第25章抗心絞痛藥1課件

1、第25章抗心絞痛藥1第二十五章第二十五章 抗心絞痛藥與抗動脈粥樣硬化抗心絞痛藥與抗動脈粥樣硬化藥藥 心絞痛是冠脈供血不足引起的急性、暫時性心肌缺血與缺氧的一種征候群。 冠脈血流量不足 心肌缺血、缺氧 代謝產(chǎn)物（乳酸、丙酮酸、組胺、類似激肽樣多肽、K+等）在心肌局部堆積，刺激(cj)交感神經(jīng)傳入中樞后 心絞痛。 最常見的病因是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?。第一頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 穩(wěn)定型心絞痛 體力勞累(loli)、情緒激動等增加心肌需氧量所誘發(fā)。 不穩(wěn)定型心絞痛 包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛，可導(dǎo)致心肌梗死或猝死，也可恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。 變異型心絞痛 冠狀動脈痙攣所

2、致。第二頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 一、冠脈循環(huán)特點和影響心肌耗氧因素 冠脈循環(huán)特點： 心臟表面的心外膜下血管（輸送血管），其特點是不受心肌收縮壓迫的影響，具有調(diào)節(jié)冠脈血流量的作用。 冠狀動脈繼續(xù)分支為小動脈、微動脈時，呈直角垂直(chuzh)穿入心肌層，到心內(nèi)膜下形成交通網(wǎng)，供應(yīng)心肌和心內(nèi)膜下的血液。這些分支心肌收縮時易受擠壓，使心內(nèi)膜下區(qū)域發(fā)生缺血、缺氧。第三頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 心肌耗氧量影響(yngxing)因素： 心肌耗氧量與室壁張力（相當于收縮壓）、每分射血時間、心肌收縮力成正比。 心肌耗氧量三項乘積，即收縮壓心率左心室射血時間。 第四頁，共三十六頁。第2

3、5章抗心絞痛藥1第五頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 能解除冠脈痙攣、舒張靜脈、舒張外周小動脈，抑制心肌收縮力等藥物均具心有抗心絞痛的作用。 冠狀動脈粥樣硬化形成、血栓形成和血小板聚集是誘發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛的重要(zhngyo)因素。 抗血栓形成藥物或抗血小板藥物（肝素）有助于預(yù)防和治療心絞痛，降低心肌梗死的發(fā)生率。 第六頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 二、常見抗心絞痛的藥物 （一）硝酸酯類 硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、戊四醇酯。這類藥物作用相似，只是顯效快慢和維持時間(shjin)有所不同，其中硝酸甘油最常用。第七頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1第八頁，共三十六頁。第

4、25章抗心絞痛藥1 【體內(nèi)過程】 口服首過消除明顯，生物利用度僅為10%20%，且起效慢，所以不采用口服控制心絞痛急性發(fā)作。 舌下含服吸收好，可避免首過消除，生物利用度高，舌下含服比口服劑量(jling)明顯減少，且起效快。第九頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1第十頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 【藥理作用】 硝酸酯類在血管平滑肌細胞(xbo)內(nèi)經(jīng)谷胱苷肽轉(zhuǎn)移酶催化釋放出一氧化氮（NO，血管內(nèi)皮舒張因子）而舒張血管。 該類藥物舒張全身靜脈和動脈，對靜脈舒張 動脈，對較大的冠狀動脈也有明顯的舒張作用。第十一頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 【作用(zuyng)機制】 1降低心肌耗氧量

5、 擴張靜脈使回心血量減少，心室容積縮小而降低心室壁張力，減少心肌耗氧量。 擴張動脈降低心臟射血阻力 心排血完全，左室內(nèi)壓下降，心室壁張力下降而降低心肌耗氧量。第十二頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 2改善缺血區(qū)心肌供血 增加心內(nèi)膜下血液供應(yīng) 擴張靜脈使回心血量減少，擴張動脈排血充分 心室容積或心室壁張力下降(xijing)，減小對心內(nèi)膜下血管的壓力，因而增加了心內(nèi)膜下區(qū)域的血液供應(yīng)。 第十三頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 選擇性擴張心外膜較大的輸送血管 缺血區(qū)小動脈受缺氧代謝產(chǎn)物影響而高度擴張，非缺血區(qū)血管阻力相對較高，該類藥物對較大的血管產(chǎn)生舒張(shzhng)后，增加對缺血區(qū)的血

6、液灌注。 開放側(cè)支循環(huán) 可刺激側(cè)支生成或開放側(cè)支循環(huán)，以增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)。第十四頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1第十五頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 3保護缺血的心肌細胞 釋放NO，促進內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽等釋放，這些物質(zhì)對心肌細胞具有(jyu)保護作用。第十六頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1第十七頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 硝酸酯類本身及釋放的NO 還能抑制血小板聚集和粘附(zhn f)，有抗血栓形成作用，利于冠狀動脈粥樣硬化所引起的心絞痛治療。 硝酸酯類擴張血管后，血壓降低所致的反射性心率加快和心肌收縮力增加可加大心肌耗氧量，心率加快可縮短心臟舒張期

7、冠脈灌流時間，減少供氧而不利于心絞痛治療，合用 受體阻滯藥可對抗之。第十八頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 【臨床應(yīng)用】 硝酸酯類既可用于預(yù)防和治療心絞痛急性發(fā)作，是治療穩(wěn)定型心絞痛的首選藥。 預(yù)防發(fā)作：選用硝酸異山梨酯或單硝酸異山梨酯口服(kuf)，也可選用硝酸甘油貼劑等。 控制急性發(fā)作：應(yīng)舌下含服或氣霧吸入，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。第十九頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 發(fā)作頻繁的重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜脈滴注，癥狀減輕后改為口服其他硝酸酯類藥。 急性心肌梗死早期(zoq)：應(yīng)用可縮小心室容積，降低前壁心肌梗死的病死率，減少心肌梗死并

8、發(fā)癥的發(fā)生。 治療心功能不全：急性左心衰靜脈給藥，慢性心功能不全可采用長效制劑，需與強心藥物合用。第二十頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 硝酸酯藥物與阻滯藥比較：無加重心衰和誘發(fā)哮喘的危險(wixin)； 與鈣通道阻滯藥比較：無心臟抑制作用。 該類藥物擴張血管 反射性心率加快、心收縮力增加可加大耗氧，而心率加快所致的舒張期灌流時間縮短又可減少心肌供氧，可合用阻滯藥對抗。第二十一頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 【不良反應(yīng)】 常見：搏動性頭痛、皮膚潮紅、眼內(nèi)壓升高和顱內(nèi)壓增高。故顱腦外傷、顱內(nèi)出血者禁用，青光眼患者應(yīng)慎用。 大劑量 體位性低血壓，低血容量者禁用。 劑量過大 血壓過度下降(

9、xijing)，可引起冠脈灌注壓過低，且可反射性使心率加快，心肌收縮力增加而加大心肌耗氧量，導(dǎo)致心絞痛加重。 超劑量可引起高鐵血紅蛋白癥。第二十二頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 長期應(yīng)用可出現(xiàn)耐受性，停藥12 周恢復(fù)。 此外，擴張血管后反射性促進(cjn)腎素及NA釋放，也使其作用減弱。減少藥物劑量，延長給藥間隔時間（每天停藥時間應(yīng)當在8h 以上），補充含巰基的藥物卡托普利、甲硫氨酸可對抗耐受性的發(fā)生。第二十三頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 （二） 阻滯藥 普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等是臨床常用抗心絞痛的 阻滯藥，后二者為選擇性1 的阻滯藥，與普萘洛爾相比較少誘發(fā)或加重哮喘。 【

10、作用機制(jzh)】 1降低心肌耗氧量 心絞痛發(fā)作時交感神經(jīng)活性增強 耗氧量增加。第二十四頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 阻斷1 心率減慢，舒張期延長而增加冠脈灌流(un li)，并抑制心肌收縮力，降低血壓，減少心臟作功，降低心肌耗氧量。 2改善心肌代謝 心肌缺血時，腎上腺素分泌增加，使游離脂肪酸（FFA）增多。FFA代謝消耗大量的氧而加重心肌缺氧。 阻斷抑制脂肪水解酶，使FFA 下降，通過加強糖代謝使心肌耗氧量降低。第二十五頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥13增加(zngji)缺血區(qū)血液供應(yīng) 使非缺血區(qū)的血管阻力增高，而缺血區(qū)的血管則由于缺氧呈現(xiàn)代償性擴張狀態(tài)，促使血液更多地流向缺血

11、區(qū)； 減慢心率而延長心臟的舒張期，增加冠脈的灌注時間，利于血液向缺血區(qū)流動。4促進氧合血紅蛋白解離 增加全身組織包括心臟的供氧。第二十六頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1第二十七頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 【臨床應(yīng)用(yngyng)】 可減少穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作次數(shù)，對伴有高血壓和快速性心律失常者效果更好。 對冠脈痙攣所致的變異型心絞痛，因該類藥物阻斷后，使作用占優(yōu)勢 冠脈收縮而加重心肌缺血，不宜應(yīng)用。第二十八頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 【注意事項】 長期應(yīng)用后應(yīng)緩慢停藥 突然停藥，可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象 心動過速、心絞痛加重，甚至出現(xiàn)室性心律失常、心肌梗死或猝死。

12、 禁忌癥 嚴重心功能不全、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯、低血壓、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者禁用。第二十九頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 （三）鈣通道阻滯藥 常用(chn yn)抗心絞痛的鈣通道阻滯藥:維拉帕米、硝苯地平、地爾硫、普尼拉明及哌克昔林等。 與阻滯藥比較的優(yōu)點： 可用于伴哮喘、肺阻塞性疾病、外周血管痙攣性疾病的患者。 第三十頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 舒張冠脈作用強大，特別是硝苯地平可作為冠脈痙攣所致的變異性心絞痛治療的首選藥之一，但該藥擴張血管后可引起反射性心率(xn l)加快而增加心肌耗氧，可合用 受體阻滯藥對抗。 抑制心肌作用較弱，較少誘發(fā)心

13、衰。第三十一頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 【藥理作用】 阻斷(z dun)Ca2+內(nèi)流,使血管擴張和心收縮力減弱 心肌耗氧量減少。 【作用機制】 1降低心肌耗氧量 阻Ca2+流入血管平滑肌細胞 外周血管擴張，減輕心臟后負荷； 阻Ca2+流入心肌細胞 心肌收縮力減弱，自律性降低，心率減慢； 第三十二頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 阻Ca2+進入神經(jīng)末梢，抑制遞質(zhì)釋放，從而對抗交感神經(jīng)活性增高所引起的心肌耗氧量增加。 2增加心肌血液(xuy)供應(yīng) 阻Ca2+流入血管平滑肌細胞、直接松弛血管平滑肌和刺激血管內(nèi)皮細胞合成和釋放NO 冠脈舒張； 開放側(cè)支循環(huán)，增加對缺血區(qū)的血液灌注； 第三十三頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1 拮抗心肌缺血時兒茶酚胺誘導(dǎo)的血小板聚集，利于保持冠脈血流通暢(tngchng)。 3保護缺血的心肌細胞 心肌缺血細胞內(nèi)“鈣超載”可造成心肌細胞尤其是線粒體功能嚴重受損。 鈣通道阻滯藥可由于阻滯Ca2+內(nèi)流而減輕“鈣超載”，起到保護心肌細胞的作用。第三十四頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1第三十五頁，共三十六頁。第25章抗心絞痛藥1內(nèi)容(nirng)總結(jié)第二