猴痘病例個案調(diào)查表_第1頁
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文檔簡介

1、猴痘病例個案調(diào)查表國標碼口口例編碼口1. 一般情況1.1姓名：1.2身份證號碼：1.3性別 （1）男 （2）女1.4年齡（歲）：1.5職業(yè) （1）幼托兒童 （2）散居兒童 （3）學(xué)生（4）醫(yī)生（5）教師 （6）保育保姆（7）餐飲業(yè)（8）商業(yè)服務(wù)（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13） 漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)待業(yè) （17）其他 1.6現(xiàn)居住地（:詳細填寫）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.7工作單位：1.8戶所在地（詳細填寫：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9發(fā)病日期：年月日 1.10發(fā)病地點省市縣（區(qū)）1.11初診時間：年月日1.12初診單位：1.13初次

2、診斷（1）疑似病例（2）可能病例（3）確診病例（4）其他1.14入院時間：年月日1.15所住醫(yī)院名稱：1.16住院號：1.17入院診斷 （1）疑似病例（2）可能病例1.18痘苗接種史（1）有（2）無 如回答無,痘苗接種次數(shù)：第一次接種時間： 第二次接種時間： 2.臨床表現(xiàn)2.1發(fā)熱 （1）有 （2）無 體溫（入院時）C（3）確診病例（4）轉(zhuǎn)至2.其他2.2寒戰(zhàn)（”有（2）無2.3出汗（1）有（2）無2.4頭痛（1）有（2）無2.5背痛（1）有（2）無2.6咽痛（”有（2）無2.7淋巴結(jié)腫大（1）有（2）無2.8咳嗽 （1）有 （2）無2.9呼吸急促（1）有（2）無3. 實驗室檢查3.1猴痘病毒

3、分離（1）陰性（2）陽性3.2臨床標本pen法（猴痘病毒DN/證據(jù)）（1）陰性（2）陽性3.3電鏡下形態(tài)學(xué)（1）陰性（2）陽性3.4免疫化學(xué)法（1）陰性（2）陽性4. 流行病學(xué)調(diào)查4.1發(fā)病前12天有無國外旅行史（1）有（2）無如回答無轉(zhuǎn)4.24.1.1 何地：接觸動物史（1）是（2）否 如回答（1）轉(zhuǎn)動物名：4.2如果無外出史，則暴露于有臨床癥狀（如眼結(jié)膜炎、呼吸癥狀或皮疹）的外來或野生哺乳類 寵物（2003年4月15日或以后獲得）（1）有（2）無暴露于有臨床癥狀（如眼結(jié)膜炎、呼吸癥狀或皮疹）的外來或野生哺乳類 寵物或無臨床癥狀但與寵物或人猴痘病例密切接觸（1）有（2）無暴露于疑似病例、可能病例、確診病例（1）有（2）無4.3發(fā)病后密切接觸者姓名性別年齡與患者關(guān)系住址聯(lián)系電話備注5. 轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況（隨訪或根據(jù)醫(yī)療報告完成）5.1轉(zhuǎn)歸 （1）痊愈 （2）死亡 若病例死亡，則填寫5.25.2病例死亡時間： 年月日5.3最后

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