié)論。第十一頁，共五十四頁。123/14/2022感染傷口的處理人體的防御機(jī)制人體的防御機(jī)制(fn y j zh)宿主抵抗力宿主抵抗力吸煙對(duì)傷口愈合的影響吸煙對(duì)傷口愈合的影響 1990年，Siana等人進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，研究吸煙對(duì)肉芽組織生長(zhǎng)的影響。 2003年，Lars等人的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明，戒煙(ji yn)能夠有效降低術(shù)后切口的感染率。 香煙引起組織缺氧造成有害效應(yīng)，損害了傷口的愈合過程和中性粒細(xì)胞對(duì)病原物的抵抗

7、力。第十二頁，共五十四頁。133/14/2022感染傷口的處理感染(gnrn)的機(jī)制 微生物數(shù)量毒力 宿主抵抗力 感染=第十三頁，共五十四頁。143/14/2022感染傷口的處理細(xì)菌(xjn)在傷口中侵襲的過程 第十四頁，共五十四頁。153/14/2022感染傷口的處理細(xì)菌在傷口中侵襲(qnx)的過程 Bacterial count細(xì)菌數(shù)量Bacterial count rising = clinical signs of infection increase細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加第十五頁，共五十四頁。163/14/2022感染傷口的處理Contamination - The pr

8、esence of non- replicating microorganisms within a wound污染在一個(gè)傷口內(nèi)存在微生物，但沒有復(fù)制；Colonisation - The presence of replicating bacteria that adhere to the wound bed but do not cause cellular damage to the host定植傷口內(nèi)存在著可復(fù)制的細(xì)菌黏附在創(chuàng)床上，但不會(huì)對(duì)宿主(szh)造成細(xì)胞性損害Contamination / colonisation污染/定植Contamination / Colonisatio

9、n 污染污染(wrn)/定植定植第十六頁，共五十四頁。173/14/2022感染傷口的處理Critical colonisation 嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)定植定植 The bioburden in the wound bed is increasing 創(chuàng)床中的微生物對(duì)宿主的細(xì)胞損傷增加 Initiates the bodys immune response locally but not systemically 引發(fā)局部(jb)免疫反應(yīng)，但不是全身的反應(yīng) May or may not display classic signs of infection 可有或無臨床典型的感染體征Cri

10、tical colonisation / Local infection嚴(yán)重定植/局部感染第十七頁，共五十四頁。183/14/2022感染傷口的處理Critical colonisation 嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)定植定植Clinical signs and symptoms can be identified, including臨床表現(xiàn)和體征包括： Delayed healing 傷口延期愈合 Odour 異味(ywi) Increased exudate 滲出增多 Absent / abnormal / discoloured granulation tissue 缺失/異常/無色的肉

11、芽組織 Increased pain at wound site 傷口局部疼痛增加Critical colonisation can delay wound healing and lead to wound infection嚴(yán)重定植會(huì)造成傷口延遲愈合，并導(dǎo)致傷口感染第十八頁，共五十四頁。193/14/2022感染傷口的處理InfectedInfected Classic signs in the presence of replicating microorganisms within a wound with a subsequent host response that leads t

12、o a delay in healing 傷口(shngku)內(nèi)存在著復(fù)制的細(xì)菌，對(duì)宿主造成反應(yīng)，引起傷口(shngku)延遲愈合Infection感染Infection 感染(gnrn)第十九頁，共五十四頁。感染傷口的處理感染傷口(shngku)的診斷傳統(tǒng)(chuntng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部 診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征膿腫紅腫加重滲出 分泌物增多蜂窩組織炎 疼痛壞疽 局部溫度高全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)熱菌血癥C反應(yīng)蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)第二十頁，共五十四頁。感染傷口的處理感染傷口(shngku)的診斷擴(kuò)展(kuzhn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部 診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征膿腫組織塌陷滲出

13、 紅腫加重蜂窩組織炎分泌物增多壞疽 滲出液顏色改變?nèi)庋看嗳醺?氣味改變疼痛全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)熱菌血癥C反應(yīng)蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)第二十一頁，共五十四頁。223/14/2022感染傷口的處理特別特別(tbi)注意：注意： 糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征和癥狀（發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、C-反應(yīng)蛋白(dnbi)升高）可能是不典型的 ！ 第二十二頁，共五十四頁。233/14/2022感染傷口的處理感染傷口的微生物學(xué)感染傷口的微生物學(xué)(wi shn w xu)特征特征Bacteria in Leg Ulcers下肢潰瘍(kuyng)的細(xì)菌譜 Staph.

14、Aureus 金黃色葡萄球菌88% Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 16% Enterococcus Faecalis 類腸球菌 71% Enterobact. Cloacae 陰溝腸桿菌 29% Peptococcus Magnus 大消化球菌 29% Pseudomonas Aerogenosa 銅綠假單孢菌 19% All Pseudomonas types 各種( zhn)假單孢菌52% Proteus Mirabelis 奇異變形桿菌16%(In 58 Patients with Venous Leg Ulcers without Clinical Infecti

15、on) (Hansson et al. 1997)第二十三頁，共五十四頁。243/14/2022感染傷口的處理感染傷口的微生物學(xué)感染傷口的微生物學(xué)(wi shn w xu)特征特征Bacteria in Diabetic Foot Ulcer*糖尿病足潰瘍(kuyng)細(xì)菌譜 Staph. Aureus 金黃色葡萄球菌(p to qi jn) 25-62 % Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 4-88 % Enterococcus 腸球菌 7-57 % Enterobactus 大腸桿菌 18-100 % Pseudomonas 假單孢菌 5-46 % Bacteroides

16、 類桿菌 2-85 % Other Anaerobes 其他厭氧菌 5-100 %(*From 17 Studies)第二十四頁，共五十四頁。253/14/2022感染傷口的處理細(xì)菌(xjn)培養(yǎng) 細(xì)菌(xjn)培養(yǎng)的分類和目的 細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)機(jī) 細(xì)菌培養(yǎng)的方法 第二十五頁，共五十四頁。263/14/2022感染傷口的處理定性培養(yǎng)定性培養(yǎng) 目的目的：確認(rèn)何種細(xì)菌感染，以選擇適合的抗生素。 通常同時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)(shyn)。定量培養(yǎng)定量培養(yǎng) 目的：目的： 確定多少細(xì)菌感染 ( 105)細(xì)菌細(xì)菌(xjn)培養(yǎng)的分類和目的培養(yǎng)的分類和目的第二十六頁，共五十四頁。273/14/2022感染傷口的處理

17、細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)(piyng)的時(shí)機(jī)的時(shí)機(jī) 出現(xiàn)全身感染征象出現(xiàn)全身感染征象(zhngxing)（發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等），需要進(jìn)行全身性抗菌治療時(shí)；等），需要進(jìn)行全身性抗菌治療時(shí)； 應(yīng)用抗生素的同時(shí)，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時(shí)；應(yīng)用抗生素的同時(shí)，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時(shí)； 注意事項(xiàng)： 很少在僅有局部治療時(shí)進(jìn)行(jnxng)細(xì)菌培養(yǎng)； 沒有常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)!第二十七頁，共五十四頁。283/14/2022感染傷口的處理細(xì)菌細(xì)菌(xjn)培養(yǎng)的方法培養(yǎng)的方法 棉簽擦拭棉簽擦拭(csh) 活檢切片活檢切片 針吸活檢針吸活檢 刮除法刮除法 剝脫法剝脫法 棉球接觸法棉球接觸法 濾紙濾紙 洗

18、濯法洗濯法第二十八頁，共五十四頁。293/14/2022感染傷口的處理定性(dng xng)培養(yǎng)擦拭法注意事項(xiàng):使用無菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖維、壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的；要去除壞死和失活的組織，再做培養(yǎng)；因?yàn)?yn wi)細(xì)菌最多在壞死組織和正常組織之間；如果使用培養(yǎng)拭子擦涂法，拭子要不停轉(zhuǎn)動(dòng)，并以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠的傷口滲液；取自傷口中心和傷口邊緣的細(xì)菌的數(shù)量(shling)和種類沒有不同，即與采樣的傷口部位沒有關(guān)系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract)第二十九頁，共五十四頁。303/14/2022感染傷口的處理10 mm 無菌

19、濾紙片；覆蓋于傷口1030分鐘，使它浸透(jntu)傷口滲出液；將濾紙片取下放在2 cc 水中轉(zhuǎn)移。針吸法：濾紙(lzh)法：定量(dngling)培養(yǎng)第三十頁，共五十四頁。感染傷口的處理感染傷口(shngku)的處理原則 減壓和固定 清創(chuàng) 外科手術(shù) 局部(jb)/全身治療第三十一頁，共五十四頁。323/14/2022感染傷口的處理感染傷口感染傷口(shngku)的處理目標(biāo)的處理目標(biāo)將創(chuàng)面/傷口微生物負(fù)荷控制在宿主（患者）控制的范圍內(nèi)（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）為修復(fù)細(xì)胞營(yíng)造良好的工作(gngzu)環(huán)境（溫度、濕度、酸堿度、生長(zhǎng)因子等）第三十二頁，共五十四頁。333/14/202

20、2感染傷口的處理減壓減壓(jin y)和固定和固定足部傷口可以使用石膏、充氣襪、減壓鞋等支具，減輕傷口周圍組織的壓力，促進(jìn)血運(yùn)；壓瘡患者需注意防止傷口部位繼續(xù)受壓；下肢靜脈潰瘍的患者注意抬高(ti o)患肢，保證患肢靜脈回流；如果傷口部位有膿腫，條件允許可切開引流，減輕局部張力，保持引流通暢。第三十三頁，共五十四頁。343/14/2022感染傷口的處理清創(chuàng)清創(chuàng) 物理方式：物理方式： 沖洗渦流(wli)/加壓沖洗機(jī)械清創(chuàng)外科清創(chuàng)超聲刀清創(chuàng) 化學(xué)清創(chuàng)化學(xué)清創(chuàng) 自溶性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng) 生物清創(chuàng)生物清創(chuàng)目標(biāo)： 徹底清除壞死(hui s)組織和失活組織，將有活性的組織暴露于創(chuàng)面。第三十四頁，共五十四頁。3

21、53/14/2022感染傷口的處理局部局部(jb)治療治療 傷口沖洗：傷口沖洗：清潔(qngji)的生理鹽水 肥皂水（無防腐劑、無色無味的、pH 4.5-5.7） 局部抗菌劑局部抗菌劑抗生素消毒劑殺菌劑 敷料敷料第三十五頁，共五十四頁。363/14/2022感染傷口的處理局部局部(jb)抗菌劑抗菌劑抗菌劑化學(xué)合成物質(zhì)-消毒劑（非特異性）-殺菌劑（非特異性）天然存在的物質(zhì)-抗生素（特異性）抗菌劑是一種能殺死或者抑制微生物, 包括細(xì)菌, 霉菌及病毒生長(zhǎng)的物質(zhì)；殺菌劑是一種化學(xué)合成物質(zhì)，可以殺死或者抑制微生物，并對(duì)生物組織不具有顯著毒性；第三十六頁，共五十四頁。373/14/2022感染傷口的處理傷

22、口局部傷口局部(jb)使用抗生素？使用抗生素？不推薦使用耐藥性的產(chǎn)生磺胺嘧啶(m dn)銀只能短時(shí)間內(nèi)使用慶大霉素：慶大霉素明膠海綿緩釋系統(tǒng)：可用于嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍的病人，但最長(zhǎng)使用時(shí)間為12周。第三十七頁，共五十四頁。383/14/2022感染傷口的處理傷口傷口(shngku)局部使用消毒劑局部使用消毒劑次氯酸鹽溶液(rngy)（已被證實(shí)有多種不良反應(yīng)） 氯已定 （不良反應(yīng)較少） 雙氧水含碘溶液第三十八頁，共五十四頁。393/14/2022感染傷口的處理傷口局部使用殺菌傷口局部使用殺菌(sh jn)敷料敷料含銀敷料含銀敷料Silver is an antiseptic with bacte

23、ricidal effect. Silver is active against bacteria, fungi and virus.銀是一種殺菌劑，能有效對(duì)抗(dukng)細(xì)菌、霉菌和病毒。第三十九頁，共五十四頁。403/14/2022感染傷口的處理銀離子的殺菌銀離子的殺菌(sh jn)機(jī)理機(jī)理與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的分裂= 阻止克隆(k ln)形成(1)(2)銀離子與細(xì)胞壁結(jié)合(jih)， = 細(xì)胞壁和細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞滲漏(3)與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的酶或者其他重要活性蛋白質(zhì)結(jié)合影響呼吸系統(tǒng)和傳遞物質(zhì)系統(tǒng)= 細(xì)菌缺乏營(yíng)養(yǎng)(4) 無耐藥性！參考文獻(xiàn)： （1）Modak S M, Foc C L.

24、 Binding of silver sulfadiazine to the cellular components of pseudomonas aeruginosa J. Biochemical Pharmacology, 1973,22(19): 2391-404. （2）Wells T N, Scully P, Paravicini G, et al. Mechanisms of irreversible inactivation of phosphomannose isomerases by silver ions and flamazine J. Biochemistry, 199

25、5,34: 7896-7903. （3）袁鵬，何宏平。銀系無機(jī)抗菌劑的研究進(jìn)展。IM&P化工礦物與加工，2002,10:5-9,28. （4）Ovington L G. Nanocrystalline silver: where the old and familiar meets a new frontier J. Wounds, 2001,13(suppl B):5-10.第四十頁，共五十四頁。413/14/2022感染傷口的處理局部治療局部治療(zhlio)敷料敷料 非含藥敷料：非含藥敷料：交互型敷料：藻酸鹽、水膠體、水凝膠敷料 非交互型敷料：泡沫敷料 含藥敷料含藥敷料抑菌：磺胺(hun n)嘧啶銀敷料殺菌：銀離子敷料、含碘敷料第四十一頁，共五十四頁。423/14/2022感染傷口的處理全身全身(qun shn)治療治療 只有在出現(xiàn)臨床感染體征時(shí)才進(jìn)行全身性抗感染治療：只有在出現(xiàn)臨床感染體征時(shí)才進(jìn)行全身性抗感染治療：傷口周圍紅腫、蜂窩組織炎、分泌物增多、疼痛、水腫、肉芽組織顏色改變 治療前必須進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)！治療前必須進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)！ 以下情況必須進(jìn)行全身抗感染治療：以下情況必須進(jìn)行全身抗感染治療： 溶血性鏈球菌感染 多種細(xì)菌協(xié)同(xitng)感染 骨骼骨骼/ /肌腱暴露的感染傷口：肌腱暴露的感染傷口： 建議預(yù)防性地進(jìn)行全身抗感染治療第四十二