輸血管理與持續(xù)改進督查表

1、合江健欣醫(yī)院輸血管理督查督查時間：年 月 日科室：輸血科督查內(nèi)容：1. 依據(jù)中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范，制定相關管理制度。是否至少應有：血液發(fā)放和輸血核對制度。有無臨床用血申請管理制度。有無醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識培訓制度。有無科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。有無2. 進行輸血相關法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓，有：計劃有無講義或課件有無簽到有無考核有無每年至少1次是否3.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法有無4.科室開展輸血質量管理工作,有：計劃。有無檢查記錄。有無對存在問題有改進措施。有無改進措施得到落實。是否5. 輸血科人員對

2、輸血相關制度知曉率為100%是否6臨床醫(yī)護人員對輸血相關制度知曉率為100%是否7.嚴格按照相關制度操作。是否1. 有以下臨床輸血相關具體制度與規(guī)范：輸血不良反應處理規(guī)范有無應急用血預案有無用血申請流程有無用血流程有無輸血管理流程有無采集血標本流程有無2. 對相關制度、流程進行培訓與教育，有：計劃有無講義或課件有無簽到有無考核有無3. 輸血科按照制度和流程要求，落實輸血管理相關制度。是否4臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）落實輸血管理相關制度。 是否1.醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定。有無2.醫(yī)院有用血后效果評價管理規(guī)定。有無3.對用血趨勢，有：評價有無分析有無以上工作每月

3、一次是否4.醫(yī)務人員掌握輸血適應癥相關規(guī)定。是否5做到科學、合理用血。是否科學、合理用血相關評價指標：輸血申請合格率100%是否用血適應癥合格率90%是否成分輸血比例90%是否6.輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況有評價。是否四1.有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范。有無2.有信息反饋制度。有無3.有計算機管理設施用于血液管理。有無4.對血液出入庫：有核對領發(fā)登記制度有無有工作記錄有無資料保存完整是否電子文檔有安全備份有無5.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定。是否6.對血液存放環(huán)境有監(jiān)測記錄。有無7.不同血型的全血、成分血：分型分層存放或在不冋冰箱存放是否標識明顯是否8.對儲血冰箱：有不間斷的溫度監(jiān)測有無有溫度監(jiān)測記錄

4、有無9.血液保存溫度符合要求。是否10.血液保存期符合要求。是否11.對貯血冰箱進行消毒：每周一次是否有記錄有無記錄保存完整是否12.對貯血冰箱進行細菌監(jiān)測：每月進行一次是否有記錄是否記錄保存完整是否13.輸血器械：符合國家標準是否“三證”齊全14. 血袋：按規(guī)定保存按規(guī)定銷毀有記錄15. 對一次性輸血耗材：進行無害化處理有記錄16. 科室每月能按照制度和流程要求，檢查落實情況17. 對存在問題及時整改。（每季度檢查）五1 .有用血申報登記制度。2 .有血液入出庫管理制度。3. 有血液核對制度。4 .有血液儲存制度。5 .有相容性檢測的制度。6. 服務項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準。7. 血液出入記錄

5、完整率100%。8 .供、受血者血型復查率100%。9. 血液有效期內(nèi)使用率100%。10. 用血的：申請單書寫規(guī)范申請單信息記錄完整發(fā)血單書寫規(guī)范發(fā)血單信息記錄完整輸血記錄格式規(guī)范書寫規(guī)范輸血記錄格式規(guī)范信息記錄完整11. 有用血：申報登記制度血液入出庫管理制度血液核對制度血液儲存制度相容性檢測的制度12. 臨床用全血或紅細胞超過 10U時：有履行報批的手續(xù)有科主任簽名（或輸血科醫(yī)師會報醫(yī)務科批準緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)13. 使用檢測技術為核準可適用的檢測技術。14. 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況：每月至少一次有自查記錄有整改措施是否是否是否有無是否有無有記錄。有無是否有無 有

6、無有無 有無有無 是否是否 是否是否是否 是否是否 是否 是否是否有無 有無有無 有無有無有無 診同意）是否是否 是否是否是否 有無有無 是否對存在問題及時整改六1.輸血前：有輸血前的檢驗有無有核對制度有無有實時記錄有無記錄及時是否記錄規(guī)范。是否保存記錄是否2.凡遇下列情況，要告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體：有輸血史是否有妊娠史是否短期內(nèi)需要接多次輸血是否3.按照要求規(guī)范開展下列輸血前檢驗項目：血型是否RhD是否交叉配血是否輸血感染性疾病免疫標志物等指標是否4.交叉配血必須米用能檢查不完全抗體的介質或實驗方法。是否5.血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于2C6C保存至少7天。是否6.輸血前：兩名醫(yī)

7、護人員再核對交叉配血報告單是否再核對血袋各項內(nèi)容是否執(zhí)行雙人雙核對簽字制度是否7臨床輸血：記錄合格率100%是否保存完整率為100%是否8.輸血科按照血前檢驗和核對制度和流程要求進行落實情況的自查：每月至少一次是否有自查記錄有無有整改措施有無七1.有輸血前檢測流程。有無2.檢查從血庫領出的血液，做到：準確無誤是否核對已和受血者做過交叉配血試驗的血袋是否確認受血者是否正確是否血液發(fā)出前必須書面確認用于輸血的血液是否確認供血者和受血者的血型無誤是否確認血液相容的記錄標簽必須緊附在血袋上是否標簽上需要注明：受血者身份的兩種標識代碼是否相容試驗的結果是否供血者的編碼是否輸血結束前，標簽和血袋冋處存放是

8、否血液發(fā)出前檢查全血和成分血：否發(fā)生溶血是否是否有細菌污染跡象是否是否有其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象是否3.由輸血科發(fā)血者和臨床科至領血者共冋按規(guī)疋流程執(zhí)仃核對。是否4.輸血科按照制度和流程要求進行落實情況的自查：每月至少一次是否有自查記錄有無有整改措施有無八1醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。有無2.醫(yī)院要有明文規(guī)定的流程，以確保患者在以下監(jiān)測中的安全:確認過程中有無輸血前有無輸血中有無輸血后有無3.輸血前須做到：準確核實受血者是否準確核實所用血液是否必須于輸血前在患者的床旁進行是否有記錄有無由兩名工作人員核對是否4.有明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。有無5.有使用輸血器和輔助設備的操

9、作規(guī)范。有無6.有使用輸血器和輔助設備的操作流程。有無7.若使用血液復溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。是否8.血液中加入的藥物符合規(guī)定。是否9.為患者輸血的護理人員須經(jīng)輸血過程的全方位培訓，有相關證明。有無10.輸血前監(jiān)測患者，病歷中有記錄。有無11.輸血中監(jiān)測患者，病歷中有記錄。有無12.輸血后監(jiān)測患者，病歷中有記錄。有無13.以下內(nèi)容要記錄在病歷中：輸血操作者的姓名有無輸血時間有無輸用的血液成分類型有無輸用的血液數(shù)量有無患者輸血過程的監(jiān)測記錄有無其他任何輸血不良反應有無14.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況：每月至少一次是否有自查記錄有無15.對存在問題及時進行整改。

10、是否（每季度檢查）九1.有控制輸血感染的方案。有無2.有洛頭控制輸血感染方案的執(zhí)仃記錄。有無3.有報廢血液的：處理制度有無處理流程有無處理記錄有無4.對輸血感染疾?。河械怯浿贫扔袩o有登記記錄有無有報告制度有無有報告記錄有無有調(diào)查處理工作制度有無有調(diào)查處理記錄有無上述記錄規(guī)范、完整有無5.受血者輸血前按照相關規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達 100 %。是否6.對輸血感染病例：進行調(diào)查，記錄符合規(guī)定是否進行處理，記錄符合規(guī)定是否7.當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時：有通知血站的制度有無有通知血站的流程有無有隨訪的制度有無有隨訪流程有無有如何通知輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的說明。有無有如

11、何隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的說明。有無8.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況：每月至少一次是否有自查記錄有無有整改措施有無9.對存在問題及時整改。有無（每季度檢查）十1.有輸血不良反應處理預案。有無2.有輸血不良反應記錄。有無3.記錄及時規(guī)范。是否4. 監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員：經(jīng)過培訓，并有相關資料 能識別潛在的輸血不良反應癥狀5. 有確定識別輸血不良反應的標準應急措施6. 發(fā)生疑似輸血反應時：醫(yī)務人員有章可循立即向輸血科報告立即向患者的主管醫(yī)師報告7. 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時: 立即停止輸血調(diào)查其原因，有記錄有臨床及時處理患者的規(guī)范8. 輸血科應根據(jù)既定流程進行調(diào)查：

12、 調(diào)查發(fā)生不良反應的原因有無是否有無是否有無是否是否（不包括風疹和循環(huán)超負荷）是否有無有無是否確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應是否立即查證以下內(nèi)容： 患者和血袋標簽：確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血是否 查看床旁記錄：是否可能將患者或血源弄錯是否 查看實驗室所有記錄：是否可能將患者或血源弄錯有無 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿：是否溶血是否如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。是否 用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。是否9. 實驗室應：制定加做其他相關試驗的要求。有無有做相關試驗的標準。有無10. 輸血科主任：負責解釋上述試驗結果。是否將試驗結果記錄到病歷中。是否11. 當輸血反應調(diào)查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。是否12. 輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天。是否13. 職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。14. 輸血科應：根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應有調(diào)查記錄15. 輸血科主任對相關人員進行確