機械通氣的目的和指征教學課件

1、機械通氣的目的和指征教學課件機械通氣的目的和指征機械通氣的目的和指征教學課件有創(chuàng)正壓通氣（有創(chuàng)正壓通氣（IPPVIPPV）無創(chuàng)正壓通氣（無創(chuàng)正壓通氣（NPPVNPPV）常用機械通氣的方式機械通氣的目的和指征教學課件機械通氣的目的 降低呼吸功耗 改善肺泡通氣，糾正急性呼吸性酸中毒 糾正低氧血癥，改善組織氧合 減輕肺損傷 糾正肺不張 為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕 穩(wěn)定胸壁機械通氣的目的和指征教學課件機械通氣的主要目的-為治療原發(fā)病爭取時間為治療原發(fā)病爭取時間機械通氣的目的和指征教學課件呼吸功耗增大機制 氣道阻力增加 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低 內(nèi)源性PEEP 分鐘通氣量增大正常呼吸氧耗量占總氧耗量的5% 急性呼

2、吸衰竭呼吸氧耗量占總氧耗量的2550%機械通氣的目的和指征教學課件呼吸功耗增加的危害 氧耗量（VO2）增加：氧合障礙 CO2產(chǎn)出量（VCO2）增加：通氣障礙機械通氣的目的和指征教學課件呼吸機的工作原理: 運動方程P P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速+ + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性順應(yīng)性+ PEEPtot+ PEEPtot克服氣道阻力克服氣道阻力克服彈性阻力克服彈性阻力P呼吸機呼吸機+P呼吸肌呼吸肌機械通氣的目的和指征教學課件正壓通氣對吸氣做功的影響完全自主呼吸完全自主呼吸NPPV 12cmH2ONPPV 15cmH2OChest, 1990, 97:150-158機械通氣的目的

3、和指征教學課件40%50%20%30% NA：無通氣輔助：無通氣輔助 PAV：成比例輔助通氣：成比例輔助通氣機械通氣的目的和指征教學課件正壓機械通氣使氧耗量降低10%30%Henning R, et al. Anaesthesia and Intensive care,1986, 4:475 Pinksky MR, et al. Critical care Clinics, 1990, 6:663-675 Manthous CA, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:210-214.機械通氣的目的和指征教學課件機械通氣改善通氣的機制 PACO2

4、=0.863VCO2 /(VT-VD)RR n減少減少VCOVCO2 2n改善改善通氣通氣n增加增加RRRRn增加增加VTVTn減少減少VDVD機械通氣的目的和指征教學課件機械通氣改善通氣的目標 PaCO2和pH一般維持于正常水平 對于慢性呼吸衰竭急性加重者達到緩解期水平即可 對于具有發(fā)生氣壓傷較高風險的患者，可適當降低通氣水平 允許性高碳酸血癥機械通氣的目的和指征教學課件低氧發(fā)生機制低氧發(fā)生機制 氧耗增加氧耗增加：處理原發(fā)病，降低氧耗：處理原發(fā)病，降低氧耗 通氣障礙通氣障礙：改善通氣：改善通氣機械通氣的目的和指征教學課件低氧發(fā)生機制：低氧發(fā)生機制： V/QV/Q不匹配及不匹配及分流增加分流增

5、加 V/QV/Q不匹配不匹配 分流增加分流增加機械通氣的目的和指征教學課件男，73歲，因“咳嗽、咳黃白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小時“入院 1616：45pm45pm情況：情況： T38.1T38.1，P127P127，BP 179/93BP 179/93，RR30RR30，煩，煩躁，大汗，雙肺可及粗大濕羅音躁，大汗，雙肺可及粗大濕羅音SIMV+PSVSIMV+PSV，VT 450VT 450，f10f10，PS 16PS 16，PEEP6PEEP6，F(xiàn)iO2 100FiO2 100VT548ml,MV14.2LVT548ml,MV14.2LABGABG：pH7.36pH7.36，Pa

6、CO2 37PaCO2 37，PaO2 57 PaO2 57 11-12-2PM機械通氣的目的和指征教學課件機械通氣糾正低氧血癥的機制改善肺泡通氣 增加分鐘通氣量（MV）提高吸氧濃度 提高FiO2增加或維持吸氣末肺容積和呼氣末肺容積 提高吸氣壓力/潮氣量 增加呼氣末正壓（PEEP）改善氣體彌散 延長吸氣時間（Ti）減少氧耗 機械通氣的目的和指征教學課件處理策略 咪唑安定鎮(zhèn)靜咪唑安定鎮(zhèn)靜 靜推嗎啡靜推嗎啡10mg10mg，降溫，降溫 SIMV+PSVSIMV+PSV：VT430VT430，f16f16，PS16PS16，PEEP12PEEP12，F(xiàn)iO2 FiO2 1.01.0 17:15pm1

7、7:15pm：PSV+PEEPPSV+PEEP，PS10PS10，PEEP12PEEP12，F(xiàn)iO2 0.8FiO2 0.8 機械通氣的目的和指征教學課件處理后情況17:45pm17:45pm BP123/55BP123/55，HR96HR96，RR12RR12 患者鎮(zhèn)靜，呼吸形式正患者鎮(zhèn)靜，呼吸形式正常，雙肺濕羅音逐漸減常，雙肺濕羅音逐漸減少，呼吸音清晰少，呼吸音清晰 ABGABG：pH7.31pH7.31，PaCO2 PaCO2 4040，PaO2 79PaO2 79， FiO2 FiO2 0.8 0.8 11-12-7PM11-12-7PM機械通氣的目的和指征教學課件心肺交互作用：降低前

8、負荷心肺交互作用：降低前負荷機械通氣的目的和指征教學課件心肺交互作用：降低后負荷心肺交互作用：降低后負荷 心室后負荷與室壁張力正相關(guān)心室后負荷與室壁張力正相關(guān)2HR x P T tmplICP - PT：室壁張力，Ptm：跨心室壁壓，R：心室腔半徑H：室壁厚度 PIC：心腔內(nèi)壓，Ppl胸腔內(nèi)壓機械通氣的目的和指征教學課件心肺交互作用的相關(guān)因心肺交互作用的相關(guān)因素素 氣道壓力氣道壓力 肺的力學性質(zhì)肺的力學性質(zhì) 前負荷狀態(tài)前負荷狀態(tài) 心室收縮力是否正常心室收縮力是否正常收縮力正常收縮力正常 心輸出量心輸出量 收縮力收縮力 心輸出量心輸出量機械通氣的目的和指征教學課件正壓通氣對氧輸送量（DO2）的影

9、響 DO2由呼吸、循環(huán)和血紅蛋白水平共同決定 DO2 = CaO2 CO (CaO= = HbSaO21.34 + PaO20.0031) DO2直接與組織氧供有關(guān)n在調(diào)節(jié)通氣參數(shù)時需兼顧呼吸與循環(huán)系統(tǒng)機械通氣的目的和指征教學課件呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI）n 肺氣壓傷（肺氣壓傷（barotrauma）n 肺容積傷（肺容積傷（volutrauma）n 肺萎陷傷（肺萎陷傷（atelectrauma）n 肺生物傷（肺生物傷（biotrauma）VALI與患者的預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)高度重視機械通氣的目的和指征教學課件肺保護性通氣策略機械通氣的目的和指征教學課件VT=10 ml PEEP=0 cmH2OV

10、T=10 ml PEEP=12 cmH2O機械通氣的目的和指征教學課件機械通氣的目的和指征教學課件 CMV與HFOV的比較PCV, Paw 25cmH2OHFOV, Paw 25cmH2O機械通氣的目的和指征教學課件肺保護性通氣對ARDS病死率的影響（6 ml/kg）（12 ml/kg）ARDSnet. N Engl J Med, 2000, 342:1301-1308機械通氣的目的和指征教學課件機械通氣的其他目的 糾正肺不張 為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕 穩(wěn)定胸壁 其他？機械通氣的目的和指征教學課件機械通氣的指征 原發(fā)病可治，預(yù)后較好 通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機械功能障礙

11、；呼吸肌疲勞 換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙 需加強氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時機械通氣的目的和指征教學課件 具體適應(yīng)證 中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等 肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等 嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力 胸部外傷或胸部手術(shù)后 心臟疾病，心肺復(fù)蘇機械通氣的目的和指征教學課件上機時機的把握 呼吸衰竭一般治療方法無效 呼吸頻率3540次/分或68次/分 呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙 PaO250mmHg，尤其是常規(guī)氧療后仍3040次/min或68次/min呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸暫停pH7.207.25，且治療中PaCO2進行性上升低氧難以糾正（充分氧療PaO