臨床預(yù)防性使用抗生素（課堂PPT）

1、1臨床預(yù)防性使用抗菌藥物臨床預(yù)防性使用抗菌藥物需注意的幾個問題需注意的幾個問題吳安華 醫(yī)學(xué)博士2一、臨床使用抗菌藥物目的 1、預(yù)防性使用 Preventionof infecti on to which patient is felt to be at high risk of acquiring 2、經(jīng)驗性治療 Target empiric therapy to li kely pathogens and local antibi ogram 3、目標(biāo)性治療 Target definitive therapy to known pathogens and antimicrobial susc

2、epti bility results3合理使用抗菌藥物 在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，達(dá)到殺滅致病微生物和/或控制感染的目的；同時采用各種相應(yīng)措施增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。 實用抗菌藥物學(xué) 戴自英4明確的指征 治療用藥 治療已經(jīng)存在的感染。 預(yù)防用藥用于防止目前不存在，但可能發(fā)生的某種感染的出現(xiàn)。通常是指在一定的易于發(fā)生某種感染的情況下。5二、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 1. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止所有細(xì)菌入侵，則往往無效。 2.預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。6二、內(nèi)科及兒

3、科預(yù)防用藥 3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。 4. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上皮質(zhì)激素等患者。7綜合病癥的預(yù)防用藥綜合病癥預(yù)防用藥指征預(yù)防用藥方法昏迷1.體溫38；2.周圍血象WBC10*109/L,N80%;3.呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）；4.有多器官功能衰竭；5.糖尿病酮癥酸中毒；6.心肺復(fù)蘇后昏迷1.定期進(jìn)行菌

4、群調(diào)查；2.符合左側(cè)用藥指征一項以上，按優(yōu)勢菌藥敏選藥；3.消化道局部脫污染中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞1*109/L1.成人可選用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類，小兒可選用大環(huán)內(nèi)酯類或廣譜青霉素類；2.必要時進(jìn)行消化道局部脫污染細(xì)胞免疫功能低下、抗體生成障礙1.與急性傳染病有密切接觸史；2.進(jìn)行導(dǎo)尿、安裝人工起博器、病灶活檢等侵入性操作1.按接觸傳染病選擇（見常見疾病的預(yù)防用藥）；2.根據(jù)各種可能病原體在操作前預(yù)防用藥1次8常見疾病的預(yù)防用藥疾病名稱 預(yù)防用藥指征預(yù)防用藥方法上呼吸道感染1.單純病毒感染不用抗菌藥物，除非伴有下述一項者：1.免疫功能低下；2.年齡60歲；3. 周圍血象WBC10*109/L

5、,N80%針對繼發(fā)感染的病原菌選藥；或選用青霉素類或大環(huán)內(nèi)酯類或SMZco菌尿癥下述病人需留置導(dǎo)尿者：1.妊娠期婦女、老年人；2.中性粒細(xì)胞1*109/L；3.免疫功能低下者插導(dǎo)尿管及置導(dǎo)尿管前半小時口服阿莫西林或氧氟沙星，定期尿培養(yǎng)，盡早拔管，如出現(xiàn)菌尿癥按優(yōu)勢菌藥敏選藥，進(jìn)行治療用藥。留置導(dǎo)尿管者在拔管前1h加1次藥物9腸源性感染1.重度免疫缺損；2.各種原因所致休克；3.器官或骨髓移植受體；4. 中性粒細(xì)胞1*109/L；5.重癥肝炎、肝昏迷；6.嚴(yán)重?zé)齻∪耍?.接受結(jié)腸直腸手術(shù)者；8. 多器官功能衰竭危重期進(jìn)行消化道局部脫污染，選用多粘菌素E100mg、妥布霉素80mg、兩性霉素B

6、500mg，以上3種口服qid*13天，同時可用2糊狀混合劑涂抹口腔黏膜，每日4次。也可根據(jù)大便菌群調(diào)查結(jié)果選用新霉素、甲硝唑或其他口服不吸收抗菌藥物。10細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患有風(fēng)心病、先心病、人工瓣膜患者且伴有下列一項：1.進(jìn)行拔牙、扁桃切除或呼吸道其他手術(shù)操作；術(shù)前靜脈用青霉素G80萬160萬單位，術(shù)后同量q8h*12天；青霉素過敏者可使用林可霉素或大環(huán)內(nèi)脂類靜滴，術(shù)前1次，術(shù)后8小時再用1次。2.尿路或胃腸道手術(shù)或其他侵入性操作術(shù)前用頭孢1.2代或廣譜青霉素類靜滴、術(shù)后用藥q8h*1天；預(yù)防腸球菌感染可用去甲萬古霉素0.4g靜滴1-2次（間隔8小時）。11真菌感染1.長期使用廣譜抗菌藥物、激

7、素、細(xì)胞毒性藥物治療的病人；2.細(xì)胞免疫功能低下者1.經(jīng)常觀察有無表淺真菌感染（如口腔、會陰部位）；2.定期送咽拭子、尿、大便真菌涂片、培養(yǎng)；3.可每2-3周選用抗真菌藥物如制霉菌素用藥3天流行性腦脊髓膜炎有密切接觸的家屬、陪護(hù)、醫(yī)務(wù)人員磺胺嘧啶1-2g/天，小兒100mg/kg/天，分2次口服，同服等量碳酸氫鈉。對磺胺過敏者改用利福平0.4-0.6g/次，小兒10mg/kg/天，1歲，減半，q12h，連續(xù)2天風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)1.反復(fù)發(fā)作的鏈球菌咽炎的青少年；2.有風(fēng)濕病病史；3.有風(fēng)濕性心瓣膜病長效青霉素120萬單位肌注，每月1次，連續(xù)5年以上（或用至25歲），青霉素過敏者改用紅霉素12結(jié)核病1.

8、PPD試驗陽轉(zhuǎn)的糖尿病、矽肺2.未接種卡介苗的嬰幼兒PPD試驗陽轉(zhuǎn)；3.PPD試驗陽轉(zhuǎn)或前后2次比較增大6mm者4.與痰菌陽性病人密切接觸的小兒及免疫功能低下的陪護(hù)人員；5.有結(jié)核病史或胸片示有陳舊性結(jié)核病灶，因其他疾病需長期應(yīng)用激素或其他免疫抑制劑者雷米封 成人 0.3/日，小兒 5-10 mg/kg/天，療程6-12個月百日咳近期有百日咳接觸史的7歲以下兒童紅霉素50mg/kg/天7-10天13霍亂1.流行地區(qū)或密切接觸者；2.流行期間非典型腹瀉多西環(huán)素0.1g,Bid, 或四環(huán)素0.25g,qid2天卡氏肺孢子菌感染1.艾滋病病人；2.長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；3.器官或骨髓移植受體SMZ 2

9、5mg/kg/天，TMP 5mg/kg/天，分2次口服，持續(xù)用藥（或定期清掃）；對磺胺過敏者改用戊烷瞇菌尿癥妊娠婦女4%-6%老年人，女性65歲以上，男性70歲以上，排尿不TAN，前列腺肥大等，嬰幼兒常見病原菌：預(yù)防用藥：預(yù)防上行感染或發(fā)生腎盂腎炎14新生兒眼炎淋病奈瑟菌（2-5天化膿性眼炎）沙眼衣原體（5-14天）0.5%紅或0.5-1.0%四眼藥水或眼膏，或1%硝酸銀滴眼，出生時用其他慢性疾病長期使用廣譜抗菌藥物每2-3周使用抗真菌藥物（氟或制）其他腦脊液鼻或耳漏，兒童脾切除后，易發(fā)生肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，A組溶血性鏈球菌感染可以使用PNC、AMP等預(yù)防，建議每6年接種一次肺炎鏈球菌疫

10、苗15三、手術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物 外科醫(yī)師最高興的是16三、手術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物 手術(shù)切口分類 手術(shù)部位感染的定義 手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)部位感染的損失17感染可由內(nèi)源性或/和外源性感染因子引起 內(nèi)源性指來自身體部位如皮膚、鼻、口腔、胃腸道、陰道的細(xì)菌感染，這些部位正常情況下有細(xì)菌定植。 外源性指來自病人身體之外。如陪護(hù)人員，醫(yī)務(wù)人員，探視者，醫(yī)療器械及醫(yī)院環(huán)境等。18圍手術(shù)期用藥 SSI（手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染）的危險性= 污染微生物的毒力和濃度X 傷口損傷程度X異物的存在X 對圍手術(shù)期抗菌藥物的耐藥性 全身和局部免疫狀態(tài)X 圍手術(shù)期抗菌藥物的使用19預(yù)防 SSI 手術(shù)前預(yù)防性使用抗

11、生素 維持正常血糖水平 手術(shù)部位供氧充分 維持正常體溫 手術(shù)前用電剪去毛 洗手 良好的外科技巧 病人因素 縮短術(shù)前住院時間20212223手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素問題 哪些手術(shù)需要？ 選擇什么藥物？ 給藥方式？ 什么時候給藥？如何保證給藥時間？ 手術(shù)中是否需要增加？ 給藥時間多久？ 預(yù)防用藥時間越長越好？24手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素原則 原則1 在感染危險性高或感染后果嚴(yán)重時應(yīng)用 在哪些情況下需要給藥？ 在哪些情況下不需要給藥？25手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素原則 清潔手術(shù)：僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： （1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加 （2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭

12、顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等； （3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等 （4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。 清潔污染手術(shù) 污染手術(shù)26手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素原則 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。（指導(dǎo)原則） I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)

13、防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。 （2013整治方案）27手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素原則 原則2 開始用藥時間不要太早，不要太遲;切皮時藥物在組織中達(dá)到高峰值。 兩種情況例外，請注意 一是只能選用萬古霉素類藥物作為預(yù)防用藥時，由于萬古霉素靜脈滴注給藥要求時間較長，一般選擇術(shù)前120分鐘給藥，給藥1小時。第二個例外是剖宮產(chǎn)時為減少抗生素經(jīng)胎盤對胎兒的影響，選擇在結(jié)扎臍帶后立即靜脈給藥的方式預(yù)防應(yīng)用抗生素。 28293031手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素原則 原則 3 選擇合適的抗菌藥物。對抗菌藥物要求： 1、抗菌譜廣， 2、半減期長 ， 3、血藥濃度高32圍手術(shù)期用

14、藥 頭胞唑啉 抗菌譜廣 半減期長1.5-2.h 血藥濃度高20內(nèi)靜脈滴注0.5克，血藥峰濃度可達(dá)118mg/l.有效濃度維持8h 謹(jǐn)慎用萬古霉素：增加VRE（“耐萬古霉素腸球菌” ），醫(yī)院20倍，ICU34倍 VRSA“耐萬古霉素金黃色葡萄球菌” 。下列情況下使用:PNC過敏，MRS感染率高的區(qū)域，除非手術(shù)時間超過6小時,單劑量即可3334常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表35常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表36常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 注：注： 1. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。 2. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲

15、松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。37手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素原則 原則4 藥靜脈給藥，口服給藥吸收不穩(wěn)定,根據(jù)病人體重確定劑量。 為什么堅持需要靜脈給藥？38手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素原則 原則5 必要時手術(shù)中增加給藥次數(shù) 原則6 手術(shù)后給藥次數(shù)減至最低3940長時間預(yù)防用藥的危害 增加艱難梭菌感染的危險

16、性 增加耐藥菌危險性 增加藥物不良反應(yīng) 增加MRSA機(jī)會 感染/定植 增加費(fèi)用41某院清潔切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查目的 了解某院清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況及合理性。方法 依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則設(shè)計調(diào)查表，對該院個手術(shù)科室年月年月間的住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，并評價抗菌藥物使用的合理性。結(jié)果 共調(diào)查例清潔切口手術(shù)患者，全部預(yù)防性使用了抗菌藥物，預(yù)防用藥率達(dá)。開始給藥時間在術(shù)前者例（1），術(shù)前者1例（1），術(shù)前者例（）；術(shù)中例（）；術(shù)后1例（）。手術(shù)后預(yù)防用藥時間，其中用藥時間者例（），者1例（1），者1 例（），者例（），者例（）。手術(shù)后單一和二聯(lián)使用抗菌藥物率分別為、，還

17、有少部分三聯(lián)用藥（）和四聯(lián)用藥（）。結(jié)論 該院清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物存在諸多不當(dāng)，需加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)和監(jiān)管。王惠珍，呂淑容.中國感染控制雜志，2012；12（1):72-7342種清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理成效目的 探討某院監(jiān)控合理使用抗菌藥物前后甲狀腺、乳腺、疝修補(bǔ)種清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性以及監(jiān)控措施實施的效果。方法 抽取年月日年月日（監(jiān)控前組）及年月日年月日（監(jiān)控后組）間所有甲狀腺、乳腺、疝修補(bǔ)手術(shù)患者病歷份，對照研究監(jiān)控前后預(yù)防用抗菌藥物的合理性。結(jié)果 對合理使用抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)控后，抗菌藥物使用率由監(jiān)控前的（11 ）下降至（ 1）；聯(lián)合用藥率由7（11）下降至（）；術(shù)前內(nèi)的預(yù)防用藥率由1（11）增加至（）；平均抗菌藥物費(fèi)用占總費(fèi)用比例及占藥費(fèi)比例均明顯下降（）；監(jiān)控前后清潔切口甲愈合率（分別為1與）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（）。結(jié)論 醫(yī)院采取監(jiān)控措施可顯著提高抗菌藥物的合理使用率，降低抗菌藥物費(fèi)用，對促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用抗菌藥物具有良好效果。吳巧珍，吳文英，朱 磊，等. 種清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理成效。中國感染控制雜志，2012；12(1):