門診特殊疾病業(yè)務(wù)管理辦法

1、天彭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心關(guān)于門診特殊疾病業(yè)務(wù)管理辦法第一條 （目的依據(jù)） 為保障我中心參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范我中心基本醫(yī)療保險 門診特殊疾病業(yè)務(wù)管理，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全， 根據(jù)成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法 （以下簡稱辦法 ）、 成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 （以下簡稱暫行辦 法）的規(guī)定結(jié)合 2016 年成都市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu) （醫(yī)院、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）服務(wù)協(xié)議及我中心的實際情 況，制定本辦法。第二條 （業(yè)務(wù)范圍） 門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩(wěn)定的情況下， 治療可以在門診進行， 且醫(yī)療費用較高的疾病。 按病種分為四類， 根據(jù) 2016 年【門特服務(wù)

2、協(xié)議】 的規(guī)定， 我中心可開展門診特殊疾 病治療業(yè)務(wù)的病種有：1、原發(fā)性高血壓2、糖尿病3、心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心?。?、腦血管意外后遺癥共計四種第二類門診特殊疾病。第三條 （起付標準）（一）我中心城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病統(tǒng)籌基金 起付標準為 160 元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病統(tǒng)籌基 金起付標準為 100；（二）年滿 100 周歲以上的參保人員不計起付標準；（三）一個自然年度內(nèi)，第二類病種計算兩次起付標準，不 再逐次降低。第四條 （申辦程序） 門診特殊疾病申辦實行歸口管理，由經(jīng)授權(quán)的（附件 2: 天 彭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診特殊疾病業(yè)務(wù)管理人員一覽表）相關(guān)醫(yī) 生負

3、責(zé)門診特殊疾病的申請并負責(zé)治療方案和隨訪方案的確定。（一）初次申辦。 初次申請門診特殊疾病，須提供二級甲等及以上定點醫(yī)療機 構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院 （限本?？疲?的門診特殊疾病認定申請表 。凡初 診符合門診特殊疾病申請條件的患者，由患者主治醫(yī)師對病人身 份證和醫(yī)?？ㄟM行身份核實并簽字確認，根據(jù)門診特殊疾病相關(guān) 材料（檢驗、檢查報告單、診斷證明書、門診病歷或出院證等） 制訂治療及隨訪方案，并經(jīng)授權(quán)復(fù)審專家組責(zé)任人復(fù)審?fù)夂笸?整打印門診特殊疾病審批表 （即治療方案） ，醫(yī)保科審核所有 申報資料并簽章后備案存檔。（二）復(fù)診 對已經(jīng)申辦門診特殊疾病的復(fù)診病人，由主治醫(yī)師擬定治療 方案，需調(diào)整治療方案的申請經(jīng)授

4、權(quán)復(fù)審專家組責(zé)任人復(fù)審；未 做調(diào)整治療方案可直接打印 門診特殊疾病審批表 ，醫(yī)保科進行 申報資料審核并簽章后備案存檔。（三）變更治療方案 需經(jīng)主治醫(yī)師更改治療方案并提出申請，經(jīng)授權(quán)責(zé)任人審核 簽字，醫(yī)?？茖徍怂猩陥筚Y料并打印變更申請表簽章后備案存 檔。第五條 （注意事項）（一）一個審核期內(nèi)，不得新增門診特殊疾病病種。（二）院外檢查及購藥，不予報銷。（三）審核期內(nèi)，應(yīng)做好對患者的政策解釋工作，患者在辦 理門診特殊疾病過程中出現(xiàn)問題的，應(yīng)及時妥善處理，對于不能 處理的問題，應(yīng)主動向門診特殊疾病領(lǐng)導(dǎo)小組提出，由中心向局 上請示妥善處理，不得推諉。（四）審核期內(nèi)，使用藥理作用相同的藥物，基本醫(yī)療保險

5、 只支付一種藥品的費用；使用同種通用名的藥物，基本醫(yī)療保險 按同類藥品低價格納入統(tǒng)籌基金支付范圍；（五）審核期內(nèi)，同一部位所做的特殊影像學(xué)檢查，基本醫(yī) 療保險支付其中一種檢查的費用。（五）審核期內(nèi)，參保人員需住院治療的，住院期間確因病 情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病費用不得與住 院費用重復(fù)。（六）延長開藥時間。參保人員如外出探親、出差需延長開 藥時間，半個月以上一個月以內(nèi)的，由主治醫(yī)生根據(jù)參保人員具 體病情，提出延長開藥的時間的意見，在處方上注明原因備查。第六條 （定診療項目和藥品范圍）我中心應(yīng)根據(jù)病情提出治療方案，確定所需藥品名稱（藥品 目錄一致），用法和用量、 診療項目 （含

6、物價編碼及檢查、 治療次 數(shù)等）。納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病診療項目 和藥品必須符合附件的規(guī)定。第七條 （管理原則）（一）門特醫(yī)師對門診特殊疾病治療方案的確定和審批必須 遵循“循證、有效、安全、方便、經(jīng)濟”的原則，以成勞社辦【2008】 467 號成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法 ，成都市 醫(yī)療服務(wù)價格（試行） （2016 年版）以及各種疾病的臨床路徑及 診療常規(guī)為依據(jù)。（二）授權(quán)復(fù)審責(zé)任人負責(zé)對門診特殊疾病的治療方案進行審 核，對不符合上述治療原則的方案有權(quán)進行修改、調(diào)整。（三）醫(yī)務(wù)科對門診特殊疾病治療方案進行最后審查，對門特 醫(yī)師及初審責(zé)任人的治療方案、診療行為進行監(jiān)

7、督。對不嚴格執(zhí) 行上述原則的門特醫(yī)師或科室負責(zé)人，將按照門診慢性特殊疾病 管理及相關(guān)規(guī)定予以處罰并取消其在本院申報、審核及開展門診 特殊疾病業(yè)務(wù)資格。（四）應(yīng)管理部門要求， 醫(yī)院已將門診特殊疾病申辦人名單及其 醫(yī)師資格證號碼、執(zhí)業(yè)證號碼以及執(zhí)業(yè)地等信息上報市醫(yī)保局備 案。因其他原因需新增申辦人或發(fā)生申辦人員變更，需由醫(yī)生本 人提出書面申請、責(zé)任人審簽同意、醫(yī)務(wù)科復(fù)審授權(quán)。（五）醫(yī)?？曝撠?zé)本院門診特殊疾病管理的登記備案及執(zhí)行情 況的監(jiān)督，及時協(xié)調(diào)與上級醫(yī)保部門的關(guān)系，收集反饋意見并定 期向醫(yī)務(wù)科提供書面情況匯總， 由醫(yī)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。第八條 （診治管理）（一）診治方案管理1、城職、城居

8、：嚴格按照成勞社辦【 2008】467 號成都市 基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法的通知精神進行門診特殊 疾病的相關(guān)檢查和開藥。 處方用量最長不超過 15 天，治療同一種 疾病的用藥不超過 3 種等。（二）處方管理2、門診特殊疾病用藥必須單獨開具處方。3、醫(yī)生在填寫門診特殊疾病治療計劃和開具用藥處方時， 必須規(guī)范書寫，使用藥品通用名。（三）隨訪管理1、原則上慢性疾病由門特醫(yī)師進行隨訪管理，并對治療方 案進行修訂。2、隨訪過程中應(yīng)及時完善相關(guān)隨訪檢查項目，對檢查結(jié)果 進行認真分析，根據(jù)病情和治療效果及時調(diào)整治療方案。對門診 調(diào)整治療方案有困難或風(fēng)險的病人應(yīng)建議住院治療。3、門診醫(yī)師有權(quán)對病情穩(wěn)定

9、的特殊疾病患者進行隨訪觀察， 并根據(jù)已確定的治療檢查方案開具門診特殊疾病處方和檢查申 請。對病情不穩(wěn)定的患者應(yīng)及時請相關(guān)?？茣\調(diào)整方案或收住 入院進一步治療。第九條 （違規(guī)處罰） 對違反基本醫(yī)療協(xié)議和本管理制度，造成不良影響或后 果的醫(yī)生和責(zé)任人，將按照協(xié)議相關(guān)條款和天彭社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心醫(yī)保工作管理辦法 及省、 市“門診特殊疾病管理” 相 關(guān)規(guī)定處理。對因違反診療原則或診療操作規(guī)范導(dǎo)致病人投訴者， 按天彭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)管理制度處理。第十條 （解釋機關(guān)）本管理辦法最終解釋權(quán)歸醫(yī)?？?。附件我中心四種二類疾病的診療范圍還應(yīng)符合以下條件：（一）原發(fā)性高血壓1 、抗高血壓藥物治療；2 、高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療；3 、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。（二）糖尿病1 、口服降糖藥和胰島素治療；2 、糖尿病并發(fā)癥的治療；3 、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。（三）心臟?。L(fēng)心病、