抗菌藥物的合理應(yīng)PPT通用課件

1、 抗菌藥物的作用抗菌藥物的作用 抗菌藥物是臨床上控制感染的必備藥物，涉及臨床各個學(xué)科。隨著時代的變遷，宿主、細菌、抗生素都發(fā)生了變化，這就給抗菌治療帶來了一些新問題 。臨床療效安全性安全性抗菌作用抗菌作用抗菌抗菌藥物藥物病原體病原體患者患者感染耐藥性耐藥性抵抗感染力合理應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)理論合理應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)理論抗菌藥物三角理論抗菌藥物三角理論楊帆。中國急救醫(yī)學(xué)。2011年第8期第673頁-676頁。從感染部位徹底清除細菌從感染部位徹底清除細菌減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù)減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播減少耐藥菌的傳播 臨床治愈臨床治

2、愈 癥狀與體癥迅速消退 細菌學(xué)清除細菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗菌藥物治療足夠的抗菌藥物治療規(guī)范的給藥方式規(guī)范的給藥方式敏感菌敏感菌 耐藥菌耐藥菌Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%細菌學(xué)治愈細菌學(xué)治愈: 97% 防止耐藥菌的傳播防止耐藥菌的傳播合理使用抗菌藥物的臨床藥理概念 安全有效地使用抗菌藥物，即在安全的前提下確保有效，是合理使用抗菌藥物的基本原則 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其程度選擇抗生素根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)特點選擇抗生素嚴格掌握適

3、應(yīng)癥、禁忌癥 、藥物副作用合理使用抗菌藥物的概念合理使用抗菌藥物的概念1. 有效控制感染，達到最佳療效；2. 有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3. 劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；4. 避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。抗菌藥物使用理想目標抗菌藥物使用理想目標85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率使用率% 二聯(lián)二聯(lián)%三聯(lián)三聯(lián)%按藥敏按藥敏% 79 31 10 14 (6780) (2150) (521) (435) 中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查 美國使用率美國使用率20%，WHO調(diào)查為調(diào)查為30%我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)院住院

4、病人抗生素應(yīng)用情況醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況2013年全國綜合醫(yī)院抗菌藥物實際使用率：住院患者：70%，門診患者：35%，急診患者：49%衛(wèi)計委要求綜合醫(yī)院（婦幼保健院）抗菌藥物使用率 住院患者使用率要低于60%， 門診患者處方比例不超過20% 急診患者處方比例不超過40% 我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀 各種藥店可以隨意購買抗生素 飼料中加用抗生素很常見 醫(yī)療處方中抗生素最常見 家庭中常備抗生素 感冒發(fā)燒常用抗生素抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀非細菌感染而應(yīng)用抗菌藥物 選用了無效或不恰當?shù)目咕幬?抗生素劑量不當-不足或過量聯(lián)合用藥不當-不合理的聯(lián)合用藥給藥方法不當-療程太長

5、和頻繁換藥手術(shù)前后預(yù)防應(yīng)用時間太長臨床上抗菌藥物不合理應(yīng)用情況臨床上抗菌藥物不合理應(yīng)用情況 臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏 臨床醫(yī)生不重視病原學(xué)檢查 設(shè)備及技術(shù)條件限制，細菌送檢率和藥敏試驗率太低 不重視合理用藥 病人對細菌耐藥和抗生素應(yīng)用缺乏常識 病人常在無指征的情況下要求應(yīng)用抗生素 生產(chǎn)廠家及廣告的負面影響 經(jīng)濟利益驅(qū)使濫用抗菌藥物的原因濫用抗菌藥物的原因 細菌耐藥增加、二重感染 延誤了有效治療 增加醫(yī)療費用 破壞機體正常菌群-菌群失調(diào) 藥物的毒性反應(yīng)、附加損害增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗菌藥物濫用后果抗菌藥物濫用后果 藥物濃度長時間低于細菌MIC值1.Craig WA et a

6、l,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致細菌學(xué)治療失?。杭毦鷮W(xué)治療失?。?臨床治愈下降臨床治愈下降 癥狀與體癥消退緩慢癥狀與體癥消退緩慢 增加治療失敗的危險性增加治療失敗的危險性 增加并發(fā)癥的危險增加并發(fā)癥的危險 耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播耐藥菌的傳播敏感菌敏感菌耐藥菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖耐藥菌持續(xù)存在并繁

7、殖Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%不規(guī)范的給藥方式不規(guī)范的給藥方式病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤、并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟上的損失。對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降、增加院內(nèi)感染的幾率實施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。不規(guī)范的給藥給臨床帶來的危害不規(guī)范的給藥給臨床帶來的危害合 理：絕對適應(yīng)證；細菌對藥物敏感；劑量、 給藥方法正確；無配伍禁忌，療程37天；預(yù)防用藥為術(shù)前2h，術(shù)后3天基本合理：相對適應(yīng)證；細菌對藥物敏感

8、或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無配伍禁忌，療程210天；預(yù)防用藥為手術(shù)當天或術(shù)后7天不 合 理：無適應(yīng)證；細菌對藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程10天；預(yù)防用藥為術(shù)前1天、或術(shù)后8天合理使用抗菌藥物理論要求合理使用抗菌藥物理論要求 應(yīng)該經(jīng)受5年以上時間的考驗 有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對患者而言，價格相對便宜合理使用抗菌藥物理論要求合理使用抗菌藥物理論要求抗菌治療中須堅持幾項原則抗菌治療中須堅持幾項原則一、藥物殺傷力是控制感染重要因素一、藥物殺傷力是控制感染重要因素（療效）（療效）致病菌對不同藥物敏感性不同，判斷殺菌力的客觀指標是最低抑菌濃度（MICMIC）和

9、最低殺菌濃度（MBCMBC） MIC MIC5050 ：試驗中50%受試菌被抑制 MIC MIC9090 ：試驗中90%受試菌被抑制 MBC MBC :試驗中活菌減少99%以上 在考慮抗菌藥物療效同時應(yīng)想到不良反應(yīng)我國殘疾人有0.5億，1/3為聽力殘疾，其中60%與藥物有關(guān)我國藥物不良反應(yīng)（Adrerse Drug Reaction ADR）監(jiān)測中心報告1833例藥源性疾病死亡率1.6%，其中抗菌藥物引起占首位，225例藥源性疾病死亡有抗菌藥物引起者占43.1%。其中抗結(jié)核藥占33%，氨基糖甙類占20.6%，還有致畸、肝腎功能損傷等。 二、二、安全性（低毒）安全性（低毒）ADRADR分為：分為

10、：A類：量變性異常（正常劑量下）B類：質(zhì)變性異常（與劑量藥理無關(guān)） 內(nèi)酰胺類： A類 青霉素N系統(tǒng) 一代頭胞腎 B類：休克 氨基糖苷類： A類 腎 耳 大環(huán)類： A類 腸胃 肝 耳（老年腎功不良偶發(fā)耳聾） 喹諾酮類: A類 消化道 神經(jīng)系統(tǒng) 關(guān)節(jié) B類 光敏青霉素640萬 2.48元哌拉西林 2G 6.8元環(huán)丙沙星 02（支） 16.5元左氧氟沙星片 0.2G（片）X12 12.57元左氧氟沙星針 100ml 3.0元紅霉素針 0.25G 1.4元慶大霉素針 8萬 0.3元三、價低（價廉）三、價低（價廉）口服肌注靜脈 決定于生物利用度，半衰期四、使用方便四、使用方便非細菌感染不用（不是對癥藥，

11、不是抗病毒藥）癌性熱、膠原病、過敏、病毒感染不用五、指征明確五、指征明確 兩種藥物同時用時，可直接理化作用、蛋白結(jié)合點的競爭和置換或藥物代謝酶的誘導(dǎo)，使其中一種藥物受到干擾產(chǎn)生毒性或療效改變。如：氨基糖苷類和第一代頭孢菌素單獨應(yīng)用時，可產(chǎn)生一定腎毒性，合用時毒性加劇，二者與強利尿劑呋喃苯胺酸合用更嚴重。氨基糖苷類與利尿酸或呋喃苯胺酸合用耳毒性喹諾酮類與利福平拮抗喹諾酮類與氨茶堿氨茶堿藥物濃度 ：環(huán)丙沙星+氨茶堿氨茶堿血藥濃度上升50%。六、注意藥物相互作用六、注意藥物相互作用一、熟知每種藥物的藥代動力學(xué)（一、熟知每種藥物的藥代動力學(xué)（PKPK）和藥效動力學(xué)（和藥效動力學(xué)（PDPD） 抗菌藥物與

12、其他藥物不同，他的靶位不是人體器官而是致病菌，感染器官是藥物與細菌斗爭的戰(zhàn)場，因此明了藥物人體致病菌之間的相互關(guān)系是合理應(yīng)用抗生素的前提。吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)感染吞噬免疫耐藥抗菌作用抗菌藥物致病菌抗體用藥技巧用藥技巧PKPK是機體對藥物的作用：藥物吸收、分布、代謝、排泄。PDPD是藥物對機體的作用：劑量與藥效的關(guān)系、藥物對疾病的療效。PAEPAE（抗生素后效應(yīng)）：細菌在抗生素作用后復(fù)蘇的時間，抗菌藥物與細菌短暫接觸，藥物清除后細菌生長仍然受到抑制的時間是藥效學(xué)重要參數(shù)，抑制細菌蛋白合成的抗菌藥PAEPAE顯著（氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、利福平）。-內(nèi)酰胺類中除碳青霉烯類有P

13、AEPAE其他藥無或很短。PCAEPCAE（抗菌后促白細胞效應(yīng)）：細菌與抗菌藥物接觸后菌體變形，易被吞噬細胞識別，促進吞噬細胞趨化和釋放溶菌體酶等殺菌物質(zhì)。SMESME（亞MICMIC效應(yīng)）：抗菌藥降至MICMIC以下，細菌仍被抑制，如氨基糖苷類對葡萄球菌和G-桿菌SMESME達1-3h或更長，大環(huán)內(nèi)酯及喹諾酮類也有SME。I 繁殖期殺菌劑(-內(nèi)酰胺類)II 靜止期殺菌劑(氨基糖苷類)III快效抑菌劑(新FQ,大環(huán)內(nèi)酯類)IV 慢效殺菌劑(磺胺類) I+ II-協(xié)同； I+ III-減效 ； I+ IV-無影響或累加 II + III-累加或協(xié)同； III + IV-累加作用抗菌藥物分類抗菌藥

14、物分類q時間依賴型抗生素q濃度依賴型抗生素抗菌藥物分類抗菌藥物分類根據(jù)PK/PDPK/PD國外學(xué)者將殺菌作用分為濃度依賴性與時間依賴性藥物。 抗菌藥物分類抗菌藥物分類TMIC：血藥濃度超過MIC的維持時間TMIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即TMIC給藥間隔給藥間隔- -內(nèi)酰胺類：內(nèi)酰胺類： 時間依賴型的抗生素時間依賴型的抗生素MIC90濃度濃度TMIC% =TMIC給藥間隔給藥間隔時間時間臨床常見頭孢菌素的半衰期臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢西丁頭孢甲肟頭孢甲肟頭孢孟多頭孢孟多頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑肟

15、頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢他啶頭孢他啶頭孢派酮頭孢派酮拉他頭孢拉他頭孢頭孢替坦頭孢替坦頭孢曲松頭孢曲松1 1克靜脈注射克靜脈注射小時Knothe et al., 1984頭孢曲松頭孢曲松( (羅氏羅氏芬芬) )是半衰期最是半衰期最長的頭孢菌素長的頭孢菌素：610610小時小時平均平均 8 8小時小時Tl有顯著的PAE。最佳殺菌效果是在MIC10-20倍水平l血藥濃度低于MIC（sub-MIC）時對致病菌仍有一定的抑菌作用。 抗菌藥物分類抗菌藥物分類抗菌藥物藥代動力學(xué)與藥效學(xué)相關(guān)性模式圖抗菌藥物藥代動力學(xué)與藥效學(xué)相關(guān)性模式圖（1）濃度依賴性藥物應(yīng)提高Cmax、AUC（藥物曲線下面積）與MIC的比值即：

16、AUIC（2）時間依賴性藥物應(yīng)盡可能使血藥濃度超過MIC的時間延長如-內(nèi)酰胺類除碳青霉烯類無PAE頭孢曲松T1/27h一次給藥TMIC12h青霉素及其他頭孢類T1/28-10療效達90%為提高療效和細菌清除率為提高療效和細菌清除率殺菌效應(yīng)屬劑量依賴性；毒性作用有時間依賴性；較長時間的抗菌藥物后效應(yīng)抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用可損傷第八對腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重1. 1. 氨基糖甙（苷）類氨基糖甙（苷）類青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素： I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定 代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 代頭孢： 頭孢噻肟、頭孢曲松（G+、G

17、-） 頭孢他定 抗綠膿桿菌，抗G+差 代頭孢：頭孢匹羅/比肟 兼三代頭孢優(yōu)點BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星2. 2. 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類氨曲南：可用于其他內(nèi)酰胺類抗生素過敏者。泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤對ESBLESBL（+ +）菌，但嗜麥芽黃單胞菌耐藥。長時間接受泰能治療患者黃桿菌屬細菌感染常見。頭孢美唑（頭霉素）：具有 代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對綠膿桿菌效果差。3. 3. 非典型非典型內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性。選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用，妊娠期禁用。多用于青霉素

18、過敏患者。4. 4. 克林霉素克林霉素抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌5. 5. 硝唑類硝唑類對大多數(shù) G+、G- 菌有效。不典型菌（分支桿菌、軍團菌、衣原體）。新型喹諾酮類藥物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌之作用。優(yōu)點：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺）。潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用。6. 6. 喹諾酮類喹諾酮類羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）。具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復(fù)合物、軍

19、團菌作用。阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染。最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等。7. 7. 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類只用于耐藥 G+球菌，罕有例外情況紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）另有替考拉寧、國產(chǎn)去甲萬古霉素8. 8. 萬古霉素類萬古霉素類預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 1. 內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥 不宜常規(guī)預(yù)防用藥：病毒感染（感冒、麻疹、水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤等。 有一定效果的預(yù)防用藥：風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、流腦、結(jié)核病、瘧疾、菌尿癥、肺孢子菌病、霍亂、腦脊液鼻漏等。預(yù)防用藥感染發(fā)生率（預(yù)防用藥感染發(fā)生率（% %）用藥用藥未用藥未用藥麻疹（麻疹（482

20、482例）例）30.430.41515腦干型脊髓灰質(zhì)炎腦干型脊髓灰質(zhì)炎（126126例）例）53531616昏迷（昏迷（4646例）例）434320202. 外科手術(shù)預(yù)防用藥 目的 減少術(shù)后手術(shù)部位感染（Surgical site infections, SSIs）發(fā)生率 : 切口感染（表淺與深部切口）;器官或腔隙感染（胸腔、腹腔、膿腫形成）。 可能發(fā)生的全身感染 選擇 有效：覆蓋手術(shù)部位的常見病原菌 安全：不良反應(yīng)少 價格低 傷口類別 清潔手術(shù) 只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、腦部等手術(shù)才需使用抗生素。 清潔污染手術(shù) 需要術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素； 污染臟手術(shù) 需要治療性應(yīng)用抗生素； 清潔手術(shù)（頭頸、胸腹壁及四肢手術(shù)） 病原菌：主要為葡萄球菌 抗菌藥：1. 第一代頭孢菌素，頭孢唑啉最常