小講課腦出血業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)PPT

1、腦出血腦出血一、簡(jiǎn)要介紹一、簡(jiǎn)要介紹1、腦出血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血、腦出血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致，稱為高血壓壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致，稱為高血壓性腦出血。性腦出血。 2、中老年人中老年人是腦出血發(fā)生的主要人群是腦出血發(fā)生的主要人群 ，以，以4070歲為最主歲為最主要的發(fā)病年齡，腦出血的原因主要與要的發(fā)病年齡，腦出血的原因主要與腦血管的病變、硬化腦血管的病變、硬化有關(guān)。有關(guān)。血管的病變與血管的病變與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等等密切相關(guān)。

2、通常所說(shuō)的腦出血是指自發(fā)性原發(fā)性腦出血。患者密切相關(guān)。通常所說(shuō)的腦出血是指自發(fā)性原發(fā)性腦出血?；颊咄捎谇榫w激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，表現(xiàn)為失語(yǔ)、偏癱，往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，表現(xiàn)為失語(yǔ)、偏癱，重者意識(shí)不清，半數(shù)以上患者伴有頭痛、嘔吐。重者意識(shí)不清，半數(shù)以上患者伴有頭痛、嘔吐。高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見(jiàn)）；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。二、病因：二、病因：1、發(fā)病機(jī)制：高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血高血壓血管痙攣 壞死、破裂缺血缺氧缺血缺氧三、發(fā)病機(jī)制和病理變化三、發(fā)病機(jī)制和病理變化2 2、病理變化：、病理變化：303050%50%腦出血發(fā)生于基底節(jié)

3、區(qū)腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血出血血腫血腫顱內(nèi)容積顱內(nèi)容積腦疝腦疝腦干腦干死亡死亡 1 1、多見(jiàn)于、多見(jiàn)于5050歲以上有高血壓病史者；歲以上有高血壓病史者；2 2、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無(wú)前驅(qū)癥狀；、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無(wú)前驅(qū)癥狀；3 3、起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；、起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；4 4、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢體癱、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。四、臨床特點(diǎn)：1 1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血（、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血（50%60%

4、50%60%） 殼核出血量殼核出血量 30ml 30ml或丘腦數(shù)毫升出血或丘腦數(shù)毫升出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲( (三偏三偏癥）癥）輕型輕型雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視 失語(yǔ)失語(yǔ) 系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅_(dá)殼核出血達(dá)30-160ml30-160ml或丘腦較大量出血或丘腦較大量出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲 重型重型 高熱、昏迷、瞳孔改變高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）嘔

5、吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致 2 2、腦干出血、腦干出血 （10%10%） 立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣/ /雙瞳大小不雙瞳大小不等、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性等、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。呼吸衰竭、四肢癱瘓。 多于多于4848小時(shí)內(nèi)死亡。小時(shí)內(nèi)死亡。 3 3、小腦出血（、小腦出血（10%10%） 輕者輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見(jiàn)臨床特點(diǎn)）衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見(jiàn)臨床特點(diǎn)）重者重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后

6、發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12122424小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所導(dǎo)致）死亡（血腫壓迫腦干所導(dǎo)致）4、腦室出血（、腦室出血（SAH）（）（3%5%）輕者輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶灶 癥狀。癥狀。重者重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散散 大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速 死亡。死亡。5、腦葉出血（、腦葉出血（5%10%）頂葉出血最常見(jiàn)頂葉出血最常見(jiàn)頭痛、嘔吐、

7、腦膜刺激征及血性腦脊液（出頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶癥偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。輔助檢查2、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽(yáng)性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4、血常規(guī)：WBC增高。1、頭顱頭顱CT或或MRI（首選檢查項(xiàng)目）（首選檢查項(xiàng)目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。病后立即出現(xiàn)高密度影像。5、腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）6、腦血管造影：動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。1 1、

8、5050歲以上高血壓患者歲以上高血壓患者2 2、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病（白天）、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)?。ò滋欤? 3、迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀、迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀4 4、頭顱、頭顱CTCT或或MRIMRI呈現(xiàn)高密度影像呈現(xiàn)高密度影像六、診斷要點(diǎn)七、治療要點(diǎn)七、治療要點(diǎn)治療原則：治療原則：1.控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；2.使用止血藥物；維持機(jī)體功能；并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理；使用止血藥物；維持機(jī)體功能；并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理；3.手術(shù)治療。手術(shù)治療。1.1.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢: :昏迷患者應(yīng)將頭偏向一

9、側(cè)昏迷患者應(yīng)將頭偏向一側(cè), ,以利于以利于口腔分泌物及嘔吐物引流口腔分泌物及嘔吐物引流, ,并可防止舌根后墜阻塞并可防止舌根后墜阻塞呼吸道呼吸道, ,及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物, ,必要時(shí)必要時(shí)行氣管切開(kāi)。行氣管切開(kāi)。2.2.吸氧吸氧: :有意識(shí)障礙、有缺氧者有意識(shí)障礙、有缺氧者(PO2 60 mmHg(PO2 50 mmHg)PCO2 50 mmHg)應(yīng)給予吸氧。應(yīng)給予吸氧。3.3.鼻飼鼻飼: :昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2323天即應(yīng)鼻飼。天即應(yīng)鼻飼。4.4.對(duì)癥治療對(duì)癥治療: :過(guò)度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥過(guò)度煩躁不安的患者

10、可適量用鎮(zhèn)靜藥; ;便便秘者可選用緩瀉劑。秘者可選用緩瀉劑。5.5.預(yù)防感染預(yù)防感染: :加強(qiáng)口腔護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理, ,及時(shí)吸痰及時(shí)吸痰, ,保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢; ;留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗; ;昏迷患者可酌情用抗生昏迷患者可酌情用抗生素預(yù)防感染素預(yù)防感染一般治療一般治療2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)指南指南o降壓的主要目的是避免再次出血降壓的主要目的是避免再次出血,但在大血管病變不太明但在大血管病變不太明確的原發(fā)性確的原發(fā)性ICH,血壓處于中度升高的患者血腫擴(kuò)大的發(fā)血壓處于中度升高的患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生率可能較低生率可能較低,且血腫周?chē)[區(qū)域

11、理論上缺血的風(fēng)險(xiǎn)得且血腫周?chē)[區(qū)域理論上缺血的風(fēng)險(xiǎn)得到平衡到平衡o如果收縮壓如果收縮壓(SBP) 200 mmHg或平均動(dòng)脈壓或平均動(dòng)脈壓(MAP) 150 mmHg,應(yīng)考慮持續(xù)靜脈輸注積極降壓應(yīng)考慮持續(xù)靜脈輸注積極降壓, 如果如果SBP 180 mmHg或或MAP 130 mmHg,且且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)或懷疑顱內(nèi)壓升高有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)或懷疑顱內(nèi)壓升高,應(yīng)考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)應(yīng)考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓壓,可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓, 如果如果SBP 180 mmHg或或MAP 130mmHg,且沒(méi)有顱內(nèi)壓升高的證且沒(méi)有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)據(jù),可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓可間斷或持續(xù)靜脈給

12、藥適度降壓(MAP = 110 mm Hg或目標(biāo)血壓為或目標(biāo)血壓為160/90 mmHg),并每隔并每隔15分鐘重復(fù)分鐘重復(fù)查體查體1次次,使使SBP維持在維持在180 mmHg以下以下,MAP維持在維持在130 mmHg以下。以下。降壓治療降壓治療對(duì)于對(duì)于ICH急性期的血壓管理目前尚存爭(zhēng)議。急性期的血壓管理目前尚存爭(zhēng)議。歐洲指南（2006）o 歐洲指南意見(jiàn)有所不同,除了指明對(duì)合并急性心衰、腎衰、急性心肌梗死、動(dòng)脈夾層等其它降壓治療適應(yīng)證的ICH患者應(yīng)予以降壓治療外,不推薦常規(guī)降壓治療。不推薦常規(guī)降壓治療。因考慮到高血壓有慢性適應(yīng)的過(guò)程,該指南將有無(wú)高血壓病史的患者區(qū)別對(duì)待:若患者有高血壓病史

13、或慢性高血壓的體征，SBP 180mmHg和(或)舒張壓 105 mmHg時(shí)開(kāi)始治療,目標(biāo)血壓為170/100 mmHg(或MAP為125 mmHg);若患者無(wú)高血壓病史, SBP 160 mmHg和(或)舒張壓95 mmHg時(shí)開(kāi)始治療,目標(biāo)血壓為150/90 mmHg(或MAP為110 mmHg)。中國(guó)指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局中國(guó)腦血管病防治指南2007）o 血壓200/110 mmHg時(shí),在降顱內(nèi)壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105 mmHg左右; o SBP170200 mmHg或舒張壓100110 mmHg,可暫時(shí)不用降壓

14、藥,先脫水降顱壓,嚴(yán)密觀察血壓情況,必要時(shí)再用降壓藥; o SBP 165 mmHg或舒張壓 20%,對(duì)對(duì)于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)提示顱內(nèi)壓升高的患者于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)提示顱內(nèi)壓升高的患者,其目標(biāo)血壓其目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高應(yīng)適當(dāng)提高,以保證足夠的腦灌注壓以保證足夠的腦灌注壓;o 降壓藥物應(yīng)選擇起效快且半衰期短的靜脈制劑降壓藥物應(yīng)選擇起效快且半衰期短的靜脈制劑;謹(jǐn)謹(jǐn)慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣通道阻滯劑。慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣通道阻滯劑。o AHA和和EUSI共同推薦的靜脈用藥有拉貝洛爾、艾共同推薦的靜脈用藥有拉貝洛爾、艾司洛爾、硝普鈉、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪等司洛爾、硝普鈉、尼卡地平、依那普利、

15、肼屈嗪等。o疑難病雜志2011年12月-早期強(qiáng)化降壓治療腦出血對(duì)血腫周?chē)[的影像觀察 6h內(nèi)SBP150mmHg 即予以0.9%NS+硝普鈉25mg ivgtt 使SBP 1h內(nèi)140mmHg 靜脈滴注24h，后視情況降壓。結(jié)果24h、72h、7d血腫均無(wú)明顯變化，14d血腫縮小，70d后，治療有效率明顯優(yōu)于指南組o1.抬高床頭抬高床頭:床頭抬高床頭抬高30度可增加頸靜脈回流而降低顱內(nèi)壓。度可增加頸靜脈回流而降低顱內(nèi)壓。患者的頭部應(yīng)保持在中線位置。對(duì)于低血容量患者患者的頭部應(yīng)保持在中線位置。對(duì)于低血容量患者,抬高床頭可抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降。因此使血壓及腦灌注壓下降。因此,行此措施前

16、應(yīng)排除低血容量。行此措施前應(yīng)排除低血容量。o2.止痛和鎮(zhèn)靜止痛和鎮(zhèn)靜:躁動(dòng)患者如需行氣管插管或其它侵入性操作時(shí)躁動(dòng)患者如需行氣管插管或其它侵入性操作時(shí),應(yīng)予靜脈鎮(zhèn)靜以減輕疼痛并避免顱內(nèi)壓升高。靜脈鎮(zhèn)靜可選用應(yīng)予靜脈鎮(zhèn)靜以減輕疼痛并避免顱內(nèi)壓升高。靜脈鎮(zhèn)靜可選用異丙酚、咪達(dá)唑侖等異丙酚、咪達(dá)唑侖等,止痛通常給予嗎啡、芬太尼等。止痛通常給予嗎啡、芬太尼等。o3.降顱壓藥物治療降顱壓藥物治療:各指南均建議以高滲脫水藥為主。我國(guó)指南各指南均建議以高滲脫水藥為主。我國(guó)指南推薦推薦:首選首選20%甘露醇甘露醇(125250 ml快速靜滴快速靜滴,每每68小時(shí)小時(shí)1次次,連用連用57天天),亦可酌情選用甘油

17、果糖、呋塞米、白蛋白、亦可酌情選用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高滲鹽水等。不建議使用類固醇。應(yīng)用脫水藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿高滲鹽水等。不建議使用類固醇。應(yīng)用脫水藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)及心腎功能。量、電解質(zhì)及心腎功能。注意：甘露醇的致腎衰作用注意：甘露醇的致腎衰作用o4.過(guò)度通氣過(guò)度通氣:AHA和和EU-SI均指出可將其作為降低顱內(nèi)壓的方法之一均指出可將其作為降低顱內(nèi)壓的方法之一,推薦推薦CO2分分壓目標(biāo)值為壓目標(biāo)值為3035 mmHg。盡管此方法有效。盡管此方法有效,但是因其具有侵入性但是因其具有侵入性,作用持續(xù)時(shí)作用持續(xù)時(shí)間短暫且同時(shí)造成腦血流量下降等特點(diǎn)限制了其應(yīng)用。間短暫且同時(shí)造成腦血流量下

18、降等特點(diǎn)限制了其應(yīng)用。o5.巴比妥酸鹽誘導(dǎo)昏迷巴比妥酸鹽誘導(dǎo)昏迷:AHA和和EUSI認(rèn)為大劑量巴比妥類藥物治療頑固性高顱壓認(rèn)為大劑量巴比妥類藥物治療頑固性高顱壓是有效的是有效的,但潛在腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)但潛在腦損傷的風(fēng)險(xiǎn),可用于脫水和過(guò)度通氣治療無(wú)效的患者可用于脫水和過(guò)度通氣治療無(wú)效的患者,治療期間應(yīng)治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腦電活動(dòng)監(jiān)測(cè)腦電活動(dòng),在基礎(chǔ)電活動(dòng)上出現(xiàn)爆發(fā)性抑制提示已達(dá)最大劑量在基礎(chǔ)電活動(dòng)上出現(xiàn)爆發(fā)性抑制提示已達(dá)最大劑量降顱壓治療降顱壓治療（顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡的、逐步的過(guò)程。）（顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡的、逐步的過(guò)程。）止血治療o(wú) 高血壓性高血壓性ICH一般不用止血藥物治療。一項(xiàng)

19、一般不用止血藥物治療。一項(xiàng)中等規(guī)模中等規(guī)模(n= 399)的的期臨床試驗(yàn)顯示期臨床試驗(yàn)顯示,在發(fā)病后最初的在發(fā)病后最初的34小時(shí)內(nèi)使用小時(shí)內(nèi)使用止血藥止血藥有有望延緩出血的進(jìn)展望延緩出血的進(jìn)展7。不過(guò)。不過(guò), 2007年完年完成的成的期臨床試驗(yàn)期臨床試驗(yàn)(n=821)并未顯示其可并未顯示其可以減少以減少I(mǎi)CH患者患者90天時(shí)死亡和殘疾天時(shí)死亡和殘疾,仍需更仍需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)。大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)。血糖水平的管理o 目前有證據(jù)支持卒中后最初目前有證據(jù)支持卒中后最初24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖( 140 mg/dL, 78 mmol/L)者預(yù)后不佳。者預(yù)后不佳。因此因此,人們一致認(rèn)為應(yīng)當(dāng)治療卒中急性