工傷死亡賠償協(xié)議書簡明范文_范本范文

1、工傷死亡賠償協(xié)議書簡明范文 甲方： 乙方：（系死者之妻），身份證號碼： （系死者之子），身份證號碼： （系死者之父），身份證號碼： （系死者之母），身份證號碼： 乙方之夫系甲方雇傭人員，年月日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經(jīng)醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當日死亡。，男，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供給親屬及直系親屬身份狀況如前述人員（乙方）。為妥當解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著公平協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議： 1、賠償金額： 甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元（不包括甲方已支付搶救費用），該費用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬

2、補助金、供給親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主見任何賠償或補償費用。 2、付款方式和期限： 甲方于年月日支付乙方全部萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶，開戶行為銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)安排爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關(guān)。 3、違約責任： （1）乙方收到款項后，乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及

3、其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本領(lǐng)件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。 （2）因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。 （3）乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為死者的全部直系親屬，并已得到全部近親屬的授權(quán)及認可，已清晰了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題詢問相關(guān)專業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實意思表示。 4、其他 1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。 2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。 3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽章之日起生效。 甲方（簽字）：乙方簽字： 年月日 附件：1、戶口簿復(fù)印件； 2、父母配偶身份證復(fù)印件； 3、銀行卡復(fù)印件