病區(qū)醫(yī)院感染管理制度5月

1、西山職工總醫(yī)院病區(qū)醫(yī)院感染管理制度根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的WS/T510-2016病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范修訂本制度。一、管理要求(一)醫(yī)院感染管理小組與職責(zé)1、院各科室應(yīng)建立各病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，院感管理小組人員包括醫(yī)師和護(hù)士，成員相對(duì)固定。2、管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)， 制定適合自已病區(qū)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。3、根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。4、配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，定期對(duì)本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行自查及

2、接受院與上級(jí)部門的監(jiān)督檢查與指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。5、負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)。6、治療室等診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生設(shè)施；應(yīng)保持清潔干燥，通風(fēng)良好。沒有與室外直接通風(fēng)條件的房間應(yīng)配置空氣凈化裝置。（二）工作人員1、積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。2、遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌工作遵循相應(yīng)的規(guī)范要求，從事診療操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。3、遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。4、開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進(jìn)行報(bào)告。5、了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)

3、醫(yī)院感染特點(diǎn)，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。6、遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。7、保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識(shí)和技能。（三）教育與培訓(xùn)1、病區(qū)醫(yī)院感染管理小組定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，并做好考核。2、定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)等，并根據(jù)其知識(shí)掌握情況開展相應(yīng)的培訓(xùn)與指導(dǎo)。3、對(duì)患者、陪護(hù)及其他相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)如手衛(wèi)生、隔離等相關(guān)知識(shí)宣教。二、醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測1、配合醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病

4、例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。2、及時(shí)主動(dòng)上報(bào)醫(yī)院感染病例。3、懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并配合調(diào)查，認(rèn)真落實(shí)感染控制措施。（二）消毒相關(guān)監(jiān)測1、根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法開展相應(yīng)監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測。2、采用紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時(shí)，應(yīng)監(jiān)測紫外線燈輻照強(qiáng)度。3、懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時(shí)，應(yīng)對(duì)空氣、物體表面、 醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測，并針對(duì)目標(biāo)微生物進(jìn)行檢測。三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施1、進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液

5、的診療、護(hù)理、清潔等工作時(shí)應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時(shí)，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護(hù)用品，并保證光線充足。4、使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運(yùn)輸和處理。5、接觸患者黏膜

6、或破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴無菌手套。6、應(yīng)密封運(yùn)送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。7、有呼吸道癥狀(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀)相關(guān)感染控制措施。（二）手衛(wèi)生1、配備洗手設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手紙巾、速干手消毒劑等，設(shè)施位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)人員使用；應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)，包括洗手流程圖或洗手圖示等。2、有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)。（三）清潔與消毒1、應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。2、按照消毒管理辦法，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，所使用物品應(yīng)達(dá)到以下 要求：（1）進(jìn)人

7、人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；（2）接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒；（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌；（4）使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定；3、診療用品的清潔與消毒（1）重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，送消毒供應(yīng)中心集中進(jìn)行清洗、消毒或滅菌;接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計(jì)袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時(shí)使用科室及時(shí)清潔與消毒。（2）濕化瓶、呼吸機(jī)管路、負(fù)壓吸引瓶等集中送消毒供應(yīng)中心集中清潔、消毒。（3）治療車上物品擺

8、放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。4、患者生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個(gè)人專用。5、床單元的清潔與消毒（1）應(yīng)進(jìn)行定期清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒；患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒。（2）床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時(shí)間超過一周時(shí)，應(yīng)每周更換；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。更換后的用品應(yīng)及時(shí)清洗與消毒。（3）被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。（4）甲類及按甲類管理的

9、乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照要求處理。（5）消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與注意事項(xiàng)等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。6、物體表面、地面的清潔與消毒（1）物體表面（包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等的表面)應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。（2）擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。（3）病室應(yīng)保持通風(fēng)良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r(shí)應(yīng)進(jìn)行空氣消毒。（四）隔離1、應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識(shí)正確、醒目。2、隔離的確診

10、或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應(yīng)安置在單人隔離房間。3、隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。4、接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護(hù)用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進(jìn)行手衛(wèi)生。（五）認(rèn)真落實(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等的預(yù)防與控制措施。（六）抗菌藥物的使用管理1、應(yīng)遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法進(jìn)行抗菌藥物使用的管理。2、對(duì)感染患者及時(shí)采集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。3

11、、對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。4、使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。5、手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前30 min1h或者麻醉誘導(dǎo)期，抗菌藥物品種選擇和使用療程應(yīng)合理。（七）消毒物品與無菌物品的管理1、根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。2、抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時(shí)間不應(yīng)超過2h;啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過24h。3、無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時(shí)間不應(yīng)超過24h;干罐儲(chǔ)存無菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過4h。4、碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期， 開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于100CFU/mL。小包裝連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d;對(duì)于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時(shí)間不應(yīng)超過24h。5、盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。（八）次性醫(yī)療器械的管理1、次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。2、一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。3、使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。4、使用過程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，并及時(shí)按