病例2-進(jìn)行性雙下肢無力課件

1、病例分析(fnx)-進(jìn)行性雙下肢無力講者 單位(dnwi)第一頁，共四十五頁。腦梗死診療(zhnlio)的決策過程根據(jù)血管(xugun)學(xué)檢查分型，腦梗死常見分型為TOAST/CISSS分型根據(jù)病因分型和指南要求，對(duì)患者(hunzh)的近、遠(yuǎn)期預(yù)后和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做出判斷結(jié)合臨床醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)對(duì)患者做出治療決策確定是否為腦梗死，鑒別其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病第二頁，共四十五頁。 不是所有(suyu)的牛奶都是特侖蘇不是所有的病例(bngl)都是典型病例(bngl)。第三頁，共四十五頁。病例(bngl)資料v2009年 9月3日 醫(yī)院門診v女，54歲v主訴：雙下肢發(fā)脹無力(wl)4個(gè)月，加

2、重15天第四頁，共四十五頁。病史(bn sh)v患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)身體疲乏不適，雙下肢自覺發(fā)脹感，伴輕度無力，右側(cè)明顯，活動(dòng)笨拙，以遠(yuǎn)端為重，活動(dòng)后癥狀好轉(zhuǎn)。v外院：未給予明確診斷?；颊咦苑兴幰辉拢ň唧w(jt)不詳），自覺癥狀好轉(zhuǎn)。 第五頁，共四十五頁。病史(bn sh)v半月前，患者于長(zhǎng)時(shí)間行走后感右下肢無力明顯(mngxin)加重，走路不穩(wěn)。 查頭部CT、MRI（2009-8-30）示多發(fā)腔隙性腦梗塞 胸、腰MRI（2009-8-28）未見異常。 處理：考慮腦梗塞，予擴(kuò)血管治療（具體不詳），癥狀無明顯緩解。v患者逐漸出現(xiàn)“左下肢無力，進(jìn)行性加重”。第六頁，共四十五頁。病史(bn s

3、h)v為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)于我院門診就診 查體：神清，語利，顱神經(jīng)（-），上肢肌力(j l)5級(jí)，雙下肢近端肌力5級(jí)減，遠(yuǎn)端一級(jí)二級(jí)。雙側(cè)病理征（+）。無感覺障礙。第七頁，共四十五頁。既往(j wn)史/個(gè)人史/家族史v發(fā)現(xiàn)高血壓4年，服用中藥治療，自述血壓控制可，病來血壓波動(dòng)明顯，最高可達(dá)160/100 mmHg。v否認(rèn)糖尿病、高脂血癥、冠心病等病史。 v無吸煙(x yn)酗酒史。第八頁，共四十五頁。入院(r yun)診斷v雙下肢無力(wl)原因待查v高血壓2級(jí)第九頁，共四十五頁。診治(zhnzh)過程第十頁，共四十五頁。9月7日 周一v病情(bngqng)在2天內(nèi)迅速進(jìn)展：1、腰部無力、排便障礙

4、2、雙上肢肌力5-3、左下肢近、遠(yuǎn)端0級(jí)，右下肢近端3級(jí)，遠(yuǎn)端0級(jí)。4、雙側(cè)痛溫覺、音叉覺對(duì)稱存在。 第十一頁，共四十五頁。9月7日 住院(zh yun)醫(yī)分析：定位(dngwi)：錐體束，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)單位？定性：1、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病2、脊肌萎縮癥3、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病4、脊髓型頸椎病等第十二頁，共四十五頁。主治(zh zh)醫(yī)查房：定位：中央旁小葉定性：1、靜脈竇血栓需除外(chwi)2、肉芽腫3、占位4、脊髓血管畸形第十三頁，共四十五頁。處理(chl)：立刻腰穿+TCD！擬處理： 若無感染(gnrn)證據(jù)，無ACA狹窄，予甲強(qiáng)沖擊。第十四頁，共四十五頁。檢查(jinch)結(jié)果血尿便常規(guī)、 CRP

5、、ESR、肌酶譜、血?dú)?、心臟三項(xiàng)、肝腎功：正常。 三全：TC 6.84mmol/l, TG 5.32mmol/l，LDL-C 4.55mmol/l 。甲功、抗ENA（正常） 3PM 腰穿壓力：120mmH2O，腦脊液常規(guī)：細(xì)胞(xbo)總數(shù) 20*10 6，生化、（細(xì)胞學(xué)、TROCH、抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、 Hu、Yo、RI :（）。MBP:3.72nmol/L）。第十五頁，共四十五頁。TCDv4PM TCD：左側(cè)ICA末端(m dun)，左MCA狹窄，左側(cè)ACA支配雙側(cè)可能大。第十六頁，共四十五頁。周二 下午(xiw)v加急(ji j)頭顱MRI第十七頁，共四十五頁。2009年9月8日第十八頁，

6、共四十五頁。第十九頁，共四十五頁。即時(shí)(jsh)處理v停用激素(j s)v氯吡格雷75mg+拜阿100mgv立普妥20mg40mg60mgv康復(fù)第二十頁，共四十五頁。補(bǔ)充病史(bn sh)詢問v主訴：“一點(diǎn)一點(diǎn)加重的”v主訴2：（下肢無力(wl)）休息能好點(diǎn)。v 主訴3：有一次（下肢無力）5分鐘就好了第二十一頁，共四十五頁。補(bǔ)充(bchng)檢查v1、MRA+斑塊分析(fnx)v2、TCD栓子監(jiān)測(cè)v3、DSA第二十二頁，共四十五頁。9月8日 TCD栓子(shun z)監(jiān)測(cè) 大腦前動(dòng)脈可見(kjin)栓子脫落信號(hào)！ 第二十三頁，共四十五頁。9月17日第二十四頁，共四十五頁。第二十五頁，共四十五頁

7、。第二十六頁，共四十五頁。第二十七頁，共四十五頁。第二十八頁，共四十五頁。ACAMCA第二十九頁，共四十五頁。9月22日 DSAv印象：v1、左頸內(nèi)動(dòng)脈后交通(jiotng)段局限性狹窄，約達(dá)40%。2、左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始處狹窄，約達(dá)50%。3、左側(cè)大腦前動(dòng)脈雙干，供血雙側(cè)大腦前動(dòng)脈。第三十頁，共四十五頁。第三十一頁，共四十五頁。第三十二頁，共四十五頁。血管(xugun)內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)第三十三頁，共四十五頁。個(gè)體化病理(bngl)生理評(píng)估結(jié)果v頸內(nèi)動(dòng)脈的低度狹窄病變是責(zé)任病變。v在特殊的解剖變異和特殊的血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)作用下，頸內(nèi)動(dòng)脈壁栓子近期活動(dòng)性脫落，產(chǎn)生ACA分布區(qū)累積缺血損傷，并且是本次

8、腦梗死急性發(fā)作的病理(bngl)基礎(chǔ)。第三十四頁，共四十五頁。個(gè)體化處理(chl)：低度ICA狹窄的治療v 支架(zhji)支持：癥狀性狹窄，責(zé)任血管明確操作相對(duì)不復(fù)雜不支持：狹窄度小于50%，沒有循證醫(yī)學(xué)的支持一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓，側(cè)枝循環(huán)情況不滿意v 藥物治療：4個(gè)月的病程，作為血管病相對(duì)良性本次發(fā)病后，ACA仍然開放，預(yù)后可能良好，傾向于小栓子的脫落可能大。從未給予正規(guī)內(nèi)科(nik)治療。WASID不適用于該患者。 客觀討論！知情同意！第三十五頁，共四十五頁。治療(zhlio)v繼續(xù)內(nèi)科藥物治療。v出院(ch yun)帶藥： 立普妥：60mg/日 波力維75mg/日，停用阿司匹林 絡(luò)活喜：

9、5mg/日第三十六頁，共四十五頁。 肌力時(shí)間雙上肢右下肢左下肢近端遠(yuǎn)端近端遠(yuǎn)端門診551-251-2入院9.4540409.75-3000出院10.1254332-3院內(nèi)轉(zhuǎn)歸第三十七頁，共四十五頁。隨診資料(zlio)出院后3周： 康復(fù)醫(yī)院功能鍛煉，出現(xiàn)雙踝水腫，自行緩解(hun ji)。 距起病80天： 可站立，扶持輪椅可行走。第三十八頁，共四十五頁。最大管壁(un b)厚度 ：0.3cm降至0.2cm9月份(yufn)12月份(yufn)第三十九頁，共四十五頁。 2011年7月12日隨訪：扶拐杖行走，生活自理（Rankin 0）。堅(jiān)持(jinch)服藥，無卒中復(fù)發(fā)。第四十頁，共四十五頁。教

10、訓(xùn)(jio xun)不是所有的TIA都是典型(dinxng)的TIA，有些TIA我們沒有意識(shí)到它是TIA。TIA：小問題大災(zāi)難。第四十一頁，共四十五頁。教訓(xùn)(jio xun)v血管病患者的主訴可以是“進(jìn)行性的”。v沒有明顯感覺平面(pngmin)的雙下肢癥狀，排便癥狀要考慮幕上病變。第四十二頁，共四十五頁。啟示(qsh)v積極內(nèi)科(nik)治療有可能改善顱內(nèi)粥樣斑塊的形態(tài)學(xué)和穩(wěn)定性。第四十三頁，共四十五頁。謝謝(xi xie)!第四十四頁，共四十五頁。病例2-進(jìn)行性雙下肢無力內(nèi)容(nirng)總結(jié)病例分析-進(jìn)行性雙下肢無力。根據(jù)血管學(xué)檢查分型，腦梗死常見分型為TOAST/CISSS分型。根據(jù)病因分型和指南要求，對(duì)患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后和