流行性乙型腦炎病例課件

1、第一頁(yè)，共二十三頁(yè)。九九.病歷剖析病歷剖析【病史】【病史】1. 病史概要：患者李，女，32歲，5天前無(wú)明顯誘因發(fā)熱，體溫3840，全身乏力、咳嗽、咳痰，惡心、嘔吐。無(wú)腹疼、腹瀉，無(wú)尿急尿頻尿痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予利巴韋林、清開(kāi)靈、氨芐青霉素等治療，體溫不降，查尿蛋白（+），1天前意識(shí)不清，呈譫妄狀態(tài)，半天后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，四肢屈曲，轉(zhuǎn)入我院。病前無(wú)外耳道流膿史，無(wú)咽痛、無(wú)傳染病接觸史，亦未注射過(guò)乙腦疫苗。2003年8月5日發(fā)病，居住地為農(nóng)村(nngcn)，蚊蟲(chóng)較多。當(dāng)?shù)責(zé)o類似疾病發(fā)生。既往體健，已婚，未育，職業(yè)為護(hù)士。無(wú)結(jié)核病史。第二頁(yè)，共二十三頁(yè)。本病例的病史特點(diǎn)：年青(ninqng)女性；發(fā)熱五

2、天，體溫逐漸升高且持續(xù)在3940；一天前意識(shí)由譫妄轉(zhuǎn)入昏迷，四肢肌張力增高；尿蛋白陽(yáng)性。第三頁(yè)，共二十三頁(yè)。【體格檢查】【體格檢查】T 38.4，R 19次/分，P 112次/分，BP 150/100mmHg。神志清，淺昏迷，壓眶有反應(yīng)，面色紅，呼吸急促，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，頸抵抗陽(yáng)性(yngxng)，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，率92次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢肌張力較高，雙膝反射未引出，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性(yngxng)，右側(cè)巴氏征陰性。第四頁(yè)，共二十三頁(yè)。 此病例的查體特點(diǎn)為：體溫高、血壓高、脈搏快、呼吸(hx)急促；淺昏

3、迷狀、面色紅、頸抵抗陽(yáng)性，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；四肢肌張力增高，巴氏征陽(yáng)性和中樞性感染有關(guān)。第五頁(yè)，共二十三頁(yè)。【輔助【輔助(fzh)檢查】檢查】1 血常規(guī)：Hb 165g/L，WBC 11109/L，NEU 0.8，LYM 0.2，PLT 115109/L；尿常規(guī)蛋白（+）； 糞常規(guī)（-）；K+ 4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Ca2+ 2.1mmol/L，Cl-101mmol/L，CO2CP 20.7mmol/L； 腦脊液檢查常規(guī)：微混，總細(xì)胞500106/L，白細(xì)胞460106/L，分類多核細(xì)胞0.70，單核0.30；第六頁(yè)，共二十三頁(yè)。生化：蛋白558mg/L，糖3.48

4、mmol/L，氯123.7mmol/L，新型隱球菌（-），乙腦特異性抗體(kngt)IgM（+）；EB病毒抗體(kngt)IgM（-），柯薩奇病毒抗體(kngt)（-），合胞病毒抗體(kngt)IgM（-），腺病毒抗體(kngt)IgM（-），單純皰疹病毒-抗體(kngt)-IgM（-），單純皰疹病毒-型抗體(kngt)IgM（-），巨細(xì)胞病毒抗體(kngt)-IgM（-），自身抗體(kngt)（-）；顱腦CT顯示局限性低密度陰影。第七頁(yè)，共二十三頁(yè)。2輔助檢查分析 本例患者的腦脊液中白細(xì)胞數(shù)增多、蛋白增高，血常規(guī)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高，這兩項(xiàng)檢查綜合分析考慮中樞神經(jīng)(zhngshshnj

5、ng)系統(tǒng)感染。乙腦特異性抗體IgM陽(yáng)性確定了乙型腦炎感染。而新型隱球菌檢查，其他病毒抗體的檢測(cè)排除了其他病毒性腦炎。顱腦CT排除了腦出血、腦腫瘤，本患者CT顯示為腦水腫圖象。第八頁(yè)，共二十三頁(yè)?！局委煛俊局委煛?治療原則 早期抗病毒，降溫，止抽搐(chuch)，脫水，后期促腦細(xì)胞功能恢復(fù)，功能鍛煉。2治療方案 入院后即給予抗病毒治療，靜滴利巴韋林，每日1g共用5天，入院后體溫持續(xù)升高不退，最高體溫達(dá)40，使用退熱劑復(fù)方氨基比林、清開(kāi)靈注射液，體溫下降不明顯，加用每日鼻飼中藥白虎湯降溫，住院第五天（病程第10天）體溫開(kāi)始下降，體溫在38.539之間，病程中間斷使用地塞米松，每天劑量1020mg

6、靜滴，清開(kāi)靈注射液靜滴7天，體溫降至38。第九頁(yè)，共二十三頁(yè)。20%甘露醇脫腦水腫，每4小時(shí)一次，住院后意識(shí)障礙表現(xiàn)進(jìn)行性加重，面部肌肉，肢體有抽搐，住院第六天，神志不清，昏迷由淺入深，壓眶反射消失，雙上肢肌張力增高，呈痙攣性強(qiáng)直，肢體間斷有抽搐，雙下肢肌張力下降，住院第8天（病程第13天）深昏迷，球結(jié)膜水腫，呼吸淺快，口唇發(fā)紺，體溫再次升至39.5，胸部拍片示雙側(cè)肺部感染，抗生素由入院時(shí)頭孢唑林（先鋒號(hào)）4g/天，改為舒普深（頭孢哌酮+舒巴坦鈉）4g/天靜滴，痰多、粘稠不易(b y)吸出，緊急行氣管切開(kāi)術(shù)，氣管切開(kāi)后給予地塞米松、-糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入，并加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)翻身、吸痰。第十

7、頁(yè)，共二十三頁(yè)。入院第16天（病程第22天），仍神志不清，但壓眶有反應(yīng)，入院第18天，眼球可隨聲音物體轉(zhuǎn)動(dòng)，雙上肢肌張力仍高，呼吸節(jié)律齊，入院第25天（病程第30天），神志清楚，能自行翻身，拔除氣管套管，并進(jìn)行恢復(fù)期訓(xùn)練，配合針灸、高壓氧，練習(xí)走路、練習(xí)說(shuō)話，（病程第35天）能簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，但表現(xiàn)輕度抑郁和癡呆、言語(yǔ)少，注意力不集中，家屬要求出院。住院過(guò)程中，曾用重組人干擾素-2（安福隆）300萬(wàn)單位肌注，每日一次，共用10天，靜滴丙種球蛋白、胸腺肽，支持療法給予(jy)輸入新鮮血漿等。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞給予(jy)胞二磷膽堿、乙酰胺吡咯烷酮（腦復(fù)康）等。共住院62天。第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。3治療分

8、析 本例流行性乙型腦炎屬重型，入院后持續(xù)高熱、伴有反復(fù)發(fā)作的驚厥和抽搐、昏迷，雙上肢強(qiáng)直性痙攣，雙下肢弛緩(chhun)性癱瘓，腦水腫，呼吸衰竭。腎功能損害，尿蛋白（+），是乙腦病毒直接作用或免疫復(fù)合物引起腎臟損傷。入院后給予抗病毒、抗感染治療，并行氣管切開(kāi)，改善呼吸衰竭，加強(qiáng)護(hù)理，住院62天，最終好轉(zhuǎn)出院。第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)?！倦S診】【隨診】 出院后兩月門(mén)診隨診，患者意識(shí)(y sh)清楚，能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，左側(cè)上肢呈屈曲性痙攣狀態(tài)，雙下肢肌張力低下，腱反射未引出，病理反射陰性。第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)?！究偨Y(jié)】【總結(jié)】1疾病特征 乙腦的神經(jīng)元損傷是造成神經(jīng)功能缺損的重要原因。 乙腦患者極期時(shí)血及

9、腦脊液阿片多肽顯著升高，進(jìn)入恢復(fù)期下降(xijing)至正常水平，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)證實(shí)與乙腦發(fā)病有關(guān)。 有報(bào)道臨床上使用阿片多肽特異拮抗劑納絡(luò)酮能有效地治療乙型腦炎。 研究發(fā)現(xiàn)，急性期TNF-水平高低與預(yù)后呈正相關(guān)， TNF-、IL-6若持續(xù)升高，常提示預(yù)后不佳。第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)。 乙腦流行有嚴(yán)格的季節(jié)性. 對(duì)夏秋季出現(xiàn)高熱、頭痛，伴惡心、嘔吐、意識(shí)障礙，甚至抽搐的病人，臨床(ln chun)醫(yī)師要高度警惕該病， 結(jié)合血象、腦脊液、乙腦IgM抗體檢查，早期診斷早期治療. 在治療中注意把好高熱、抽搐、呼吸衰竭這三關(guān)，可大大降低死亡率。第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)。2診療思路與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 在抗病毒藥物中利

10、巴韋林是一種有效的藥物，本品體外抗RNA作用很強(qiáng)，可阻礙病毒的核酸合成，具有廣譜抗病毒作用，但不易進(jìn)入腦脊液中，故體溫正常后即可停用. 本例病人使用利巴韋林共5天。 病程第6天改用干擾素-2b（安福?。ㄟ^(guò)誘生抗病毒蛋白抑制病毒復(fù)制，達(dá)到抗病毒作用。同時(shí)加用免疫調(diào)節(jié)劑如丙種球蛋白、胸腺肽，輸新鮮血漿，補(bǔ)充人體有益(yuy)的抗體是本病治療成功的關(guān)鍵之一。第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)。 氯丙嗪有降溫、鎮(zhèn)靜、止痙作用，可降低腦組織的新陳代謝和氧的需要，減少腦細(xì)胞損害，但較大劑量可抑制呼吸中樞及咳嗽(k su)反射，使呼吸道分泌物排出不暢。 東莨菪堿能興奮呼吸中樞，抑制腺體分泌，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制鎮(zhèn)靜作

11、用，并擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)。兩者并用對(duì)降溫鎮(zhèn)靜止抽搐效果甚佳。第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)。 腦實(shí)質(zhì)病變引起中樞性呼吸衰竭， 吞咽和咳嗽反射消失，支氣管、肺部炎癥分泌物堵塞，排出不暢發(fā)生(fshng)周?chē)院粑ソ摺?治療中給予安定、苯巴比妥鈉肌注，20%甘露醇脫水， 中樞興奮劑可拉明、洛貝林靜滴。 在治療周?chē)院粑ソ邥r(shí)，及早給予氣管切開(kāi)，及時(shí)吸出咽喉及氣管內(nèi)分泌物，積極的抗感染治療第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)。 霧化吸入保持呼吸道濕潤(rùn)，使痰液容易吸出， 定時(shí)給患者翻身、拍背、吸痰、清除呼吸道分泌物。 預(yù)防褥瘡 在恢復(fù)期和后遺癥期，重點(diǎn)注意智力、吞咽、語(yǔ)言和肢體(zht)功能的鍛煉第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)。

12、 激素是治療乙腦的重要措施之一，它有減輕炎癥反應(yīng)，降低毛細(xì)血管通透性，保護(hù)血腦屏障、消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓、抑制免疫復(fù)合物形成，保護(hù)細(xì)胞溶酶體膜及退熱作用，但激素是免疫抑制劑，易導(dǎo)致繼發(fā)感染及應(yīng)激性潰瘍，故應(yīng)早期(zoq)、足量、短時(shí)間應(yīng)用，35天驟停。第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)。3診療新技術(shù)與新進(jìn)展 CT、腦電圖的檢測(cè)具有一定(ydng)的參考價(jià)值。CT可表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)不同部位局限性低密度陰影，大腦溝回明顯變窄，腦室擴(kuò)大。腦電圖可表現(xiàn)彌漫性異常的背景上出現(xiàn)棘波，棘-慢波綜合，尖波、尖-慢波綜合等發(fā)作波，臨床上易誤診為癲癇發(fā)作，非病毒性腦炎的癲癇病人的腦電圖是在正常背景下出現(xiàn)發(fā)作波第二十一頁(yè)，共二十三