階段性康復(fù)治療評估記錄單

1、日常生活活動能力（ADL姓名性別年齡科別（病區(qū)）床號診斷評分/項目評分標(biāo)準(zhǔn)大便0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制小便0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制5=獨立洗臉、修飾0=需幫助；梳頭、刷牙、剃須用廁0=依賴5=需部分幫助；10=自理吃飯0=依賴0=完全依賴,移動不能坐5=需部分幫助（夾菜、盛10=全面自理飯）；5=需大量幫10=需少量幫助（2能坐；人），助（1人）或,指導(dǎo)15=自理活動步行0=不能動5=在輪椅上獨立活動；10=需一人幫助步行（體力或語言指導(dǎo)15=獨自步行卜用輔助工具）,10=自理（系穿衣0=依賴5=需部分幫亦對土門上、開紐扣、拉助；t鏈、穿鞋等）上樓梯0=不能5=需幫助（

2、體力或語言指10=自理導(dǎo)）洗澡0=依賴5=自理合計得分評價醫(yī)師FUglMeyer平衡功能測試表姓名科別（病區(qū)）性別年齡住院號床號診斷得分支持坐位0分；不能保持平衡i分：能保持平衡，但不超過5分鐘評分標(biāo)準(zhǔn)2分：能保持平衡，超過5分鐘健側(cè)展翅反應(yīng)E被推動時，無肩外展及伸肘1分：健肢有不完全反應(yīng)2分：健肢有正常反應(yīng)患側(cè)展翅反應(yīng)0分：被推動時，患肢無外展及伸肘人1分：患肢有不完全反應(yīng)2分：患肢有正常反應(yīng)支持站立0分：不能站立1分：完全在他人幫助卜站立2分：1人幫助站立1分鐘無支持站立0分：不能站立1分：站立少于1分鐘或身體搖擺2分！站立平衡多于1分鐘健肢站立0分：維持平衡少于12秒1分：維持平衡49秒

3、2分：維持平衡多于9患肢站立0分：維持平衡少于1-2秒1分：維持平衡4-9秒2分：維持平衡多于9秒合計得幺評價醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單犍會由4中太侑縣;由小主（K/IK/IQP、姓名性別彳hi-I1住院號科別（病區(qū)）床號診斷序號項目得分月日月日月日12今年的年份？現(xiàn)在是什么季節(jié)？3現(xiàn)在是幾月份？4今天是幾號？56今天是星期幾？禰即在在哪一告，擊、?7你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）？8你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？910,你現(xiàn)在在哪一層樓上？11復(fù)述：皮球12復(fù)述：國旗1314復(fù)述：樹木100一7臬多??？1593-71686-71779-7一1872719回憶：皮球20回憶：國旗21回

4、憶：樹木CC2223方干以I.少口毛辨認(rèn)：手表（2）24復(fù)述：四十四只石獅子25說一回完整句子1-2627,用右手浮摩氏將紙對折28放在右腿上29按圖片：閉眼睛（1）30按樣作圖A什洱A評價醫(yī)師診斷I月日中月日科別（病區(qū)）床號足尖先著地踝全腳掌同時著地關(guān)內(nèi)翻（支撐期初期）節(jié)內(nèi)翻（全支撐期）足跟先著地（幾乎正常）折膝撐膝中重度膝反張節(jié)稍屈曲位穩(wěn)定正常雕軀干前傾關(guān)1、外旋2、內(nèi)旋3、外展4、內(nèi)收內(nèi)翻過度屈曲旋轉(zhuǎn)（內(nèi)，外）屈曲不充分膝弛緩過度屈曲幾乎正常雕上提過度屈曲幾乎正常評價醫(yī)師你直外旋（擺動初期）外旋（全擺動期）1、內(nèi)旋2、外展3、內(nèi)收期關(guān)輕度膝反張節(jié)蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單

5、.偏癱步態(tài)分析評價表姓名I性別年齡1穩(wěn)定，幾乎正常足下垂，足尖拖地踝失用評價記錄表.姓名性別年齡住院號科別（病區(qū)）床號診斷:得分序號項目月日月日月日1 臉轉(zhuǎn)向側(cè)方2 頭左、右屈曲3 聳肩4 身體旋轉(zhuǎn)5 肘關(guān)節(jié)屈曲6 手掌向上7 握拳8 用手摸頭9 膝關(guān)節(jié)屈伸10 用腳尖劃圓圈：11 伸出舌頭.1I*r12 劃火柴13 沏茶14 脫穿外衣15 用手模仿構(gòu)形16 擺火柴圖形17 畫幾何圖形,合計得分評價醫(yī)師失認(rèn)評價記錄表蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單姓名1身體部位的認(rèn)知5半側(cè)身體部位失認(rèn)6疾病失認(rèn)癥7半側(cè)喪失感8觸覺失認(rèn)9聽覺失認(rèn)10半側(cè)空間失認(rèn)11地圖辯向障礙12物體失認(rèn)13相貌失認(rèn)

6、14顏色失認(rèn)診斷得分科別（病區(qū)）序號15形狀失認(rèn)16失算17失寫合計得分評價醫(yī)師2手指的認(rèn)知3交叉運動4左右判定抑郁自評量表（Self-RatingDeprssionScale,SDS）姓名性別年齡住院號科別（病區(qū)）床號診斷序號項目12341我覺得悶悶不樂，情緒低沉卜2我覺得一天之中早晨最差3 我一陣陣哭出來或覺得想哭4 我晚上睡眠不好5 我吃的比平常少F6我與異性密切接觸時沒有以往愉快7 我發(fā)覺我的體重在下降8 我有便秘的苦惱9 我心跳比平時快10 我無緣無故地感到疲乏11 我的頭腦沒有平常清楚上12我覺得經(jīng)常做的事情有困難13 我覺得不安而平靜不下來14 我對將來不抱有希望15 我比平常容

7、易生氣激動16 我覺得做出決定是困難的17 我覺得自己是個沒用的人，沒有人需要我18 .我的生活過得很沒意思19 我認(rèn)為如果我死了，別人會生活得好些20 平常感興趣的事我不再感興趣評價醫(yī)師填表注意事項：下面有二十道題，每一題后有四個表格，分別表示：1、沒有或很少時間；2、少部分時間；3、相當(dāng)多時間；4、絕大部分時間或全部時間。請仔細(xì)閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實際情況在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃（請在10分鐘內(nèi)完成）。K蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單-.焦慮自評量表（Self-RatingAnxietyScale,SAS）姓名性別年齡住院號I科別（病區(qū)）床號診斷序號項目12

8、341 我覺得弁平常容易緊張和著急2 一我無緣無故地感到害怕3 我容易心里煩亂或覺得驚恐4 我覺得我可能將要發(fā)瘋15 我覺得一切都不好，會發(fā)生什么不幸6 我手腳發(fā)抖打顫7 我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱8 我感覺容易衰弱和疲乏19 我覺得心煩，不能安靜坐著10 我覺得心跳得很快！11 我因為一陣陣頭暈而苦惱12 我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的13 我覺得憋氣，呼吸不暢14 我手腳麻木和刺痛115 我因為胃痛和消化不良而苦惱16 我常常要小便！17 我的手常常是潮濕的18 一我臉紅發(fā)熱丁一一一19 我不易入睡，弁且一夜睡得都不好一-20我作惡夢1評價醫(yī)師填表注意事項：下面有二十道題，每一題后有四個

9、表格，分別表示：1、沒有或很少時間；一|2、少部分時間；3、相當(dāng)多時間；14、絕大部分時間或全部時間。請仔細(xì)閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實際情況在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃Vo（請在10分鐘內(nèi)完成）。日常生活活動能力（ADL）評價表姓名性別年齡住院號診斷評分填表說明評分標(biāo)準(zhǔn)項目/10=能控制1禁;便0=失禁;10=能控制2便分修指24-48h情況，由看護(hù)者提供工具也3飾給5分：如擠好牙膏，準(zhǔn)備好水等病人應(yīng)能自己到廁所及離開,5分指能用0=依賴4廁,食10二全面自吃50=依賴?yán)硎垼?；?動人），能坐；或指導(dǎo)練的人/2個人幫助，能站活幫助步行步行（可動0=不能動7用輔助工（體力或語穿0=

10、依賴8幫助;衣0=不能10二自理90=依賴5二自理10合計得分步行5二需幫助（體力或語言指導(dǎo)）言指導(dǎo)）；10=自理（系開紐扣、拉鏈、穿鞋等）上樓10分二可獨立借助輔助工具上樓梯5二偶爾失禁；小0二完全依賴，不能坐指從床到椅子然后回來，0分二坐不穩(wěn),做某些事能吃任何正常飲食（不僅是軟飯）須兩個人攙扶；5分=1個強(qiáng)壯的人/熟行出門而不須幫助，10分=1個未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)管的病人能獨立完全管理尿管也給105二在輪椅上獨立活動；5=需大量10=需少量15=自理幫助（2幫助（1人）科別（病區(qū)）5二獨立洗0=需幫助；臉、梳頭、刷牙、剃須5=需部分幫助；5=需部分幫助（夾菜、指1周內(nèi)情況偶爾=1周1次應(yīng)能穿任何衣服，5分二需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨立披上外套。物可由其他人做或端來。5分指別人夾洗5分二必須能不看著進(jìn)出浴室，自己擦澡洗；淋浴不須幫助或監(jiān)督，獨立完成10=需一人15=獨自床號指在院內(nèi)，屋內(nèi)活動，可以借助輔助工具。如果用輪椅，必須能拐彎或自5二需部分飯好菜后病人自己吃。指24-48h情況“偶爾”指1次/天,插尿人口5二偶爾失0=失禁；/10=自理具）1蘇州高需區(qū)人民醫(yī)院階段，生康復(fù)治療評估記限單康復(fù)治沙工記錄1力