崩漏中醫(yī)診療規(guī)范方案

1、 崩漏中醫(yī)診療規(guī)X【概述】崩漏時月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病癥，是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。崩與漏出血情況雖不同，然二者常相互轉(zhuǎn)化，交替出現(xiàn)，且其病因病機基本相同，故概稱崩漏。本病屬婦科常見病，也是疑難急重病癥?？砂l(fā)生于從月經(jīng)初潮至絕經(jīng)的任何年齡，足以影響生育，危害健康。西醫(yī)學(xué)中“無排卵性功能性子宮出血”，屬于“崩漏”X疇，可參與。歷代醫(yī)著對崩漏論述不斷深化。春秋戰(zhàn)國時期成書的內(nèi)經(jīng).素問.陰陽別論首先指出：“陰虛陽搏謂之崩?！笔欠褐敢磺邢卵獎菁敝畫D科血崩證?！驹\斷依據(jù)】疾病診斷依據(jù):西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：婦產(chǎn)科學(xué)第七版（樂杰主編，人民衛(wèi)生，2009年5月。中醫(yī)

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)婦科學(xué)，（馬寶璋主編），某科學(xué)，1994年12月。證候診斷依據(jù)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：婦產(chǎn)科學(xué)第七版（樂杰主編，人民衛(wèi)生，2009年5月。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)婦科學(xué)，（馬寶璋主編），某科學(xué)，1994年12月?！静∫虿C】 崩漏的發(fā)病是腎-天葵-沖任-胞宮軸的嚴(yán)重失調(diào)。其主要病機時沖任損傷，不能制約經(jīng)血，使子宮藏瀉失常。導(dǎo)致崩漏的常見病因病機有脾虛、腎虛、血熱和血瘀。概括為虛、熱、瘀。1、脾虛 素體脾虛，或勞倦思慮、飲食不節(jié)損傷脾氣。脾虛血失統(tǒng)攝，甚則虛而下陷，沖任不固，不鞥制約經(jīng)血，發(fā)為崩漏。如婦科玉尺云：“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行?！?、腎虛 先天腎氣不足；或少女腎氣未盛天葵未充；或房

3、勞多產(chǎn)損傷腎氣；或久病大病窮必及腎，或七七之年腎氣漸衰，天葵漸竭；腎氣虛邪則封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，子宮藏瀉失常發(fā)為崩漏。亦有素體陽虛，命門火衰，或久崩久漏，陰損及陽，陽不攝陰，封藏失職，沖任不固，不能制約經(jīng)血而成崩漏?；蛩伢w腎陰虧虛，或多產(chǎn)房勞耗傷真陰，陰虛失守，虛火動血，迫血妄行，子宮藏瀉無度，遂致崩漏。3、血熱 素體陽盛血熱或陰虛內(nèi)熱；或七情內(nèi)傷，肝郁化熱；或內(nèi)蘊濕熱之邪，熱傷沖任，迫血妄行，發(fā)為崩漏。4、血瘀 七情內(nèi)傷，氣滯血瘀；或熱灼、寒凝、虛滯致瘀；或經(jīng)期、產(chǎn)后余血未盡而合陰陽，內(nèi)生瘀血；或崩漏日久，離經(jīng)之血為瘀。瘀阻沖任、子宮、血不歸經(jīng)而妄行。遂成崩漏。綜上所述：崩漏為

4、病，雖與所有血證一樣，可概括為虛，熱、瘀的機理，但由于臟腑相生相克，臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。又病程日久，易于反復(fù)，故崩漏的發(fā)生發(fā)展常氣血同病、多臟受累、因果相干。無論病起何臟，“四臟相移，必歸脾腎”，“五臟之傷，窮必及腎”以致腎臟受病。腎有腎氣、腎陰、腎陽之分。如陰虛陽搏成崩，病本在腎水陰虛，由此不能濟心涵木，以致如女科正宗所云“心火亢盛，肝腎之相火夾心火之勢亦從而相煽”，而成為心、肝、腎同病之崩漏證。又無論何因?qū)е卤缆┤站?。由于失血耗氣傷陰，離經(jīng)之血為瘀，均可不同程度存在氣陰虛夾瘀的病機。此外，久崩，久漏，陰損及陽，或崩漏日久，易感邪毒均可影響病情的變化。故崩漏的病機做綜復(fù)雜，正如女科證治

5、約旨所說：“蓋血生于心，藏于肝，統(tǒng)于脾，流行升降，灌注八脈，如環(huán)無端。至經(jīng)血崩漏，肝不藏而脾不統(tǒng)，心腎損傷，奇經(jīng)不固，瘀熱內(nèi)熾堤防不固，或成崩、或成漏，經(jīng)血運行，失其長度?！北缆┎∫虿C，雖有在臟在經(jīng)、在氣在血之不同，然其病本在腎，病位在沖任胞宮，變化在氣血，表現(xiàn)為子宮藏瀉無度。可歸結(jié)為腎-天葵-沖任-胞宮軸的嚴(yán)重失調(diào)。 1、病史 注意患者的年齡及月經(jīng)史，尤須詢問以往月經(jīng)的周期，經(jīng)期、經(jīng)量有無異常，有無崩漏史，有無口服避孕藥及其他激素，有無宮內(nèi)節(jié)育器及輸卵管結(jié)扎術(shù)史等，此外，還要詢問有無內(nèi)科出血病史。2、臨床表現(xiàn) 月經(jīng)周期紊亂，行經(jīng)時間超過半個月以上，甚或數(shù)月斷續(xù)不休；亦有停閉數(shù)月又突然暴下不

6、止或淋漓不盡，常伴有不同程度的出血。3、檢查（1）婦科檢查：應(yīng)排除器質(zhì)性病變。（2）輔助檢查：主要是排除生殖器腫瘤、炎癥或全身性疾病（如再生障礙性貧血等）引起的陰道出血，可根據(jù)病情需要選作B超、MRI、宮腔鏡檢查，或診斷性刮宮、基礎(chǔ)體溫測定等。1 盆腔超聲。 （3）血常規(guī)。 （4）白帶常規(guī)（5）女性激素六項測定（6）心電圖【鑒別診斷】 崩漏應(yīng)與月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)間期出血，赤帶、胎產(chǎn)出血、生殖器炎癥、腫瘤出血、外陰陰道外傷性出血以及出血性內(nèi)科疾病相鑒別?！炯卑Y處理】 崩漏屬血證、急證。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則暴崩之際，急當(dāng)“塞流”止崩，以防厥脫，視病情及條件可選擇下列方法及方藥。1、補氣攝

7、血止崩 暴崩下血，“留得一分血，便是留得一分氣”，“氣者，人之根本也”。補氣攝血止崩最常用。方選獨參湯或麗參注射液：高麗參10克，急煎服、；或麗參注射液10ml，加入50葡萄糖液40ml，靜脈推注；或麗參注射液2030ml，加入5葡萄糖液250ml,靜脈點滴。2、溫陽止崩 若出現(xiàn)陰損及陽，虛陽妄動，血無氣護時，癥見血崩如注，動則大下，臥不減勢，神志昏沉，頭仰則暈，胸悶泛惡，四肢濕冷，血壓下降。病情已陷入陰竭陽亡危象。急需中西醫(yī)結(jié)合搶救。中藥宜回陽救逆，溫陽止崩，急投參附湯傷寒論，高麗參10克、熟附子10克、急煎服。亦可選參附注射液或六味回陽湯景岳全書：人參、制附子、炮姜、炙甘草、熟地、當(dāng)歸。原

8、方治中寒或元陽虛脫，危在頃刻者。3、滋陰固氣止崩 使氣固陰復(fù)止血。急需生脈注射液或參脈注射液20ml加入5葡萄糖液250ml靜脈點滴。煎劑方選生脈二至止血湯中醫(yī)婦科驗方集錦4、祛瘀止崩 使祛瘀血止，用于瘀阻血海，子宮瀉而不藏，下血如注。（1）三七末36g，溫開水沖服。（2）某白藥一支，溫開水沖服。（3）宮血寧膠囊，每次2粒，日3次，溫開水送服。此膠囊為單味重樓（七葉一支花）研制而成。5、針灸止血 艾灸百會穴、大敦穴（雙）、隱白穴（雙）。6、西醫(yī)或手術(shù)止血 主要是輸液、輸血補充血容量以抗休克或激素止血。對于頑固性崩漏，不論中年或更年期已婚婦女，務(wù)必行刮宮術(shù)，一方面止血，另一方面及早排除子宮內(nèi)膜腺

9、癌，以免耽誤病情。【辨證論治】崩漏辨證，有虛實之異：虛者多因脾虛、腎虛；實者多因血熱、血瘀。由于崩漏的主證是血證，病程日久，反復(fù)發(fā)作，故臨證時首辯出血期還是止血后。一般而言，出血期多見標(biāo)證或虛實夾雜證，血止后常顯本證或虛證。出血期，當(dāng)根據(jù)血證呈現(xiàn)的量、色、質(zhì)特點，初辨其證之寒、熱、虛、實；經(jīng)血非時暴下，量多勢急，繼而淋漓不止，色鮮紅或深紅，質(zhì)稠者多屬熱證；經(jīng)血非時暴下或淋漓難盡，色淡質(zhì)稀，多屬虛證；經(jīng)血非時而至，時崩時閉，時出時止，時多時少，色紫暗有塊者，多屬血瘀證；經(jīng)血暴崩不止，或久崩久漏，血色淡暗、質(zhì)稀，多屬寒證。臨證時需結(jié)合全身脈證和必要的檢查綜合分析。崩漏的治療，多根據(jù)發(fā)病的緩急和出血

10、的新久，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，靈活掌握和運用塞流、澄源、復(fù)舊的治崩三法。塞流：即時止血，用于暴崩之際，急當(dāng)塞流止血防脫。澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治療崩漏的重要階段，一般用于出血減緩后的辨證論治。切忌不問緣由，概投寒涼或溫補之劑或?qū)Ｊ绿繚耎虛虛實實之戒。復(fù)舊：即固本善后，是鞏固崩漏治療的重要階段，用于止血后恢復(fù)健康，根據(jù)不同年齡選擇不同治法，調(diào)整月經(jīng)周期，或促排卵。治法補腎、扶脾、疏肝，三經(jīng)同調(diào)，各有偏重。目的是使身體恢復(fù)正常。治崩三法，各不相同，但有不可截然分開，臨證中必須靈活運用，塞流須澄源，澄源當(dāng)固本，復(fù)舊要求因。三法互為前提，相互為用，各有側(cè)重，但均貫穿辨證求因精神。

11、具體論治崩漏，應(yīng)當(dāng)分清出血期和止血后的不同辨證論治。（一）出血期辨證論證出血期以塞流、澄源為主1、脾虛證主要證候：經(jīng)血非時暴下不止，或淋漓日久不盡，血色淡，質(zhì)清稀，面色白，神疲氣短，或面浮肢腫，小腹空墜，四肢不溫，納呆便溏；舌質(zhì)齒印，苔白，脈沉弱。證候分析：脾虛中氣虛弱甚或下陷，則沖任不固，血失統(tǒng)攝，故經(jīng)血暴下不止或淋漓不盡。氣虛火不足，故經(jīng)色淡質(zhì)清?。簧衿舛?，小腹空墜，舌質(zhì)胖，脈細(xì)弱均為脾虛氣弱之征。 治法：補氣攝血，固沖止崩。方藥：固本止崩湯傅青主女科人參 黃芪 白術(shù) 熟地黃 當(dāng)歸 黑姜原方治氣虛血崩昏暗。如暴崩如注，肢冷汗出，昏厥不省人事，脈微欲絕者，為氣虛血脫之危急證候，按急證方法補

12、氣回陽固脫。必要時輸液、輸血迅速補充血容量以抗休克。2、腎虛證（分為腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛）（1）腎氣虛證主要證候：多見青春期少女或經(jīng)斷前后婦女出現(xiàn)經(jīng)亂無期，出血量多勢急如崩，或淋漓日久不盡，或由崩而漏，由漏而崩反復(fù)發(fā)作，色淡紅或淡暗，質(zhì)清稀，面色晦暗，眼眶暗，小腹空墜，腰脊酸軟，；舌淡暗，苔白潤，脈沉弱。證候分析：青年腎氣未盛，更年期腎氣漸虛，或中年房勞胎產(chǎn)數(shù)傷腎氣，腎氣虛衰，封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，故經(jīng)亂無期，出血量多或淋漓不止，色淡紅或淡暗，質(zhì)清??；腰脊酸軟，舌淡暗，脈沉弱均為腎氣虛之象。治法：補腎益氣，固沖止血方藥：加減蓯蓉菟絲子丸中醫(yī)婦科治療學(xué)加黨參、黃芪、阿膠。熟地黃 肉

13、蓯蓉 覆盆子 當(dāng)歸 枸杞子 桑寄生 菟絲子 艾葉原方治腎虛不孕。（2）腎陽虛主要證候：經(jīng)亂無期，出血量多或淋漓不盡，或停經(jīng)數(shù)月后又暴下不止，血色淡紅，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸軟，小便清長，夜尿多，眼眶暗，舌質(zhì)暗，苔白潤，脈沉細(xì)無力。證候分析：腎陽虛衰，陽不攝陰，封藏失司，沖任不固，故經(jīng)期無期，出血量多或淋漓不盡；腎陽虛血失溫煦，故色淡紅質(zhì)?。恢湮泛?，舌淡黯，脈沉細(xì)均為腎陽不足之證。治法：溫腎益氣 固沖止血方藥：右歸丸 景岳全書加黨參 黃芪 三七 （3）腎陰虛證主要證候：經(jīng)亂無期，出血量少，淋漓不止，停經(jīng)數(shù)月后又暴下不止，血色鮮紅，質(zhì)稍稠，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，夜寐不寧，舌紅少苔或有

14、裂紋，脈細(xì)數(shù)。證候分析：腎水陰虛，沖任失守，故經(jīng)期無期，淋漓不止或暴崩下血；陰虛內(nèi)熱，故血色鮮紅稍稠；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)均為腎陰虛之象。治法：滋腎益陰 固沖止血方藥：左歸丸景岳全書合二至丸熟地黃 山藥枸杞 山萸肉 菟絲子 鹿角膠龜甲膠川牛膝3、血熱證（1）虛熱證：主要證候 經(jīng)來無期，量少，淋漓不盡，或量多勢急，血色鮮紅，面頰潮紅，煩熱少寐，咽干口燥，便結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證候分析：陰虛內(nèi)熱，熱擾沖任血海，經(jīng)來無期，量少淋漓不至或量多勢急；熱灼陰血，其色鮮紅；面頰潮紅，煩熱少寐，口干便結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。治法：養(yǎng)陰清熱 固沖止血方藥：上下相資湯 石

15、室密錄人參 沙參 玄參 麥冬玉竹五味子 熟地黃 山萸肉 車前子 牛膝 如出血淋漓不止，加失笑散 （2）實熱證：主要癥候，經(jīng)來無期，經(jīng)血暴奔如注，或淋漓日久不止，血色深紅，質(zhì)稠，口渴煩熱，便秘，溺黃。舌紅，苔黃，脈脈滑數(shù)。證候分析：實熱內(nèi)蘊，損傷沖任，破血妄行，故經(jīng)來無期，經(jīng)血暴奔如注，或淋漓日久不止，血為熱灼，故血色深紅，質(zhì)稠，口渴煩熱，便秘，溺黃。舌紅，苔黃，脈脈滑數(shù)。為實熱內(nèi)蘊之象。治法：清熱涼血，固沖止血方藥：清熱固經(jīng)湯 簡明中醫(yī)婦科學(xué)黃芩 焦志子 生地黃 地骨皮 地榆 藕節(jié) 阿膠 陳棕碳龜甲 牡蠣 生甘草 4、血瘀證：主要證候 ：經(jīng)血非時而下，量時多時少，時出時止，或淋漓不斷，或停經(jīng)數(shù)月有突然崩中，繼之漏下，經(jīng)色暗，有血塊，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀點，脈玄細(xì)或澀。證候分析：子宮淤血阻滯，新血不安，故經(jīng)血非時而下或淋漓不斷，或停經(jīng)數(shù)月有突然崩中，繼之漏下，經(jīng)色暗，有血塊，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀點，脈玄細(xì)或