陳老應(yīng)用真武湯醫(yī)案

1、精選文檔陳老應(yīng)用真武湯1、陽(yáng)虛濕滯肥胖案周某，女，26歲。1993年5月14日，以形體發(fā)胖年余，前來(lái)吾師（陳老）處就診。自述：婚前形體苗條，重47公斤，今結(jié)婚不到三年，身體 漸漸發(fā)胖，初不以為意。近半年來(lái)，動(dòng)則心累氣短，步履困難， 稱量體重，竟達(dá)78公斤，服減肥茶月余，體重不減，癥狀無(wú) 改善。問(wèn)診：食量并未伴同體重一起增長(zhǎng)，且長(zhǎng)年肢冷便溏；望 診：面色晄白，舌淡胖，苔滑；切診：六脈沉細(xì)。診斷：肥胖。辨證：陽(yáng)虛濕滯。治法：溫陽(yáng)利濕。方藥：真武湯加澤瀉。干姜15g 茯苓30g 澤瀉30g 炒白術(shù)15g 白芍 15g 制附子30g先煎1小時(shí)上方水煎服，1日1劑。連服30余劑后，體重降至63公 斤。服

2、藥期間，小便增加，食欲亦較前旺盛。爭(zhēng)辯：1此婦體增而食量不增，且長(zhǎng)年肢冷便溏，又診得舌 淡胖，苔潤(rùn)，脈沉細(xì)，是腎陽(yáng)虛衰，水不化氣，氣不化精.濁陰堆 積之明證。2真武湯加澤瀉，溫陽(yáng)利水，力最雄峻，用治陽(yáng)虛虛 胖，最能促進(jìn)氣化，排廢泄?jié)幔脐愔滦隆?、陽(yáng)虛濕郁癃閉案肖某，男，56歲。1991年10月5日，以小便排泄困難，前來(lái)吾師（陳老）處就診。自述:4年前即消滅小便排解不利，小腹膨脹而排解細(xì) 小，沖擊無(wú)力，每次小解需費(fèi)時(shí)數(shù)分鐘，且有漸漸加重之趨勢(shì)。 曾投某中醫(yī)師處求治，連續(xù)服用木通、前仁、茯苓、譯瀉類藥數(shù) 十劑，初服尚有肯定療效，久則效果不顯，且停藥即發(fā)。近月 來(lái)癥狀加重尤為快速，時(shí)有點(diǎn)滴不下之癥

3、情發(fā)生，每發(fā)必導(dǎo)尿 而后安。問(wèn)診：小便不利時(shí)即手腳發(fā)脹，自覺(jué)皮膚繃緊，關(guān)節(jié)屈伸 不利，余無(wú)所苦；望診：眼瞼浮腫，目下隆起如臥蠶，舌胖淡有 齒痕；切診：六脈細(xì)緩無(wú)力。診斷：瘙閉。辨證：腎陽(yáng)虛衰，水濕郁滯。治法：溫陽(yáng)利水。方藥：真武湯。熟附片30g先煎6分鐘炒白術(shù)20g 茯苓30g 生姜 30g 白芍30g上方水煎服，1日1劑，連服3劑。二診：前方1劑未盡，尿量大增，服3劑，精神、脈象好轉(zhuǎn)， 小便通暢，但仍覺(jué)排尿乏力。原方生姜易干姜15g，白芍減至 15g，加紅參10g、川牛膝10g、臺(tái)烏5g，連服10余劑，精神倍 增，排尿正常。爭(zhēng)辯：1本案前期治療是典型的陽(yáng)虛而純用通利，雖可取快 一時(shí)，久則有愈

4、利陽(yáng)氣愈傷之弊。2治水之法，當(dāng)發(fā)汗與利小便并重，故初診重用生姜， 欲借其辛散以開(kāi)宣肺氣。二診時(shí)肺氣已宣，小便已暢，但元?dú)馕磸?fù)，故加人參以補(bǔ)益元?dú)?。本病大多病程較長(zhǎng)，陽(yáng)虛水停、 水停氣滯，氣滯血瘀，是本病基本病理過(guò)程，故加牛膝、臺(tái)烏行 氣活血，去舊生新，以助其康復(fù)。3、陽(yáng)虛濕阻高血壓案劉某，女，56歲，宜賓人。1976年2月，因患高血壓，頭昏 不能站立，時(shí)吾師回鄉(xiāng)省親，巧遇應(yīng)診。自述：半年前因頭暈就診西醫(yī)，查為高血壓，具體數(shù)據(jù)不 詳，后病狀持續(xù)，又多次檢查，仍定性為高血壓，便始終服用降 壓西藥，服藥時(shí)血壓可把握在正常范圍內(nèi)，癥狀亦較輕，但不 能停藥，停藥則頭暈欲倒，心理壓力極大。問(wèn)診：無(wú)家族高血

5、壓病史，半年前未發(fā)頭暈時(shí)亦不知自己 血壓是否正常，便溏，膝以下怕冷；望診：觀其體胖舌淡，苔潤(rùn)； 切診：六脈沉緩細(xì)澀。診斷：眩暈。辨證：陽(yáng)虛濕阻，濁陰上逆。治法：溫陽(yáng)利水，活血通絡(luò)。方藥：真武湯加味制附子30g先煎60分鐘蒼術(shù)15g 白芍10g 生姜20g 茯苓30g 牛膝20g 澤瀉10g 桂枝15g上方水煎服，1日1劑，服中藥期間停服降壓西藥。連服 10余劑后，血壓下降至正常范圍。為固成功，囑原方兩曰1 劑，續(xù)服10劑。1984年吾師回宜賓老家省親時(shí)，專訪該患 者，得知自1976年服吾師中藥治愈后，病情始終未再?gòu)?fù)發(fā)。爭(zhēng)辯（宋興老師）：1本案辨證要點(diǎn)在舌淡、脈沉細(xì)而澀。血壓指標(biāo)不能 作為辨證依

6、據(jù)。若舍脈證而反求之于血壓，正好犯了以西說(shuō) 導(dǎo)中用的原則錯(cuò)誤。2溫陽(yáng)法治高血壓，醫(yī)者最畏懼的無(wú)非是血壓既高， 還用桂、附、姜類溫?zé)嶂?，是否?huì)加重病情？此種憂慮，實(shí)則 是只見(jiàn)血壓上升，不明中醫(yī)病機(jī)病理，不明中醫(yī)治療之理。此 種高血壓，不溫陽(yáng)化氣，就不能排出體內(nèi)蓄積的濁水廢液，濁水廢液壅阻經(jīng)脈之中，妄用滋陰，反助其壅，妄用鎮(zhèn)斂，反增其滯，是必降而復(fù)升，日益加重。4、陽(yáng)虛耳聾案劉某，男，47歲。1991年11月23日，以兩耳聽(tīng)力下降進(jìn) 行性加重2個(gè)月，前來(lái)本書作者處就診。自述：兩耳聽(tīng)力漸漸下降，呈進(jìn)行性加重，緣由不明。經(jīng) 西醫(yī)?？茩z查無(wú)特殊發(fā)覺(jué)，逐投中醫(yī)治療。先后更醫(yī)數(shù)人，服 蒿芩清膽湯、黃連溫膽

7、湯、龍膽瀉肝湯若干無(wú)效，且有愈治愈聾之勢(shì)，心甚惶恐。問(wèn)診：素?zé)o大病，唯長(zhǎng)期腰膝乏力，勞則遺泄，大便球解如 羊屎狀；望診：貌清癯而目黯，神委頓而言怯；舌淡胖，苔厚膩 而黃；切診：六脈細(xì)數(shù)，余無(wú)特殊。診斷：耳聾。辨證：陽(yáng)虛竅閉。治法：溫陽(yáng)益氣開(kāi)竅。方藥：真武湯化裁。白芍20g 茯苓20g 干姜15g 人參15g 北細(xì)辛 3g 炒白術(shù)15g 制附片30g先煎1小時(shí)上方水煎服，1日1劑，連服5劑。服1劑，舌苔減退十 之六七，大便顆粒增大如鴿卵，腰軟頓除。2劑未盡，至午，耳 內(nèi)“噗”然聲動(dòng)，聽(tīng)力恢復(fù)，大便球解如驢糞。服至5劑盡，自 覺(jué)聽(tīng)力恢復(fù)正常，二便一如常人。宋興老師按：本病屬腎陽(yáng)虛衰之證，其人貌清目

8、黯，神萎言怯俱 是本元虧虛之象；舌淡胖、脈細(xì)數(shù)，皆為陽(yáng)氣不足之本質(zhì)表現(xiàn); 舌苔厚膩而黃，是陽(yáng)虛運(yùn)化不力，內(nèi)生濕濁蘊(yùn)結(jié)，久郁化生浮 熱之征，而非六淫之邪所致；腰為腎府，以其強(qiáng)弱，可測(cè)腎之盈 虧，長(zhǎng)期乏力，正是衰怯之象；“腎者作強(qiáng)之官”，勞則遺泄，更 證其虛不耐勞，封藏職能脆弱；大便球解，是陽(yáng)虛水凝不化，水 凍舟停所致。本病大虛而有實(shí)狀，稍有疏忽，便真相迷失，故前醫(yī) 一誤再誤，使正氣愈益耗損，越治越聾。腎開(kāi)竅于耳，邪阻機(jī) 竅，腎氣欲通無(wú)由，可致耳聾；腎氣虛衰，上達(dá)無(wú)力，亦可致耳 聾；實(shí)則當(dāng)以開(kāi)泄為治，虛則當(dāng)以補(bǔ)益建功，是不用通而通意存焉。5、陽(yáng)虛產(chǎn)后自汗案吳某，女，28歲，中醫(yī)師。暑天產(chǎn)后自汗不止

9、，自擬桂枝湯無(wú)效，求治于吾師。自述：兩日前自然分娩，順產(chǎn)一男嬰，當(dāng)晚即發(fā)熱汗出，至半夜汗出濕衣，越來(lái)越多，晨起微覺(jué)惡風(fēng)，自忖系產(chǎn)后血虛，風(fēng)邪襲虛，營(yíng)衛(wèi)失和所致，因自擬桂枝湯1劑，服后病情仍無(wú)大改善。問(wèn)診：未婚時(shí)即長(zhǎng)期畏寒肢冷，便溏易瀉，因體弱多病才選擇學(xué)習(xí)中醫(yī)；望診：舌體淡胖，苔薄黃而水滑；切診：六脈浮而略大，空虛無(wú)力。診斷：陽(yáng)虛自汗。辨證：陽(yáng)虛不固，營(yíng)衛(wèi)失和，津氣外越。治療：溫陽(yáng)固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方藥：真武湯加桂枝湯。制附子10g先煎60分鐘白術(shù)20g白芍20g茯苓10g生姜15g桂枝10g大棗30g炙甘草10g上方水煎服，1日1劑，連服兩劑。熱退汗止。爭(zhēng)辯：1本案患者自身即是中醫(yī)師，其自擬桂

10、枝湯在辨證立法選方上基本正確，并無(wú)原則性失誤，然而卻未能取效的根本緣由何在？細(xì)細(xì)推究，可能主要在于把產(chǎn)后生理變化看得太重，以致思路完全為產(chǎn)后失血所束縛，忽視了結(jié)合體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析。2產(chǎn)后以陰虛于下，陽(yáng)無(wú)所附而發(fā)熱者為多見(jiàn)，本案產(chǎn)婦素體陽(yáng)虛，生產(chǎn)時(shí)氣隨血耗，陽(yáng)隨陰脫，進(jìn)一步加重了陽(yáng)虛病機(jī)的進(jìn)展，陽(yáng)氣內(nèi)虛，機(jī)體調(diào)整力量低下，此際單純調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，雖基本原則無(wú)誤，但無(wú)臟腑生氣為內(nèi)應(yīng)，故仍療效不顯。為鼓舞元?dú)猓{(diào)動(dòng)生氣，雖產(chǎn)后亡血，不宜溫燥，但溫陽(yáng)之法仍勢(shì)在必行。同時(shí)應(yīng)當(dāng)慮及的是，新產(chǎn)之體，到底失血量多，溫陽(yáng)藥的用量又不宜過(guò)大，這是此證用藥的關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)，非久經(jīng)受練，難以精當(dāng)把握。6、真武湯治療脈結(jié)代劉

11、某某，女，77歲，已婚。2001年11月26日初診?；挤螝饽[、冠心病廿余年?，F(xiàn)證見(jiàn)咳嗽，痰白量多，胸悶氣短，已20天。動(dòng)則心累，氣緊，氣喘不能平臥，下肢腫，按之凹陷，納少，大便稀，小便量少。舌淡胖、苔薄白潤(rùn)，脈緩結(jié)代。處以真武湯合苓甘五味姜辛夏湯加味：制附片（另包，先煎1小時(shí)）15g，茯苓、生姜、白術(shù)、黃芪各20g，白芍、五味子、紅參、桂枝、炙甘草各10g，北細(xì)辛6g，法半夏16g。水煎服，日1劑。上方連續(xù)服15劑后，諸癥安靜，整個(gè)冬天未再?gòu)?fù)發(fā)。按：學(xué)習(xí)傷寒論于“脈結(jié)代”，一般皆知炙甘草湯可以治療，但知道真武湯也可以治療者則不多。炙甘草湯證屬陰陽(yáng)兩虛而偏于陰虛，故重用生地滋陰。然脈結(jié)代之證并非

12、僅由陰虛。陳師認(rèn)為：究脈結(jié)代之根，為脈管時(shí)有痙攣，氣血失于通利，不能相續(xù)所致，而脈管痙攣除有陰血不足不能濡養(yǎng)外，陽(yáng)虛飲停也常可致此，則非炙甘草湯所可緩解。故宗“治病求本”的原則，用真武湯溫陽(yáng)利水，陽(yáng)復(fù)水去，脈道無(wú)飲內(nèi)阻，自然血行通暢；再加炙甘草與芍藥合用，甘以緩急，使脈管恢復(fù)正常，不呈痙攣，則氣血通利，脈來(lái)連續(xù)，結(jié)代可愈。而咳嗽痰多色白，提示肺寒有飲，故用苓甘五味姜辛夏湯溫肺化飲?；颊吣晔乱迅撸瑒?dòng)則氣緊氣喘，提示心氣虧虛，故加人參、黃芪益氣補(bǔ)虛。陳師反復(fù)教育我們，臨床思維應(yīng)當(dāng)“面面俱到”，考慮周全?；颊叩哪挲g也是臨證不行忽視的一個(gè)方面，如若不辨，則有顧此失彼之嫌。7、陽(yáng)虛慢性腎炎腎功衰案陳某，

13、男，58歲，重慶某軍工單位干部。1985年患腎炎，1986年因腎功衰竭住入成都某醫(yī)院，醫(yī)治數(shù)月收效甚微，求治于吾師。自述：1985年秋，因精神疲乏，全身乏力，繼而漸見(jiàn)雙下肢水腫，始驚懼而就醫(yī)，經(jīng)西醫(yī)檢查確診為慢性腎炎，此后四處求醫(yī)，中西兩法并用，水腫時(shí)輕時(shí)重，沒(méi)有收到穩(wěn)定性療效。問(wèn)診：小便量少，大便溏薄，口淡口奧納呆，腰膝脆弱，時(shí)隱隱作痛，遇陰雨加重；望診：舌體淡胖，苔中等厚度，中心微黃，周邊泛白；切診：脈沉遲無(wú)力。診斷：水腫。辨證：陽(yáng)虛水停。治法：溫陽(yáng)行水。方藥：真武湯化裁。制附片30g先煎60分鐘白術(shù)15g生茯苓15g白芍15g生姜15g人參15g桂枝15g桃仁15g丹皮15g上方水煎服，

14、連服3月，腎功基本恢復(fù)，于1987年2月出院，后連續(xù)4年3次檢查腎功，均屬正常。爭(zhēng)辯：1本案辨證要點(diǎn)在舌胖淡，脈沉遲而微。若舍此不究，而見(jiàn)水腫即利尿，見(jiàn)脘痞即消食，見(jiàn)口臭即清胃，是見(jiàn)標(biāo)不見(jiàn)本，治必?zé)o功。須知水腫有上焦肺氣郁閉，中焦樞機(jī)不利，下焦氣化不行之別；脘痞有食積、濕滯、痰阻、血瘀之異；口臭有肺熱、胃熱、腎虛之殊。治法亦因證性不同而大相徑庭，非追本窮源莫能識(shí)見(jiàn)幽微，治得根本。2本案患者元陽(yáng)久虛，元陽(yáng)久虛除影響水液氣化外，還直接耗損五臟元?dú)?，且?yáng)虛日久，濁液壅遏，障礙氣血運(yùn)行而最終導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻的潛在病機(jī)形成，故治療時(shí)除以真武湯溫陽(yáng)化氣行水外，還加人參以大補(bǔ)五臟元?dú)猓患庸鹬?、桃仁、丹皮以化瘀?/p>

15、絡(luò)，以求更完善地解決問(wèn)題。8、陽(yáng)虛風(fēng)丹案袁某，女，43歲，四川宜賓人。1980年春，因患風(fēng)丹，每發(fā)即昏倒，兩度住院，仍未根治，時(shí)吾師正在宜賓帶同學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)，患者乃登門求治。自述：23歲結(jié)婚，共順產(chǎn)3胎，自生第一個(gè)小孩后不久，即斷續(xù)散發(fā)風(fēng)丹，開(kāi)頭發(fā)作量少，丹塊稀疏，間隔時(shí)間也較長(zhǎng)，用民間新省帚烘熱后在丹出局部刷掃數(shù)次即愈。生其次胎后，發(fā)作次數(shù)增加，丹塊也較前增多，民間療法效果不佳。生第三胎后，丹發(fā)越來(lái)越頻繁，丹塊成片相連，心中嘈雜慌亂，繼而昏倒，不省人事。經(jīng)中西醫(yī)內(nèi)外科治療，效果不佳。問(wèn)診：此次發(fā)作始于今日晨起，只覺(jué)心中慌亂不適，尚未昏倒。長(zhǎng)期大便濾薄，食生冷易腹瀉；望診：精神尚可，形體略胖，面

16、白不澤；切診：六脈細(xì)緩，沉取略弦。診斷：風(fēng)丹。辨證：陽(yáng)虛氣郁。治療：溫陽(yáng)益氣。方藥：真武湯加味。制附子30g先額60分鐘白術(shù)15g白芍10g生姜20g茯苓30g當(dāng)歸10g黃芪50g炙甘草10g人參10g上方水煎服，1日1劑，連服3劑。1劑未盡，風(fēng)丹完全消散，3劑盡而精神轉(zhuǎn)佳，飲食倍增，大便暢解成形。為求其長(zhǎng)治久安，囑2日1劑，續(xù)服15劑，此后病情從未復(fù)發(fā)。爭(zhēng)辯：1導(dǎo)致風(fēng)丹發(fā)生的緣由格外簡(jiǎn)單，有外感，有內(nèi)傷，外感中又有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、濕熱，內(nèi)傷中又有血虛、血熱、氣虛、陽(yáng)虛等種種不一，單純外感者少，內(nèi)傷而兼外感者最為多見(jiàn)。診斷時(shí)當(dāng)詳審細(xì)察，以明辨其性質(zhì)，然后對(duì)證施治。絕不行以某一法一方通治之！2

17、今日之時(shí)弊，在于一見(jiàn)發(fā)疹、發(fā)丹、發(fā)斑，大多不詳加辨證，便主觀臆斷為火熱內(nèi)熾，草率運(yùn)用涼血解毒甚至瀉下之劑，寒證、虛證誤用，或致邪機(jī)內(nèi)陷，或致陰陽(yáng)兩傷，病情加重。3陽(yáng)虛發(fā)丹相對(duì)較少，難辨而又難治，非溫陽(yáng)不能內(nèi)固元?dú)?，非益氣不能外固藩籬，非養(yǎng)血活血不能交通營(yíng)衛(wèi)，溝通表里，故三法并用，共奏殊功。9、陽(yáng)虛反復(fù)感冒案某七旬翁，1999年6月22日，因患反復(fù)感冒前來(lái)吾師處就診。自述：歷來(lái)形寒怕冷，炎暑亦衣不行單，夜仍復(fù)被，嚴(yán)冬更是重裘加身，爐火相向，足不出戶?？v然如此，仍稍有不慎，即噴嚏不斷，清涕流漣。昨日晨起即覺(jué)頭身沉重，涕流如注，自服參蘇丸3次，汗出身重稍減而惡寒反加重。問(wèn)診：微納呆厭油，肢體略感沉重

18、苦痛，小便清長(zhǎng)，大便溏??；望診：形體偏瘦，面色青灰，舌略胖稍淡；切診：六脈細(xì)緩無(wú)力。診斷：風(fēng)寒感冒。辨證：陽(yáng)虛氣弱，表衛(wèi)不固。治療：溫陽(yáng)益氣，實(shí)衛(wèi)固表。方藥：真武湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯。制附子60g先煎60分鐘白術(shù)20g白芍15g茯苓30g生姜40g黃芪25g當(dāng)歸5g上方水煎服，1日1劑，連服兩天。二診時(shí)諸癥痊愈。爭(zhēng)辯：1本案辨證要點(diǎn)在脈微細(xì)，舌胖淡，感冒反復(fù)發(fā)作。治療要點(diǎn)在溫里固本，實(shí)衛(wèi)固表，切切不行專事發(fā)散！專事發(fā)散則易生脫越之變。2本案患者既腎陽(yáng)不足，又肺氣大虛，腎陽(yáng)不足則濁陰內(nèi)聚；肺氣大虛則藩籬不固，故常在不知不覺(jué)中即外邪加身，一年四季感冒不能脫體。此類體質(zhì)的患者，縱是新感，只要不屬重證，解表

19、仍在其次，溫陽(yáng)固本才是當(dāng)務(wù)之急！且須重用附子、生姜始能見(jiàn)效，用量太少，則杯水車薪，無(wú)濟(jì)于事。生姜溫里發(fā)表化飲，一藥三用，非單一走散發(fā)越所能替代。3傷風(fēng)感冒，看似尋常微恙，但凡有臨床體驗(yàn)者無(wú)不知曉，對(duì)于感冒反復(fù)發(fā)作，數(shù)年乃至數(shù)十年不愈者，要想收到良好效果，絕非易事！君子湯、玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯類處方，無(wú)異隔山吹火！本案所以能收到較好效果，奇在人用尋常之兵，我用驍勇之將。附：此案前文（強(qiáng)調(diào)頑癥當(dāng)格外制勝）吾師指出：治療頑癥，不能循守常規(guī)常法，而應(yīng)當(dāng)選擇新的視角去查找新的突破口，才能于“山窮水盡疑無(wú)路”時(shí)，覓得“柳暗花明又一村”。此所謂頑癥，特指除不治之證和特異性慢性病外，那些經(jīng)年累月、久治不愈的病

20、證。這類患者，大多有過(guò)八方求醫(yī)、四處覓藥的簡(jiǎn)單經(jīng)受，一般常規(guī)辨證方法和常用方藥以及常用劑量都反復(fù)運(yùn)用過(guò)了，不能再以常法、常方、常量敷衍塞責(zé)，而應(yīng)當(dāng)考慮格外制勝。格外制勝不等于為格外而格外，更不等于盲目標(biāo)新立異?！捌妗?，也必需有自己的理論支撐點(diǎn)，這個(gè)支撐點(diǎn)的獲得，很可能就是在對(duì)前期治療的深化考查中。如前期辨證大方向無(wú)誤，則應(yīng)考慮治療層次是否精確？同樣是氣虛，腎病治脾，則藥力不達(dá)病所，無(wú)異隔靴搔癢；脾病治腎，又藥力已過(guò)病所，同樣搔不著癢處。當(dāng)易位而治，此奇在人求于此，我循此以求其彼；思之于細(xì)，求之于微，以得其真。如前期治療層次無(wú)誤，則應(yīng)考慮選方是否最優(yōu)？同樣是治氣虛易于感冒，玉屏風(fēng)散自不如補(bǔ)中益氣

21、湯效驗(yàn)卓著，此奇在人求其守通世之常法，我求其擇用宏之良方。同樣是益氣斂汗，補(bǔ)中益氣湯自不如濃煎獨(dú)參湯功效強(qiáng)大，此奇在人求其泛泛，我求其力專。如前期選方無(wú)誤，則應(yīng)考慮選藥是否最良？同樣是用四君子湯，泡參、黨參，自不如人參之效用卓著，此奇在人用尋常之兵，我用驍勇之將。如前期選藥無(wú)誤，則應(yīng)考慮藥物間用量比例是否最佳？仲景用大黃、厚樸、枳實(shí)三藥時(shí)，各藥用量不同，主治也不盡相同，甚至連方名都迥然不同了。大黃4兩、厚樸3兩（炙）、枳實(shí)大者3枚（炙）時(shí)，名小承氣湯，主治“下利譫語(yǔ)”；大黃4兩、厚樸8兩、枳實(shí)5枚時(shí)，名厚樸三物湯，主治“痛而閉”；大黃6兩、厚樸1兩、枳實(shí)4枚時(shí)，名厚樸大黃湯，主治“支飲胸滿”。

22、由此可見(jiàn)，藥物間的比例關(guān)系是至關(guān)重要的。各藥用量是依據(jù)沖突主從、標(biāo)本緩急來(lái)確定的。用藥不知因證定量，則治失標(biāo)本，方亂君臣，效何由生？故當(dāng)認(rèn)真斟酌，反復(fù)權(quán)衡。此奇在人失之粗疏草率，我得之精益求精。如前期之治，辨證、選方、用藥、配伍比例均似允當(dāng)，但卻久治無(wú)功，則應(yīng)考慮或病重藥輕，尚需連續(xù)堅(jiān)持守法守方治療，以待功行圓滿，轉(zhuǎn)機(jī)自現(xiàn)；或病有隱曲，辨證、治療均當(dāng)另辟蹊徑，而隱曲所在又一時(shí)難辨，如病非危急，亦可反其道而行之，以冀?jīng)_突激化，真相顯露。此奇在人尋其常，我通其變?？傊?，對(duì)于頑固性病證的診治，貴在知常達(dá)變。倘不知變通，連續(xù)重復(fù)別人已經(jīng)走過(guò)的道路，多半只會(huì)越走偏離真理越遠(yuǎn)，是永久找不到光明的。10、陽(yáng)

23、虛呃逆案唐某，男，34歲。1975年7月18日，以呃逆甚劇，前來(lái)吾師處就診。自述：兩周前回家探親途中，驟發(fā)呃逆，斷續(xù)不止，三五分鐘一呃，服中西藥10余日不效。問(wèn)診：納呆便溏，氣短心悸；望診：精神疲乏，面色蒼白，舌體淡胖；切診：六脈皆弱。診斷：呃逆。辨證：陽(yáng)氣虛衰，寒滯筋膜。治法：溫陽(yáng)益氣解痙。方藥：真武湯化裁。茯苓15g白芍20g人參10g干姜15g白術(shù)20g制附片30g先煎60分鐘上方水煎服，每日1劑。2劑盡，呃止納增，精神好轉(zhuǎn)。囑2日1劑，續(xù)服3劑，以固前功。爭(zhēng)辯：1本案以舌體胖淡、六脈皆弱為辨證要點(diǎn)，而不行以壯年、盛暑為立法依據(jù)。因時(shí)，因人制宜固屬中醫(yī)治療學(xué)的重要原則，但最終都要落實(shí)到證

24、上，這些原則才能得到正確體現(xiàn)，所以因證制宜才是核心。若舍證而順時(shí)就人，是棄實(shí)而求形，則形無(wú)所附。2治呃當(dāng)分寒熱虛實(shí)，呃聲連續(xù)不止屬實(shí)，斷續(xù)而作屬虛。中焦虛寒可用丁香柿蒂湯溫中止呃，此屬下焦陽(yáng)虛，古法多用參附湯治之，今用真武湯加人參，參附湯已在其中，且真武湯中的芍藥有柔肝解痙作用，以此方為基礎(chǔ)既可補(bǔ)陽(yáng)虛之本，又可緩膈肌痙攣之標(biāo)，較單用參附立意更為周詳。3患者年華方壯，又當(dāng)盛暑，吾師卻能通過(guò)四診，抓住陽(yáng)損氣耗本質(zhì)，以溫陽(yáng)益氣為治則，立定腳跟用藥，確非歷練深厚、學(xué)驗(yàn)俱豐者莫能為。論陽(yáng)虛呃逆并非自吾師始，而以真武湯治陽(yáng)虛，卻屬吾師之首創(chuàng)，且說(shuō)理透辟，化裁精妙，于人啟發(fā)良多。11、眩暈案劉某，女，44歲

25、。1993年2月27日，以患高血壓6年，就診于吾師。自述：家族并無(wú)高血壓病史，六年前夏天，自覺(jué)頭昏腦脹，初以為感受暑熱所致，未格外留心，自購(gòu)桑葉、菊花泡水喝，不僅毫無(wú)好轉(zhuǎn)，且日漸加重，竟至頭脹而痛，舉止漂移，急去區(qū)醫(yī)院診治，門診病歷記錄血壓：190/135mmHg，診為高血壓，從今長(zhǎng)期服用羅布麻葉片、天麻定眩丸等藥，無(wú)法中斷，停藥即血壓上升，舊病復(fù)發(fā)。問(wèn)診：口淡，便溏，長(zhǎng)期腰部軟脹而痛，耳鳴心悸；望診：形豐面白，舌胖苔潤(rùn)；切診：六脈弦緩。診斷：眩暈。辨證：陽(yáng)虛濕阻。治法：溫陽(yáng)利濕。方藥：真武湯加味。干姜15g白術(shù)15g白芍15g茯苓30g川牛膝20g澤瀉20g桂枝10g制附子30g先煎60分鐘

26、上方水煎服，1日1劑，服2劑，晝尿大增，夜尿反削減，眩暈消退，測(cè)得血壓150/90mmHg，而且自覺(jué)精神清爽，四肢輕健有力。吾師囑其2日1劑，再進(jìn)10劑。追訪半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。爭(zhēng)辯：1本病初發(fā)之時(shí)，患者已年近六七，陽(yáng)氣衰于內(nèi)而膜膝津氣不化，又時(shí)當(dāng)夏令，暑熱逼蒸于外而膜膝津氣膨脹，壓迫脈管，發(fā)為高血壓。陽(yáng)虛是本，暑熱是標(biāo)。治當(dāng)溫陽(yáng)行水，解暑化濁，而非單純血管擴(kuò)張類降壓藥所能根治，今雖歲歷六載，其陽(yáng)虛的基本病理只有加重而無(wú)轉(zhuǎn)變，故治療仍當(dāng)以溫陽(yáng)化氣行水為主，非真武湯難以勝任。方中加桂枝以通陽(yáng)化氣，加澤瀉以助利水之功，加川牛膝以導(dǎo)其血?dú)庀滦?，故收效更著?以膜膝津氣不化，脈管壁夾層濁陰潴留，壓迫脈管而

27、釋陽(yáng)虛型高血壓之病理。實(shí)吾師之首創(chuàng)，形象、深刻，很有說(shuō)服力。3血壓上升，是現(xiàn)象而不是本質(zhì)，更不完全是陽(yáng)氣亢盛，不得一味清降潛鎮(zhèn)。火熱逼迫者有之，陰虛陽(yáng)亢者有之，陽(yáng)虛濕遏者亦有之。當(dāng)辨證求因，審因論治。吾師以膜膜三焦說(shuō)為指導(dǎo)，解說(shuō)病機(jī)，擬訂治法，遣方用藥，為很多疑難問(wèn)題的解決供應(yīng)了新穎、深刻、具體的理論依據(jù)，提高了辨證的精確度和用藥的針對(duì)性，但膜滕病理轉(zhuǎn)變是果不是因，即便在某些特定狀況下也可反果為因，派生出別的病理結(jié)果來(lái)，但它仍舊只是疾病過(guò)程中連鎖病理反應(yīng)的一個(gè)中間環(huán)節(jié)，其本仍在臟腑，故吾師深刻指出的“治內(nèi)傷所致膜膝病變，當(dāng)以治雜病法為真訣”確是至理名言。12、陳老真武湯-心悸劉某，女，77歲，

28、2001年11月26日初診?；挤螝饽[、冠心病20多年，去年由某省級(jí)醫(yī)院診斷為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”。20多天前感心中悸動(dòng)，動(dòng)則心累，咳嗽氣緊，痰白量多，胸悶氣喘，不能平臥，下肢腫，按之凹陷，曾服西藥（藥名不詳）治療，未獲寸功。詢知除上癥外，尚伴納少，大便稀，小便量少，舌淡胖，苔薄白潤(rùn)，脈結(jié)代。陳老謂：此陽(yáng)虛飲停，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫肺化飲，以真武湯合苓甘五味姜辛夏湯加味：茯苓20g白芍10g法半夏15g五味子10g桂枝10g北細(xì)辛6g生姜20g白術(shù)20g紅參10g炙甘草10g黃芪20g制附片15g（先煎40分鐘）上方連續(xù)服15劑后，諸癥安靜，整個(gè)冬天未再?gòu)?fù)發(fā)?！臼淘\心得】本案以心悸、脈結(jié)代為主癥，諸

29、中醫(yī)學(xué)子皆知傷寒論中有炙甘草湯可以治療“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”，不知真武湯亦可以治之。炙甘草湯證陰陽(yáng)兩虛而偏于陰虛，故重用生地滋陰，然動(dòng)悸脈結(jié)之癥并非僅獨(dú)陰虛也。陳老認(rèn)為：究心悸脈結(jié)之根，為心系血脈時(shí)有痙攣，氣血失于通利，不能相續(xù)所致，而血脈痙攣除有陰血不足，不能濡養(yǎng)外，陽(yáng)虛飲停也?？梢?jiàn)。此證一派肺腎陽(yáng)虛，水飲停滯之征，確非炙甘草湯可緩解也。故宗“治病求本”的原則，用真武湯溫陽(yáng)強(qiáng)心，化氣利水，心陽(yáng)得助，陽(yáng)復(fù)水去，血脈無(wú)飲內(nèi)阻，自然血行暢通；再加炙甘草與芍藥合用，甘以緩急，使血脈恢復(fù)正常，不呈痙攣，則心血通利，脈來(lái)連續(xù)，心悸結(jié)代可愈。而咳嗽痰多色白，提示肺寒有飲，故用苓甘五味姜辛夏湯溫肺化飲?；颊吣晔?/p>

30、已高，動(dòng)則氣緊氣喘，提示心氣虧虛，故加人參、黃芪益氣補(bǔ)虛。陳老反復(fù)教育我們，臨床思維應(yīng)當(dāng)考慮周全，患者的年齡也是我們臨證不行忽視的一個(gè)方面，如若不辨，則有顧此失彼之嫌?！景凑Z(yǔ)】陳老本身陽(yáng)虛體質(zhì)，早年時(shí)常抱恙在身，常擬真武湯自服，故有“陳真武”之稱，因此陳老在臨床運(yùn)用真武湯治療很多陽(yáng)虛之證，藥雖平常，卻很精彩，此案即是代表。病態(tài)竇房結(jié)綜合征的常見(jiàn)致病因素，多見(jiàn)于冠心病、風(fēng)心病、高血壓性心臟病、心肌病、心肌炎、心包炎等因素造成竇房結(jié)供血不足或纖維化，以致竇房結(jié)功能減退，臨床以緩慢性心律失常為主要特征。中醫(yī)認(rèn)為本證多為陽(yáng)氣虧虛，痰飲或瘀血內(nèi)阻所致。治療以“溫陽(yáng)益氣，活血通絡(luò)”為主，每以麻黃附子細(xì)辛湯

31、加味?！奥辄S附子細(xì)辛湯”出于傷寒論·少陰病脈證并治，具助陽(yáng)解表之功。方中麻黃發(fā)表散寒，附子溫腎壯陽(yáng)，祛除里寒，配伍歸肺、腎經(jīng)的細(xì)辛祛風(fēng)散寒。在本方基礎(chǔ)上配伍肉桂以溫腎助陽(yáng)，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)；葛根升發(fā)清陽(yáng)，增加補(bǔ)氣溫陽(yáng)作用；枳實(shí)行痰除痞；丹參、焦山楂，活血化瘀?，F(xiàn)在中醫(yī)藥理爭(zhēng)辯認(rèn)為溫陽(yáng)益氣，活血通絡(luò)的中藥可以明顯改善竇房結(jié)功能，提高心率，對(duì)降低病竇患者死亡率，提高生活質(zhì)量有很大掛念（沈映君主編.中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書·中藥藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000）。本案所用藥物雖然有所不同，卻能殊途同歸，其理何在？在于心脈傳導(dǎo)阻滯機(jī)制相同故耳。13、陳老治胸痹陳某，女，62歲，2006年

32、10月4日初診。病者患“冠心病”10余年，平素自服“穩(wěn)心顆?！?、“丹參滴丸”等，把握甚佳。1周前因婆媳關(guān)系不和而爭(zhēng)吵，自覺(jué)心前區(qū)憋悶苦痛，心悸，心電圖示心率110次/分、50次/分，不等。服前藥而癥狀未見(jiàn)明顯緩解，遂到門診求治。診時(shí)除上述見(jiàn)癥外，尚見(jiàn)氣短，時(shí)自汗出，雖厚衣厚被而手足仍感不溫，雙下肢浮腫，便秘，舌質(zhì)淡胖，苔水滑，脈沉而無(wú)力。陳老曰：此陽(yáng)虛之體，復(fù)因情志之變而誘發(fā)，以溫陽(yáng)大法，稍加疏解，取薏苡附子散合真武湯加減：薏苡仁20g茯苓20g白術(shù)20g白芍10g太子參15g生姜10g全瓜蔞20g桂枝15g蘸白20g枳殼15g炙甘草15g制附子20g（先煎40分鐘）上方5劑，水煎服，每日1劑

33、。10月10日二診：胸前區(qū)憋胸苦痛大有緩解，雙下肢浮腫亦有減輕，惟覺(jué)氣短乏力，上下樓梯氣喘，上方去白芍，加黃芪30g，繼服4劑。10月16日三診：患者諸癥悉平，囑服金匱腎氣丸以鞏固療效?！臼淘\心得】此次心前區(qū)憋悶苦痛雖因婆媳不和引發(fā)，陳老認(rèn)為其病變既與陽(yáng)虛水停，水氣凌心，心陽(yáng)受困，痹阻心脈，筋脈拘攣有關(guān)，又與情志不遂，氣郁不舒有關(guān)。何以知陽(yáng)虛水停？患者手足不溫，雙下肢浮腫，氣短乏力，時(shí)自汗出，脈沉無(wú)力，舌質(zhì)淡胖，苔水滑是其佐證。至于排便困難，屬陽(yáng)虛傳導(dǎo)無(wú)力，氣郁腑氣不暢所致。此案之病機(jī)以陽(yáng)虛水停為主，氣機(jī)郁滯為次，治宜溫陽(yáng)利水，兼以行氣解郁。仲景謂“胸痹緩急者，薏苡附子散主之?！比「阶訙乩镬詈?/p>

34、，通陽(yáng)止痛；薏苡仁既淡滲利濕，以導(dǎo)濁陰下行，又柔筋緩急，以解筋脈拘攣致痛之變。少陰陽(yáng)虛水停，自當(dāng)選用真武湯。方中取附子溫腎暖脾，興奮陽(yáng)氣，溫運(yùn)水濕；生姜宣散水氣；白術(shù)健脾燥濕；茯苓淡滲利濕；白芍通血脈，柔肝急，利小便。諸藥合用使陽(yáng)氣得復(fù)，水濕得除。蓮白、枳殼、瓜萎寬胸理氣，祛痰散結(jié)，是針對(duì)心胸憋悶苦痛而配；用全瓜萎兼能通便潤(rùn)腸。二診時(shí)諸癥皆減輕，但覺(jué)氣短乏力顯著，則加黃芪合太子參以增加益氣之力。陳老臨證，善用真武湯合薏苡附子散治療前列腺肥大、腎病水腫、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、高血壓、冠心病等病。凡病機(jī)為少陰陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停，證候以舌質(zhì)淡胖、苔水滑、脈沉遲或脈沉而無(wú)力為特點(diǎn)，每以此加減。【按語(yǔ)

35、】（1）本案證屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛乃心腎陽(yáng)虛，腎虛為主，標(biāo)實(shí)為痰氣互結(jié)，痹阻心脈，筋脈拘攣。治宜溫補(bǔ)心腎，祛痰利水，行氣活血，緩急止痛。方中附子上溫心陽(yáng)，下壯腎陽(yáng)，合桂枝、太子參、甘草構(gòu)成溫補(bǔ)心腎，溫腎為主結(jié)構(gòu)，為治本而設(shè)。枳殼、蓮白、桂枝、瓜萎為仲景“枳實(shí)蘸白桂枝湯”去厚樸，該方是治胸陽(yáng)不振，痰氣互結(jié)之常用方。本案用之，取其寬胸理氣，祛痰散結(jié)之功；真武湯中之生姜、白術(shù)、茯苓分利水濕，通調(diào)三焦；桂枝兼能活血通脈，合用構(gòu)成氣血津液并調(diào)，但以祛濕化痰為主的結(jié)構(gòu)；白芍、惹苡仁緩拘攣、止苦痛，針對(duì)心脈的拘攣。上述藥物俱為標(biāo)實(shí)而用。此案遣方用藥，呈現(xiàn)了調(diào)理臟腑功能，調(diào)理氣血津液之基礎(chǔ)物質(zhì)，調(diào)理組織結(jié)構(gòu)的配伍

36、思路，可資后學(xué)揣摩。（2）關(guān)于附子與瓜萎的配伍：該配伍結(jié)構(gòu)在2005年版中國(guó)藥典中屬于中藥“十八反”的配對(duì)，但沖突的是，此藥對(duì)歷家多有應(yīng)用。兩者伍用，是否確為臨床配伍禁忌？筆者對(duì)附子、瓜萎配伍結(jié)構(gòu)的歷史沿革進(jìn)行整理后發(fā)覺(jué)，附子與瓜萎相伍，最早見(jiàn)于宋·太平惠民和劑局方鉤腸丸，主治“久新諸痔，腸風(fēng)下血?！备阶臃垂狭鉃榍宕驾d，翻閱清代之前的本草，發(fā)覺(jué)并無(wú)明言附子反瓜萎者。如雷公炮制藥性解中，烏頭項(xiàng)下言“反半夏、瓜萎、貝母、白、白及”，但同頁(yè)的附子項(xiàng)下則只言“惡蜈蚣?！焙笾两Ｎ毒瘴‖F(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的學(xué)問(wèn)，治胸痹時(shí)擅在瓜萎雍白白酒湯加附子，認(rèn)為瓜萎蓮白白酒湯寬胸理氣之力強(qiáng)，若加附子振陽(yáng)之

37、品，其效更彰?，F(xiàn)代醫(yī)家張伯臾亦認(rèn)為，二藥相伍，溫陽(yáng)寬胸，用治陽(yáng)虛寒凝，心脈痹阻而成之胸痹，療效甚佳，并未見(jiàn)到毒副作用（百家配伍用藥閱歷采菁.中國(guó)中醫(yī)藥出版社.1992）。陳老臨床對(duì)陽(yáng)虛痰阻之冠心病、肺心病、風(fēng)心病等，常以真武湯或薏苡附子散合枳實(shí)蘸白桂枝湯治之，每有獨(dú)特療效，且未消滅不良反應(yīng)。14、中風(fēng)后遺癥王某，女，52歲，已婚，1985年5月6日初診。患者訴1985年4月3日因急怒猝然倒仆，不省人事。送某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院搶救，脫險(xiǎn)后遺留右側(cè)半身不遂，頭昏重痛，檢查診斷為“腦血管痙攣”，醫(yī)治2周無(wú)效，又轉(zhuǎn)住入空軍醫(yī)院治療2周，亦無(wú)效果，遂求治于陳老?？淘\：右側(cè)肢體不遂，活動(dòng)不利，握力減小，口

38、齒不清，右口角流涎。納少，小便基本失禁，大便無(wú)力，日1次，量少。詢知發(fā)病因乃與鄰居激烈爭(zhēng)吵引起。診查：舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄白水滑，脈沉緩無(wú)力。辨證為氣虛血瘀，兼陽(yáng)虛水停，治宜益氣活血，溫陽(yáng)利水，舒緩經(jīng)脈攣急，擬補(bǔ)陽(yáng)還五湯合真武湯加味：黃芪120g當(dāng)歸10g川芎10g白芍60g紅花10g桃仁12g地龍30g干姜10g白術(shù)12g茯苓15g川牛膝30g粉葛40g全蝎10g制附片30g（先煎40分鐘）日1劑，水煎服，守方長(zhǎng)服。6月11日復(fù)診：訴上方服用10劑以后，頭不重痛而呈頸痛難忍；繼服10劑，頸部不痛而腰痛甚?。辉俜?劑腰痛突然消逝，一切恢復(fù)正常，計(jì)服此方26劑而愈?！臼淘\心得】本證因急怒而發(fā)

39、病，常易辨為肝陽(yáng)上亢，但觀其證象，大小便無(wú)力，舌淡胖，邊齒痕，苔白滑，脈沉無(wú)力，均非肝陽(yáng)上亢之征，右側(cè)肢體不遂，伴大小便無(wú)力，脈象沉弱提示氣虛血瘀之征，而舌淡胖，邊齒痕，苔薄白水滑提示陽(yáng)虛水停之征。氣虛無(wú)以鞍動(dòng)血脈，而致瘀血內(nèi)阻，陽(yáng)虛不能化氣行水，而致水濕內(nèi)停。補(bǔ)陽(yáng)還五湯長(zhǎng)于益氣活血，舒經(jīng)通絡(luò)，而真武湯乃溫陽(yáng)利水的代表方，二方相合，益氣活血，溫陽(yáng)利水，正好符合此證病機(jī)。然此病是因急怒而使腦絡(luò)痙攣，所以加入全蝎，重用白芍、粉葛、地龍，意在緩解脈管攣急，標(biāo)本兼顧，故收滿足療效。此外，值得一提的是，為對(duì)陳老精湛的醫(yī)術(shù)表示答謝，患者專程登門以千元奉贈(zèng)，雖苦苦剖白意出至誠(chéng)，但陳老堅(jiān)持不愿收，并謂醫(yī)者當(dāng)有

40、仁心，治病乃是醫(yī)者應(yīng)盡之責(zé)，若收奉贈(zèng)，有愧于醫(yī)者之風(fēng)，陳老之醫(yī)德高風(fēng)亮節(jié)可見(jiàn)一斑?！景凑Z(yǔ)】陳老對(duì)此患者的辨證，與常規(guī)辨治中風(fēng)有所不同，吾等認(rèn)為其要有二，其一：辨治中風(fēng)后遺癥，氣虛血絡(luò)不通乃常見(jiàn)病機(jī)，益氣活血是常法，補(bǔ)陽(yáng)還五湯是常方，此患者的確消滅了氣虛血瘀之證，所以補(bǔ)陽(yáng)還五湯當(dāng)用。然其舌質(zhì)淡胖，有齒痕，提示其不僅有氣虛血瘀之征，還有陽(yáng)虛水停之象。陽(yáng)氣虛衰，不能溫運(yùn)氣血，可致氣血運(yùn)行不暢而加重血瘀，且陽(yáng)氣虛衰，不能溫化水液，每致水液停聚，水停則導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣乃血之帥，氣滯則血運(yùn)不利，亦加重瘀血之病變。因此，治療不僅要益氣活血，還必需溫陽(yáng)利水。此患者脈沉細(xì)無(wú)力，氣虛不能鼓動(dòng)脈管乃一因，而心陽(yáng)不振

41、，不能充分泵血也是一因，因此益氣還要強(qiáng)心，真武湯既能強(qiáng)心，又能溫陽(yáng)化氣行水，所以合用該方。用真武湯治療中風(fēng)后遺癥，此確乃陳老之獨(dú)到思維之處。其二：陳老素來(lái)辨治疾病，不僅重在辨其基礎(chǔ)物質(zhì)氣、血、津、液、精的盈、虛、通、滯，還重視組織結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，也就是有無(wú)痙攣、松弛、增生、破損等。此患者西醫(yī)診斷為腦血管痙攣，提示其血脈因氣虛失于濡養(yǎng)而攣急不舒，導(dǎo)致腦之血管因攣急而氣血運(yùn)行不暢，因此一方面當(dāng)益氣溫陽(yáng)，疏通其氣血，以治其本，另一方面當(dāng)緩解其血管痙攣，血管筋膜由肝所主，所以重用白芍、粉葛、地龍，緩解筋膜痙攣，以治其標(biāo)。如此既可使氣血津液暢行流通，又能復(fù)筋膜組織的正常伸展功能，此亦陳老之獨(dú)特辨治的另一體現(xiàn)

42、。15、眩暈余某，女，66歲，2009年6月17日初診?；颊哐?周，發(fā)作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，不能站立，迭經(jīng)中西醫(yī)診治，病無(wú)起色，平素時(shí)時(shí)汗出，動(dòng)輒益甚?？淘\：舌淡苔白，脈沉微。陳老曰：此為少陰陽(yáng)虛不能化氣，清陽(yáng)不升，濁陰不降，可用真武湯，令疏方如下：白曬參15g茯苓30g白術(shù)20g白芍15g生姜15g澤瀉20g制附片20g（先煎40分鐘）上方水煎服，每日1劑，連服3劑，病獲痊愈。【侍診心得】陳老臨床擅用真武湯，尤其是20世紀(jì)70、80年月使用頗多。先生認(rèn)為本方為治少陰陽(yáng)虛，水液失調(diào)，痰飲水濕，阻滯三焦之常用方，綜古今運(yùn)用之萃及他自己臨證閱歷，列舉42種病癥載于所著中醫(yī)治法與方劑。少陰陽(yáng)虛，有陽(yáng)虛不能

43、化氣、陽(yáng)虛不能化血、陽(yáng)虛不能化津、陽(yáng)虛不能化精四類病變。真武湯所治病證之機(jī)制，以陽(yáng)虛不能化津的水液代謝失調(diào)為主。其陽(yáng)虛不能化氣之心陽(yáng)虧虛、表衛(wèi)不固、筋脈失溫也較為常見(jiàn)，陽(yáng)虛不能化精的證象亦不鮮見(jiàn)。本例屬陽(yáng)虛不能化津，陽(yáng)虛不能化氣，兼而有之。傷寒論第82條謂：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身響動(dòng)，振振欲瓣地，真武湯主之?！辈≡诒矶镪?yáng)素虛，發(fā)汗后里陽(yáng)愈虛，則火不制水，正如柯琴所謂：“坎宮之火用不宣，則腎家之水體失職，不潤(rùn)下而逆行?！彼疂裆戏盖尻?yáng)則眩暈；太陽(yáng)之表陽(yáng)以少陰之里陽(yáng)為基礎(chǔ)，里陽(yáng)虧虛，則表衛(wèi)不固，故病人平素自汗。予真武湯既溫陽(yáng)以行水，又溫陽(yáng)以化氣，津氣兩顧，則眩暈汗出皆

44、止?？紤]病人年事已高，且脈沉微，故加人參補(bǔ)益元?dú)?，合附子以興奮陽(yáng)氣，合術(shù)、苓健運(yùn)脾氣；加澤瀉寓澤瀉湯結(jié)構(gòu)，增加導(dǎo)濁陰下行之力?！景凑Z(yǔ)】陳老使用真武湯的基本依據(jù)是舌體淡胖，本案未見(jiàn)濕滯舌體之淡胖，何以用之？此仍證與象不符。象有表象、真象、假象之分，同一個(gè)證表象多端，真象、假象可同時(shí)表現(xiàn)，年輕醫(yī)生初入臨床，多有迷惑。陳老曰：五臟系統(tǒng)中都有相反的證象，如五苓散可治療水瀉，而余嘗用其治療便秘，截然相反的癥卻隱含了相同的證，即水濕阻滯。前者為水濕停于腸道，下注后竅，發(fā)為泄瀉，后者為水濕停滯，津不布腸，則大便干燥發(fā)為便秘。他如防己黃芪湯治體表之肢體浮腫與體常自汗，麻杏石甘湯治七竅之鼻塞與流涕等，俱為象異而

45、證（病變的機(jī)制）同。此案舌體淡而不胖，與患者平素多汗，津從表泄有關(guān)。用本方治陽(yáng)虛濕滯之帶下量多，因濕從前陰而走，舌體亦多呈淡而不胖之特點(diǎn)，臨證用方切不行按圖索驥。16、消渴李某，男，65歲，2006年10月21日初診。患者于2004年5月于某省人民醫(yī)院確診為“糖尿病”，服用“二甲雙胍”、“格列美脲”等，血糖波動(dòng)較大。經(jīng)2005年2次住院治療后，病情有所好轉(zhuǎn)，醫(yī)生建議“胰島素”注射，因疑慮而未使用，希服中藥治療。病者自述口渴甚，飲水多而不解，并覺(jué)飲停于胃腸而轆轆有聲，視物模糊（住院期間曾檢查眼底尚無(wú)糖尿病眼底病變），肢冷畏寒，觀其面色蒼白，雙下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔水滑，脈沉。門診測(cè)得餐后血

46、糖為14.5mmol/L。陳老曰：此為消渴，病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，水濕不化，法宜溫補(bǔ)脾腎，化氣行水，予真武湯合苓桂術(shù)甘湯治療：茯苓20g白術(shù)20g白芍25g生姜10g桂枝15g炙甘草15g制附子20g（先煎40分鐘）上方6劑，水煎服，每日1劑。10月29日二診：口渴、雙下肢浮腫明顯減輕，視物模糊、肢冷畏寒未見(jiàn)改善，切其脈沉無(wú)力而不浮，加干姜10g，寓有四逆湯之意，繼服7劑。11月7日三診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，患者規(guī)律監(jiān)測(cè)全天血糖1周，均在正常范圍內(nèi)。陳老建議口服西藥降糖藥，同時(shí)繼服上方6劑，每日2次，每劑服2天?！臼淘\心得】口渴與肢冷畏寒，面色蒼白，雙下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔水滑，脈沉并見(jiàn)，是典型的陽(yáng)虛水停，水津不布之證。病者年已逾“七八”，腎氣漸衰，復(fù)因患“糖尿病”2年多，致使腎陽(yáng)虧損，氣不化律，水濕內(nèi)停。水濕變動(dòng)不居，證象繁雜。水邪上干清陽(yáng)，則頭暈；壅滯目竅，瞳孔為水氣所蒙，則顯象模糊，視物昏花；水濕停聚而不